Soutenance mémoire
Fonction immunitaire
Le milieu intrasinusien est physiologiquement stérile. Les trois lignes de défenses propres à la muqueuse respiratoire sont morphologiquement présentes, mais les fonctions immunitaires et inflammatoires restent à l’état de veille. La première lignede défense épithéliale suffit à assurer dans les conditions normales la protection du sinus. Hilding[in 29], dés 1932 avait mis en évidence l’impact capital de la fonction mucociliaire.
Physiologie de l’Ostium
Rétrécissement anatomique à partir duquel se développe la cavité sinusienne, l’ostium protège le sinus etconcourt au maintien des constantes physiologiques intracavitaires. Il joue un rôle essentiel dans :
La ventilation sinusienne
Elle assure le renouvellement constant de l’air intrasinusien, la ventilation transostiale compense en permanence les échanges gazeux transmuqueuses.
Le drainage sinusien
Le mouvement mucociliaire permet seulle drainage continu des sinus au travers de l’ostium quelquesoit sa position [29,37]
IMAGERIE DU MASSIF FACIAL
L’imagerie du massif facial met à la disposition des cliniciens de nombreuses méthodes d’exploration qui ont chacune leur spécificité, leur coût et leurs indications [4,5].
La radiologie conventionnelle se limite aujourd’hui à l’utilisation des incidences standard de sinus nez –front-plaque, de Blondeau, de profil et de Hirtz.
Les tomographies sont aujourd’hui remplacées par la tomodensitométrie sauf peut être pour certains problèmes dentaires précis, encore que les progrès de reconstruction comme le Denta-scan [in 4]soient entrain de conquérir ce domaine. Seul le panoramique dentaire (orthopantomogramme) qui permet cette tonographie épaisse de l’ensemble des arcades dentaires garde une place dans la pratique courante.
La TDM permet des reconstructions dans tous les plans de l’espace et
représente l’examen de base en pathologie du massif facial [4].
MOYENS D’IMAGERIE
Radiographie standard
Quatre incidences sont utiles à connaître pour le bilan d’exploration standard du massif facial [46].
La radiographie standard (Hirtz, profil, face haute et Blondeau) permet habituellement une étude radio-anatomique satisfaisante. Elle visualise les principaux repères suivant des lignes qui doivent être connues. Elle doit rester la première étape de l’exploration radiologique de la voûte et de la base du crâne.
Il faut s’assurer du respect des critères deréussite avant de commencer la lecture du cliché [9, 11, 17,18].
les incidences de base
L’incidence de face haute
Elle se réalise chez un patient venant poser le nez et le front contre la plaque de radiographie d’où le nom d’incidence nez -front-plaque.
Le rayon incident est très légèrement incliné de 20° vers les pieds du patient afin que l’angle formé entre l’axe du rayon incident et le plan orbito-méatal (plan qui passe par le bord supérieur du tragus et l’angle externe de l’œil) soit de 20°.
L’incidence de face haute réalise une vue de face du crâne et du massif facial. Les bords supérieurs des rochers doivent se projeter dans le tiers inférieur des orbites et permet de dégager au dessus les sinus frontaux et au dessous la moitié inférieure des sinus maxillaires. Par contre, l’ethmoïde et le sphénoïde se superposent comme l’ensemble des structures de la fosse nasale [4, 20, 25, 32, 33].
L’incidence de profil
Complémentaire des incidences de face précédentes, elle est perpendiculaire au plan sagittal médian. Les deux côtés se projettent sur le film et se superposent. Elle montrebien la paroi postérieure des sinus frontaux, le toit de l’ethmoïde et del’orbite, le sinussphénoïdal et ses rapports avec la selle turcique et le clivus. Au niveau maxillaire, son intérêt réside dans la bonne visibilité de la fosse ptérygo-maxillaire avec une classique image en raquette, manche en bas. Elle permet une bonne étude des voies aériennes supérieures, en particulier rhino-pharynx, voile et oropharynx [45, 46, 47].
Les incidences complémentaires
l’incidence de Blondeau
Elle se réalise le menton et le nez du patient contre la plaque de radiographie, le rayon incident est ici incliné vers les pieds du patient, formant un angle de 50° par rapport auplan orbito-méatal. Dans cette incidence, les rochers se projettentau dessous des sinus maxillaires, exposant ainsi tous les sinus antérieurs. Elle peut être réalisée bouche ouverte, le sinus sphénoïdal se projetant alors dans l’ouverture buccale.
Ainsi, dans cette incidence, les sinusfrontaux et maxillaires et les fossesnasales sont bien analysables, cependant l’ethmoïde et le sphénoïde sont d’interprétation plus délicate. Le Blondeau est l’incidence la plus utilisée dans le bilan des sinusites aigues,en particulier chez l’enfant.
L’Incidence de Hirtz
Elle réalise une vue axiale de la base du crâne. La mandibule doit être symétriquement disposée par rapport au massif facial. La symphyse mandibulaire se superpose aux sinus frontaux. Elle permet le déploiement de l’ethmoïde et du sphénoïde et montre le cavum en incidence axiale. Il faut tenir compte lors de son interprétation de la projection des structures de la fosse nasale sur l’ethmoïde, en particulier les cornets moyens et inférieur qui peuvent être la source d’imagestrompeuses [4, 53, 54, 62].
La Tomodensitométrie
C’est aujourd’hui, l’examen de base du massif facial. Le scanner permet une analyse extrêmement précise des cavités sinusiennes, des fosses nasales et de leur contenu et des structures adjacentes. Elle a remplacé la radiologie conventionnelle.
Deux situations bien différentes conduisent à demander une TDM des sinus [61]:
L’exploration d’une sinusite chronique ou récidivante,
Le bilan d’une tumeur nasosinusienne.
Technique
L’acquisition peut être réalisée de manière séquentielle ou volumique en coupes fines de 1 à 3mm d’épaisseur dans au moins deux incidences orthogonales. Les coupes sont classiquement espacées de 5 à 7mm.
L’acquisition volumique ou hélicoïdale est beaucoup moins irradiante et permet de faire des reconstructions multiplanaires.
Les coupes axiales sont réalisées dans un plan transversal parallèle au plan du palais osseux ou dans le planorbito-méatal, après acquisition d’un topogramme ou scout-view [4, 20, 61].
Les coupes coronales sont effectuées dans un plan perpendiculaire au plan axial. Ces coupes coronales peuvent être obtenues de deux façons :
– Soit directement: cette technique a pour inconvénient en incidence coronale, la projection des artéfacts dentaires sur les sinus.
– Soit par reformatage: à partir des coupes axiales (acquisition hélicoïdale ou alternée aveccoupes chevauchées).
Cependant les coupes natives sont toujours de meilleures qualités car elles ont l’avantage de se servir des plans anatomiques classiques bien connus [4,61].
Analyse des résultats
L’analyse des résultats nécessite la visualisation des images en fenêtres osseuse et parenchymateuse.
– La fenêtre osseuse :
La fenêtre osseuse permet de visualiser les structures de densité calcique ou proche. Elle est utile pour l’exploration des pathologies inflammatoires car elle facilite l’analyse des structures osseuses ethmoïdales (les fenêtres d’exploration sont comprises habituellement entre 250 et 3000 unités Hounsfield).
Les clichés doivent permettre également l’analyse de l’anatomie osseuse, Les variations anatomiques sont fréquentes dans cette région : pneumatisation du cornet moyen, pneumatisation infra orbitaire, cellule unciformienne antérieure, éperon septal. Leur responsabilité dans ledéclenchement ou l’entretien de la pathologie ne peut toutefois être affirmée sur le seul examen radiologique.
– La fenêtre parenchymateuse
Elle donne des informations sur les structures tissulaires (muscles, graisse, encéphale), elle est principalement proposée pour l’exploration des tumeurs ou pour la recherche de complications lors des pathologies sinusiennes infectieuses.
Dans ces situations cliniques particulières, elle est associée à une injection intraveineuse d’un produit iodé hydrosoluble afin d’améliorer le contraste tissulaire.
La pathologie tumorale bénigne
La TDM est également l’examen debase, souvent sans injection de contraste ; bien que cette dernière puisse parfois être indiquée en cas d’épistaxis associée ou de suspicion de transformation maligne [4, 5, 61].
La pathologie tumorale maligne
La TDM avec injection de produit decontraste fera lebilan des lésions osseuses associées. Il est difficile de faire la différence entre la tumeur ellemême et les atteintes inflammatoiresou rétentionnelles associées. C’est doncl’IRM qui complètera ce bilan.
IRM
On utilise pour l’exploration de laboîte crânienne une antenne tête standard. Une étude multiplanaire (coupes sagittales, coronales, axiales). Les séquences employées sont le plus souventdes séquences en spin écho pondérées T1 et T2 puis en T1 après injection de gadolinium.
L’IRM permet une excellente visualisation des tissus mous et, en particulier, de la composante tissulaire tumorale et dela composante inflammatoire, alorsqu’elle reste moins performante que la TDM au niveau de l’étude des corticalesosseuses.
On perçoit ainsi très vite la complémentarité des deux techniques.
L’IRM s’adresse aujourd’hui en prioritéaux lésions tumorales du massif facial, en particulier pour la pathologie tumorale maligne. Elle permet l’appréciationplus exacte du volume tumoral et un bilan plus précis de l’envahissementintracrânien. Elle s’adresse à l’étude des tissus mous du massif facial. Mais sonaccès probablement plus aisé dans l’avenir étendra sûrement ses indications auxpathologies bénignes, en particulier dans les lésions tumorales bénignes, lesanosmies, les brèches méningées, et très probablement dans les cas douteux ou difficiles, en complément de la TDM dans la pathologie inflammatoirechronique rhino-sinusienne [4, 5, 61].
La sinusite chronique
Le développement d’une sinusite chronique est classiquement rapporté à la répétition et à l’insuffisance de traitement d’épisodes de sinusite aigue. Il est bien entendu favorisé par des facteurslocaux (mycose, corps étrangers), régionaux (dysperméabilitéostial, foyer infectieux dentaire) ou généraux (terrain immunodéprimé).
Clinique
Le diagnostic de sinusite chronique sesingularise par la persistance d’un syndrome rhinologique avec jetage purulent ou non, obstruction nasale, hyposmie voire anosmie. Il faut séparer deux cadres étiologiques : la rhinosinusite œdémateuse chronique quiconstitue le lit de la polypose nasosinusienne et la rhinosinusite chronique de forme suppurée.
Biologie
La biologie recherchera un syndrome inflammatoire non spécifique. La ponction des sinus permet un prélèvement bactériologique qui est indispensable dans les formes graves ou compliquées. Les germes habituellement responsables sont l’Haemophilus influenzae, le staphylocoque et le streptocoque [36].
Imagerie
L’existence d’une inflammation chronique des sinus est objectivée par des images radiologiques à type d’épaississement muqueux ou d’opacité sinusienne à distance d’un épisode d’infection aigue.La TDM est actuellement l’examen le plus performant pour faire le diagnostic et le bilan d’une sinusite chronique notamment au niveau des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux. Cet examen ne permet cependant pas toujours de préjuger de la naturedu processus occupant le sinus (polype, tissu inflammatoire, pus, kyste, aspergillose, tumeur) et devra être confronté aux données de l’interrogatoire et de l’examen chimique.
Les objectifs de l’examen tomodensitométrique sont de trois ordres :
– préciser la topographie des opacités [17, 61] ;
– obtenir une orientation étiologique enfonction du siège des opacités, du rapport des dents antrales avec les sinus maxillaires et de leurs aspects, de la présence de calcifications (aspergillose) et del’état du complexe ostioméatique (sténose osseuse et/ou muqueuse)
– signaler les variantes anatomiques quiexposent au risque endoscopique.
La tomodensitométrie discerne la sinusite antérieure qui concerne les cellules ethmoïdales antérieures, les sinus frontaux et maxillaires, mais respecte le sinus sphénoïdal et les cellules ethmoïdales postérieures de l’atteinte du complexe éthmoïdo-sphénoïdal [17].
La polypose nasosinusienne
La polypose nasosinusienne (PNS) est un syndrome anatomo-clinique survenant essentiellement chez l’adulteet caractérisée par une dégénérescence inflammatoire bilatérale de la muqueuse nasosinusienne se traduisant parl’apparition de polypes visiblesdans la fosse nasale. Lepoint de départ est en réalité situé dans ethmoïde et l’on a puparler de polypose éthmoïdo-nasale plutôt que nasosinusienne intégrée ou non dans un contexte allergique, inscrit ounon dans le cadre plus général : Mucoviscidose,syndrome de Widal où s’associent la PNS, asthme et intolérance à l’aspirine, déficit immunitaire.
Clinique
La symptomatologie clinique repose essentiellement sur trois signes :
– L’obstruction nasale uni ou bilatérale
– L’anosmie ou l’hyposmie
– La rhinorrhée séreuse ou séro-muqueuse souvent associée à des douleurs ou des pesanteurs faciales.
La rhinoscopie antérieure, faite sans et avec vasoconstricteurs grâce à des optiques souples ou rigides met en évidence les polypes plus ou moins développés de part et d’autre du septum nasal.
Conformément aux données de lalittérature, la classification adoptée est la suivante Grade I: PNS limitée au méat moyen. Grade
II: PNS atteignant le dos du cornet inférieur. Grade III : PNS atteignant le plancher de lafosse nasale. Grade IV: PNS extériorisée par l’orifice narinaire [19, 21, 32].
Biologi
La biologie recherchera une hypereosinophilie supérieure à 25%.
Les tests multiallergeniques de dépistage (phadiatop, Stallerscreen) permettent de doser les taux d’IgE sériques dirigés contre différents allergènes fixés sur un même support [57].
Imagerie
L’imagerie est intéressante afin d’apprécier l’étendue des lésions, leur répercussions sur les parois osseuses. Elle constitue ainsi un élément de référence avant un traitement médical. Siune approche chirurgicale est décidée, il est nécessaire de faire un bilan anatomique et topographique des comblementstissulaires en précisant en particulier l’aspect de la lame criblée, les relations cellulaires avec le nerf optique et l’artère carotide interne.
La PNS se singularise au début par un épaississement tissulaire diffus qui s’associe à des zones encore partiellement ventilée : c’est le cas dans la rhinite œdémateuse. Lorsque l’affection évolue, les polypes comblent tout le méat moyen, l’ethmoïde et la cavité nasale ainsi que les sinus maxillaires, le sinus frontal voire le sinus sphénoïdal. Des réactions inflammatoires liquidiennes notamment au niveau des sinus maxillairessont possibles. Le liquide est en général un peu moins dense que le comblement tissulaire mais ceci est plus facile à appréhender en IRM. Les cloisons séparant les cellules ethmoïdales peuvent être lysées ainsi que le septum nasal. Il est beaucoup plus rare que l’os planum soit atteint de mêmeque la lame criblée. Une tumeur maligne de petite taille associée à une PNS est ainsi assez délicate à mettre en évidence [39, 55, 61]
Il existe une forme particulière de polypose nasosinusienne qui est le polype antro-choanal de Kilian :
C’est un polype sinusien unique dont l’extrémité débouche dans le nasopharynx.
Les pseudotumeurs malformatives
En dehors de toutes les lésions inflammatoires évoquées, insistons sur certaines anomalies constitutionnelles à effet cliniquetelles que certaines pneumatisations franches des cornets moyens (Concha Bullosa) qui peuvent entraîner des syndromes d’obstruction nasale des anomalies que l’on peut qualifier de malformatives telle la meningocèle ou méningo-encephalocèle développée au dépens d’une ouverture dansla lame ciblée maisparfois aussi des cellules ethmoïdales postérieures ou du sinus sphénoïdal.
La TDM en coupes frontales, l’IRM en coupes sagittales sont essentiels pour évaluer ce type de pathologie. Citons le pneumo-sinus dilatans qui dans un contexte de céphalées témoigne d’une pneumatisation évolutive sinusale frontale dans tous les plans de l’espacesamincissant la corticale.
La dysplasie fibreuse réalise une image pseudo-tumorale avec comblement en plage osseuse plus ou moins homogène déformante d’une cavité faciale et la structure osseuse adjacente [61].
Les tumeurs malignes
Nous n’insisterons que sur les tumeurs malignes de l’éthmoïde et du sinus maxillaire.
les tumeurs malignes de l’ethmoïde
L’IRM réalisée la plupart du temps dans le cadre d’un bilan d’extension d’une lésion déjà diagnostiquée par la biopsie à la suite d’une sémiologieclinique où intervient l’obstruction nasale, l’épistaxis, des céphalées ou dans certains cas un contexte professionnel : menuisier dans les adénocarcinomes del’ethmoïde.
Le bilan nécessite d’apprécier la localisation tumorale et son environnement anatomique. Il faut donc préciser l’intégrité ou non de la cavité nasale controlatérale des cellules ethmoïdales, de la lame criblée de l’os planum et de la cavité orbitaire, des régions profondes de la face.
La TDM nécessite des coupes horizontales et frontales. L’utilisation de filtre dur (osseux) permet une approche correcte des structures osseuses fines tellesla lame criblée ou l’os planum.
Un filtre intermédiaire (utilisé pour les régions profondes de la face et le cou) permet de bien appréhender la tumeur elle-même et ses relations avec les tissus mous. L’IRM nécessite toujours une séquence frontale en T2 de manière à bienfaire la part entre la lésion maligne et les réactions inflammatoires environnantes[7, 32, 38].
La TDM ayant tendance à surestimer la tumeur. L’injection de gadolinium utilise pour apprécier l’éventuelle infiltration de certains nerfs crâniensnotamment dans le suivi post-thérapeutique ne modifie en général pas le bilan d’extension et en particulier pas les données fournies par le T2.
Cependant, il faut noter qu’en TDM, le diagnostic différentiel de l’adénocarcinome de l’ethmoïde et celui de l’esthésioneuroblastome peuts’avérer difficile et ne sera tranché que par l’histologie. Les nouvellestechniques d’immunohistochimie permettent de déterminer de façon formelle letype histologique [38].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
INTRODUCTION
CHAPITRE 1 : RAPPELS ANATOMIQUES
I/ FOSSES NASALES
II/ LES SINUS
II-1/ L’ethmoïde
II-2/ Le sinus maxillaire
II-3/ Le sinus frontal
II-4/ Le sinus sphénoïdal
III/ VASCULARISATION ET INNERVATION
CHAPITRE 2 : RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
I/ PHYSIOLOGIE NASALE
II/ PHYSIOLOGIE SINUSIENNE
II-1/ Physiologie de la muqueuse sinusienne
II.1.1/ Fonction de conditionnement
II.1.2/ Fonction immunitaire
II-2/ Physiologie de l’Ostium
II.2.1/ La ventilation sinusienne
II.2.2/ Le drainage sinusien
CHAPITRE 3 : IMAGERIE DU MASSIF FACIAL
I/ MOYENS D’IMAGERIE
I.1/ Radiographie standard
I.1.1/ les incidences de base
I.1.11/ L’incidence de face haute
I.1.1.2/ L’incidence de profil
I.1.2/ Les incidencescomplémentaires
I.1.2.1/ l’incidence de Blondeau
I.1.2.2/ L’Incidence de Hirtz
I.2 / La Tomodensitométrie
I.2.1/ Technique
I. 2.2/ Analyse des résultats
I.1.2/ Les principales indications
I.1.2.1/Les atteintes inflammatoires chroniques nasosinusiennes
I.1.2.2/ La pathologie tumorale bénigne
I.1.2.3/ La pathologie tumorale maligne
I.3/ IRM
II/ RADIOANATOMIE NORMALE
II.1/ Le labyrinthe ethmoidal
II.2/ Le sinus maxillaire
II.3/ Le sinus frontal
II.4/ Le sinus sphenoidal
II.5/Voies de drainage
CHAPITRE 4 : DIAGNOSTIC DES PATHOLOGIES NASO-SINUSIENNES
I/ LA PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE
I.1/ 1a sinusite aigue
I.2/ La sinusite chronique
I.3/ La polypose nasosinusienne
I.4/ Complications des Sinusites
I.4.1/ la sinusite mycotique
I.4.2/ Complications méningo–encéphaliques
I.4.2.1/ Empyème sous et extradural
I.4.2.2/ Abcès Cérébral
I.4.2.3/Ostéomyélite de la voûte frontale
I.4.3/ Complications orbitaires des sinusites
II/ LES TUMEURS DES CAVITES NASOSINUSIENNES
II.1/ Les tumeurs bénignes
II.1.1/ Mucocèle
II.1.2/ les papillomes inversés
II.1.3/ Le fibrome nasopharyngien
II.1.4/ Les méningiomes
II.1.5/ L’ostéome
II.1.6/ Autres tumeurs bénignes
II.1.7/ Les pseudo -tumeurs d’origine dentaire
II.1.8/ Les pseudotumeurs malformatives
II.2/ Les tumeurs malignes
II.2.1/ les tumeurs malignes de l’ethmoïde
II.2.2/ Les tumeurs malignes du sinus maxillaires
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE 1 / CADRE D’ETUDE
CHAPITRE 2/ MATERIELS ET METHODES
2.1/Patients
2.2/ Technique d’exploration
CHAPITRE 3/ RESULTATS
3.1/ Au plan epidémiologique
3.2/ Tableaux cliniques
3.3/ Pathologies rencontrées
3.3.1/ Pathologie infectieuse naso-sinusienne
3.3.2/ Pathologie inflammatoire naso-sinusienne
3.3.3/ Pathologie tumorale naso-sinusienne
3.4/ Signes tomodensitométriques des pathologies rencontrées
3.4.1/ Pathologie infectieuse naso-sinusienne
3.4.1.1/ Sinusite maxillaire
3.4.1.2/ Sinusite ethmoïdale
3.4.1.3/ Sinusite frontale
3.4.1.4/ Sinusite sphénoïdale
3.4.1.5/ Pansinusite
3.4.2/Pathologie inflammatoire naso-sinusienne
3.4.3/ Pathologie tumorale naso-sinusienne
3.4.3.1/ Tumeurs malignes de l’ethmoïde
3.4.3.2/ Tumeurs malignes du sinus maxillaire
3.4.3.3/ Tumeurs du sinus frontal
CHAPITRE 4 COMMENTAIRES
4.1/ AU PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
4.1.1/ Répartition selon l’âge
4.1.2/ Répartition selon le sexe
4.2/ AU PLAN CLINIQUE
4.3/ AU PLAN SCANOGRAPHIQUE
4.3.1/ Pathologie infectieuse naso-sinusienne
4.3.2/ Pathologie inflammatoire naso-sinusienne
4.3.3/ Pathologie tumorale naso-sinusienne
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
