LES BASES DU TRAITEMENT DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

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LE SEGMENT INFERIEUR

Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et le col utérin. C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines. Par ailleurs, il correspond à la zone d’insertion du placenta praevia.

Forme

C’est une calotte sphérique dont la convexité donneinsertion au col. La paroi antérieure est plus longue et plus bombée.

Limites

La limite inférieure : correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col.
La limite supérieure : moins nette, correspond au changement d’épaisseur de la paroi utérine et siège à environ 2cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. Elle est parfois marquée par l’existence d’une grosse veine transversale, la veine coronaire de l’utérus.

Dimensions

A terme, le segment inférieur mesure environ :
– 7 à 10 cm de hauteur.
– 9 à 12cm de largeur.
– et 3mm d’épaisseur.
Les dimensions varient selon la présentation et ledegré d’engagement. Sa minceur permet parfois de sentir le fœtus.

Formation

Le segment inférieur se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra vaginale du col, comme le confirme la présence, au niveau du col, de cicatrices de césariennes segmentaires. Son début est variable etsa formation est progressive. Il acquiert une définition nette vers le 6ème mois chez la primipare. Chez la multipare, son développement est plus tardif.

LE COL UTERIN

Organe de la parturition, le col utérin se modifieessentiellement pendant le travail.

Situation et Direction

A partir du 3ème mois, le col se porte progressivement en haut et en arrière. Il est parfois difficilement accessible au toucher vaginal.

Aspect et Dimensions

Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables. Il est rose violacé avec, dans l’endocol, un bouchon muqueux dense.
Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va successivement se raccourcir, s’effacer puis se dilater.
Par le phénomène d’effacement, l’orifice interne perd de sa tonicité et le canal cervical, s’évasant progressivement, s’incorpore à la cavité utérine.
La dilatation se caractérise par l’ouverture de l’orifice externe  » comme le diaphragme d’un appareil photographique « .
Si la succession des deux phénomènes est de règle hezc la primipare, il n’en est pas de même chez la multipare, dont l’effacement et la dilatation du col évoluent souvent de pair.

Consistance

Le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse. Il devient mou comme la lèvre. Au cours des dernières semaines de grossesse le col devient très mou sur toute sa hauteur : on dit qu’il « mûrit ».

Etat des orifices du col utérin

L’orifice externe :
Chez la primipare, reste, en général, fermé jusqu’a début du travail.
Chez la multipare, au contraire, il reste souvent perméable (c’est le col déhiscent de la multipare).
L’orifice interne :
Il reste fermé jusqu’au début du travail.

RAPPORTS ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE

LES RAPPORTS ANATOMIQUES DU CORPS UTERIN

En avant

La paroi abdominale antérieure : qui s’amincit et la ligne blanche s’élargit particulièrement dans la région ombilicale. La minceur de cette région doit inciter le chirurgien à la prudence lorsqu’il incise la paroi abdominale.
Parfois, le grand omentum (épiploon) et plus rarement, des anses grêles s’interposent.

En arrière

La colonne rachidienne flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte abdominale. Le contact de l’utérus avec le rachis se fait jusqu’à la hauteur de la 3ème vertèbre lombaire et répond à la partie inférieure du duodéno-pancréas et à quelques anses intestinales. En décubitus dorsal:
– la compression de l’aorte ou de l’artère fémorale commune droite par l’utérus gravide se traduit par la diminution du pouls fémoral entreles contractions : effet dit Poseiro.
– la compression de la veine cave inférieure par l’utérus relâché provoque parfois un syndrome hypotensif grave: le choc postural ou syndrôme de compression cave inférieure.
Les muscles grand psoas, croisés par les uretères.

En haut

Le grand omentum et le côlon transverse qui refoule plus ou moins :
· en arrière : l’estomac
· à droite : le bord inférieur du foie et la vésiculebiliaire
· plus bas, sur les bords latéraux se trouvent reportés les trompes utérines, les ligaments ronds et propres de l’ovaire.

 A droite

Le côlon ascendant, le caecum et l’appendice vermif orme. Lorsque le caecum est libre, il ascensionne avec l’appendice au-dessus de la crête iliaque. Dans 88 % des cas, l’appendice est au-dessus de la crête iliaque après7 mois de grossesse. La palpation du cæcum appendice nécessite, chez la femme enceinte à terme, un décubitus latéral gauche (DLG) qui permet à l’utérus gravide de basculer et de libérer le caecum appendice.
Les annexes droites, placées dans un plan postérieur, sont cachées par l’utérus.

A gauche

Les anses grêles et le côlon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche. Il n’est pas rare, en fin de grossesse, que les anses grêles et le côlon sigmoïde tendent à déborder en avant.
Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet.

LES RAPPORTS ANATOMIQUES DU SEGMENT INFERIEUR

La face antérieure

La vessie est le rapport essentiel. Elle ascensionne généralement en fin de gestation, lorsque la présentation est engagée et devient suprapubienne. Suivant son degré de réplétion, elle masque plus ou moins le segment inférieur. Les adhérences vésicales après césarienne favorisent l’ascension plus ou moins haut de la vessie. D’où la prudence à l’incision de la paroi abdominale, lorsq ue la présentation est fixée au détroit supérieur et lorsqu’il existe un utérus cicatriciel.
La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur est recouverte par le péritoine viscéral peu adhérent (en raison de l’imbition gravidique du tissu cellulaire sous péritonéal). Elle répond à la vessie dont elleest séparée par le cul de sac vésico-utérin (et sa profondeur dépend de la situation abdominale ou pelvienne de la vessie).
La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au septum vésico-utérin (qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue un plan de clivage exsangue.

Face postérieure

Recouverte du péritoine, elle répond, par l’intermédiaire du cul de sac recto utérin devenu plus profond, au rectum.

Les faces latérales

Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et l’uretère pelvien. L’uretère est appliqué sur les faces latérales du segment inférieur immédiatement au-dessus du fornix vaginal. La direction des uretères est déterminée à terme par une ligne allant de la bifurcation iliaque à l’épine du pubis. Par ailleurs, du fait de la dextrorotation de l’utérus, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antéro-larérale gauche du segment inférieur.C’est à ce niveau qu’il a pu parfois
être blessé au cours de césariennes segmentairesansversalestr. En fait, le décollement segmento-vésical et le refoulement de la vessie entraînent en bas l’uretère qui se trouve ainsi éloigné de l’incision segmentaire.

VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE

LES ARTERES

L’artère utérine

Au niveau de l’utérus gravide, l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple ou même quadruple,alors que son calibre augmente très peu et ne double jamais. Du point de vue histologique, les modifications essentielles consistent dans l’accroissement considérable de la tunique externe. C’est après la délivrance que la rétraction de l’artère utérine entraîne une augmentation de son diamètre.
Les branches externes : conservent leur disposition hélicine même dans l’utérus à terme.
Elles forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire.

L’artère ovarienne

L’augmentation de calibre de l’artère ovarienne croit dès son origine à sa terminaison pour atteindre dans la région infra-annexielle un calibre égal à celui de l’artère utérine et s’anastomoser à plein canal. Elle double et même triple de diamètre pendant la grossesse.

L’artère funiculaire

Elle est, pour l’utérus gravide, d’une importance fonctionnelle négligeable.

LES VEINES UTERINES

Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable que celle des artères. Il n’y a pas, dans le corps utérin gravide, de zone de vascularisation veineuse minima. Dans la paroi du segment inférieuret dans celle du col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celles du corps.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
RAPPELS ET CONSIDERATIONS GENERALES
I. DEFINITIONS
II. LES BASES DU TRAITEMENT DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
II.1. RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDE
II.1.1. Anatomie de l’utérus gravide .
II.1.2. Mécanisme de la délivrance
II.2. RAPPEL SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
II.2.1. Les causes
II.2.3. Les autres facteurs
III. RAPPELS THERAPEUTIQUES DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
III.1. TRAITEMENT PREVENTIF
III.2. TRAITEMENT CURATIF
III.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL
NOTRE TRAVAIL
I. BUT DU TRAVAIL
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. CADRE DE L’ETUDE
II.2. LES PATIENTS
II.3. METHODOLOGIE
II.3.1. Critères d’inclusion
II.3.1. Critères d’exclusion
II.4. OBSERVATIONS
III. RESULTATS
III.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Age et parité
III.1.3. Facteurs de risques
III.2. DONNEES CLINIQUES
III.2.1. Terme de la grossesse
III.2.2. Surveillance de la grossesse
III.2.3. Mode d’admission
III.2.4. Mode d’accouchement
III.2.5. Symptomatologie cliniques lors de l’hospitalisation
III.2.6. Indications opératoires
III.3. LES SUITES OPERATOIRES
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
IV.1. FREQUENCE
IV.2. L’HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE
– Age
– Facteurs de risques
– Cliniques
IV.3. NOS INDICATIONS CHIRURGICALES
IV.4. LES AUTRES ALTERNATIVES
V. LES SUGGESTIONS
V.1. LES DIFFERENTS PROBLEMES
V.2. NOS SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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