Les barrières à une communication efficace entre le médecin et son patient

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La loge prostatique

Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
-En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini.
-En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur (abord périnéal). Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marge positive.
-En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
-En haut : le mince feuillet inter vésico- prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.

Rapports dans la loge prostatique

– L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le Veru Montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du Colliculus séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
– Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ces fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3 mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire post-opératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques.

Rapport par l’intermédiaire de la loge prostatique

– La face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité : En avant : le 1/3 inférieure de la symphyse pubienne En arrière : la lame pré prostatique
En haut : le ligament pubo- prostatique
Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne
L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible.
-La face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle recto-urétral de Roux. La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denonvilliers qui délimite une zone avasculaire et constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate. Si une plaie du rectum se produit lors de la dissection, il faut la reconnaitre et la réparer.
-Les faces latérales
La prostate répond latéralement à l’espace pelvi- rectal limité en dehors par les muscles releveurs de l’anus. Cet espace contient les bandelettes vasculo-nerveuses nécessaires à l’érection. Ces bandelettes sont préservées en menant la dissection au ras de la capsule prostatique.
-La base
Elle est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
• Un segment antérieur urétral ;
• Un segment moyen inter urétéral ;
• un segment postérieur vésico-déférentiel qui répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales et les ampoules déférentielles. Ces éléments feront parties de la pièce opératoire.
La base prostatique admet un rapport postérieur avec le rectum. Lors de la dissection, il y a un risque de méconnaitre une plaie minime de la paroi rectale qu’il faut détecter et réparer par des sutures en préopératoire.
-L’apex
Il est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. La section de l’urètre doit éviter de léser le sphincter strié afin de préserver la continence postopératoire.

Vascularisation

Vascularisation artérielles

La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne :
– Artères vésicales inférieures qui donnent des rameaux destinées à la base de la prostate ;
– Artère prostatique : née souvent d’une des branches viscérales de l’artère iliaque interne, en général de l’artère vésico-prostatique -Quelques rameaux de l’artère rectale moyenne.

Drainage veineux

Les veines qui drainent la prostate se jettent dans le plexus de Santorini. Les veines efférentes de ce plexus forment les veines vésicales qui rejoignent la veine hypogastrique.

Drainage lymphatique

Il est assuré par trois voies lymphatiques : les nœuds iliaques, pré sacrés et pré sciatiques. Ainsi le curage ganglionnaire doit intéresser les ganglions ilio-obturateurs lors du premier temps d’une prostatectomie radicale.

Innervation

Le nerf caverneux représente la branche terminale du plexus hypogastrique.
Les plexus hypogastriques reçoivent en arrière les fibres para sympathiques issues des nerfs sacrés S2, S3, S4 et les fibres sympathiques provenant des nerfs hypogastriques.
Ces plexus hypogastriques forment deux lames antéropostérieures et se continuent en donnant naissance aux nerfs caverneux qui cheminent sur le bord antérolatéral du rectum.
Lors de la prostatectomie radicale, il faut éviter de léser ces lames nerveuses particulièrement au niveau des vésicules séminales, du bord postéro-latérale de la prostate et de la face latérale de la jonction urétro-prostatique.
Aussi longtemps que la dissection des vésicales séminales et de la prostate reste à l’intérieur de la lame cellulaire porte vaisseaux et nerfs, les pédicules restent à l’abri, ainsi que les nerfs qui les accompagnent. C’est la notion clé mise en pratique par Walsh (nerve sparing) pour conserver les érections spontanées post-opératoire.

Rappels sur les techniques opératoires sur la prostate

La prostatectomie radicale

La prostatectomie totale est un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé chez les patients dont l’espérance de vie, estimée par l’âge et les polypathologies associées, est supérieure ou égale à 10 ans. Après 70 ans, la morbidité compétitive augmente et rend le bénéfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres alternatives thérapeutiques. Classiquement réservée aux tumeurs intra- capsulaires, la prostatectomie totale peut également s’envisager pour des tumeurs avec une extension extra-capsulaire limitée (T3a clinique, biopsique ou IRM), en particulier chez des patients jeunes, combinée à d’autres modalités thérapeutiques. [29]
Différentes voies d’abord sont possibles : voie ouverte rétropubienne ou périnéale, laparoscopique transpéritonéale ou extrapéritonéale, robot-assistée ou non. Aucune de ces voies d’abord n’a montré de supériorité par rapport aux autres, que ce soit sur le plan carcinologique ou fonctionnel [22].

Par voie rétro-pubienne

Elle est réalisée par voie ouverte, par voie laparoscopique ou robot-assistée. Elle est associée à un curage ganglionnaire, qui peut être réalisé de façon isolée (surtout par voie laparoscopique) Le curage ganglionnaire du cancer de la prostate associe l’exérèse des ganglions ilio- obturateurs, iliaques internes et iliaques externes bilatéraux jusqu’à la bifurcation iliaque.
Un tel curage ganglionnaire améliore le statut ganglionnaire des patients pour les patients à risque intermédiaire et élevé, mais n’augmente pas le taux de positivité ganglionnaire pour les tumeurs à faible risque [29]. Il augmente le taux de complications, jusqu’à 50 % selon les séries. L’examen extemporané n’est plus recommandé. L’impact du curage ganglionnaire sur les résultats carcinologiques reste discuté. [29] Les complications sont :
• Précoces
– Complications thromboemboliques : de 0,8 à 7,1%
– Infection de la plaie opératoire : de 0,9 à 6%
– Plaie rectale : de 0,2 à 9%
– Lymphocèle : de 0,6 à 6,4%
– Décès : de 0,1 à 2%
– Dysfonction érectile : de 29 à 91%
– Incontinence urinaire : de 4 à 40%
• Tardives
– Sténose de l’anastomose urétro-vésicale : de 2 à 13%

Par voie périnéale

Historiquement, la première prostatectomie radicale pour cancer a été effectuée par voie périnéale par YOUNG en 1905. [37] Cliniquement, la voie périnéale est la voie d’abord naturelle de la prostatectomie radicale. La prostate est palpable au toucher rectal, il est bien difficile de la sentir par palpation suspubienne. [35]
Cette voie, qui permet un abord anatomique direct et donc moins traumatisant pour le patient a l’avantage de dispenser de la ligature du plexus de Santorini et devrait théoriquement permettre de réduire la perte sanguine. La nécessité de connaître l’état anatomo- pathologique des ganglions ilio-obturateurs, afin de préciser les indications de cette intervention à visée curatrice, en a réduit la pratique au profit de la voie rétro-pubienne.

L’adénomectomie prostatique

La voie transvésicale

Technique du Hryntschack
Avec ou sans cloisonnement de la loge. Elle nécessite une aiguille « boomrang » qui permet une incision suspubienne de 4 cm. Intervention plus adaptée pour les grosses prostates et celles associées à une pathologie vésicale (calculs, diverticules…).
Technique de Denis
Cerclage du col autour de la sonde par un fil monobrin dont les deux extrémités sortent de la plaie et sont nouées à l’extérieur. La loge prostatique est donc isolée de la vessie. La sonde de churet a un ballonnement et un drain aspiratif incorporé.
Les trous du drain aspiratif sont au niveau de la loge prostatique, évitant le passage du sang vers la vessie. Le cerclage est enlevé au 2eme jour post opératoire ce qui réduit le risque de sténose du col vésical.

La voie retro pubienne

Technique de Millin
L’incision se fait au niveau de coque prostatique avant énucléation et suture de la capsule.

La voie périnéale

Elle a perdu sa valeur au profit des voies transurétrale, transvésicale et rétropubienne.

Chirurgie endoscopique

Incision cervicoprostatique

Il s’agit de l’incision transurétrale du col vésical et de la prostate, mené généralement de l’orifice urétéral jusqu’au veru montanum.

Caractéristiques du 3D Slicer

o Il s’agit d’un logiciel open source gratuit licence ([BSD]), qui permet l’enregistrement d’images, le traitement de tractographie de diffusion, l’interface vers des périphériques externes pour les procédures guidées par l’image et le rendu GPU des volumes, entre autres.
o Il a une organisation modulaire qui permet d’ajouter de nouvelles fonctionnalités adaptées aux besoins spécifiques de chaque utilisateur.
o Il est en constante évolution par différentes équipes internationales, basées dans des universités et des centres de recherche (publics et privés) en Amérique du Nord, en Europe et en Asie.

Fonctionnalités du 3D Slicer

o Il permet l’intégration d’images multimodales, y compris toutes celles précédemment mentionnées comme images médicales ;
o les possibilités de visualisation interactive comprennent la construction d’images en tranches dans des plans arbitraires, la construction de modèles de surface à partir de tags d’images et la modélisation de volumes accélérés matériellement.
o Il prend également en charge un large éventail de compétences d’enregistrement telles que les répertoires, les utilitaires de mesure, les cartes couleur personnalisées…

Capacités du 3D Slicer

o Gérer les images DICOM et lire/écrire d’autres formats
o Visualisation interactive d’images volumétriques de voxels, mailles polygonaux et rendu volumétrique.
o Édition manuelle
o Fusion et co-enregistrement d’informations à l’aide d’algorithmes rigides et non rigides
o Segmentation automatique d’images
o Analyse et visualisation d’images par des tenseurs de diffusion
o Suivi de dispositifs en des procédures guidées par l’image

Exigences du 3D Slicer

o Hardware
 La configuration hardware recommandée est :
 Écran : une résolution minime de 1024×768 (se recommande 1280×1024)
 4GB de mémoire
 Carte graphique dédiée (recommandée de 1GB)
 Multi CPU
 Souris ou dispositif de pointage équivalent avec deux boutons et une molette de défilement
 Connexion Internet pour accéder à la documentation en ligne et aux didacticiels.
o Système opérationnel
 Versions recommandées :
 Windows, 64bits
 Mac OS X Lion
 Linux : Les versions actuelles des distributions les plus populaires ne devraient pas présenter problème (Ubuntu et Fedora, par exemple).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie
1.1.1.2. Anatomie zonale
1.2. Rapports
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.3. Rapport par l’intermédiaire de la loge prostatique
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielles
1.3.2. Drainage veineux
1.3.2. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. Rappels sur les techniques opératoires sur la prostate
2.1. La prostatectomie radicale
2.1.1. Par voie rétro-pubienne
2.1.2. Par voie périnéale
2.2. L’adénomectomie prostatique
2.2.1. La voie transvésicale
2.2.2. La voie retro pubienne
2.2.3. La voie périnéale
2.3. Chirurgie endoscopique
2.3.1. Incision cervicoprostatique
2.3.2. Résection transurétrale de la prostate
3.1. Caractéristiques du 3D Slicer
3.2. Fonctionnalités du 3D Slicer
3.3. Capacités du 3D Slicer
3.4. Exigences du 3D Slicer
DEUXIEME PARTIE
4. Cadre de l’étude
5. Patients
5.1. Critères d’inclusion
5.2. Critères de non inclusion
5.3. Caractéristique clinique des patients
6. Méthode
7. Résultats
7.1. Répartition des patients selon les centres hospitaliers
7.2. Résultats du questionnaire administré aux patients
7.2.1. Quel a été votre niveau de compréhension après avoir regardé la segmentation ?
7.2.2. La préférence
7.2.3. La vue 3D vous a-t-elle aidé à poser plus de questions au médecin ?
7.2.4. Impact sur la décision du patient
7.2.4.1. L’un des outils a-t-il eu une incidence sur votre décision ?
7.2.4.2. Lequel des outils, a eu une incidence sur votre décision ?
7.3. Résultat du questionnaire administré au médecin
7.3.1. Changements observés
DISCUSSION
12. Les barrières à une communication efficace entre le médecin et son patient
12.1. Populations à faible littératie en sante compréhension des patients
12.3. Impact sur les barrières de communication
13. Consentement et communication
13.1. Impact d’une bonne communication sur la qualité des soins
14. Impact du modèle sur l’aptitude à communiquer des médecins
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet