Les aspects radiologiques des tumeurs de l’estomac

Embryologie 

   À la 4ème semaine, le segment du tube digestif qui deviendra l’estomac commence à se dilater et prend un aspect fusiforme. À la 5ème semaine, la partie dorsale commence à prendre de l’expansion, mais de façon plus rapide que la partie ventrale. Cette croissance différentielle donne naissance à la petite et à la grande courbure ainsi qu’au fundus et à l’incisure cardiaque.Initialement orienté dans le plan médian et suspendu à la paroi dorsale de la cavité abdominale par le mésentère dorsal, l’estomac subit des rotations qui l’amènent dans la position finale lors des 7ème et 8ème  semaine.  L’endoderme donne l’épithélium vers la 7ème semaine puis les glandes pyloriques et fundiques qui se forment vers la 14 semaines  Le mésoderme avoisinant donne le tissu conjonctif, le tissu musculaire et les vaisseaux. Les crêtes neurales donnent les constituants intrapariétaux du système nerveux et certaines cellules endocrines.

Anatomie descriptive 

  Interposé entre l’œsophage et le duodénum, l’estomac constitue une énorme glande digestive en forme de poche qui occupe la loge sous-phrénique gauche et l’épigastre. Cette loge est située entre le foie, la rate, le diaphragme et le colon transverse. L’estomac est un réservoir mobile divisé en une partie verticale et une horizontale limitée en haut en avant par un orifice supérieur appelé cardia qui se projette à la hauteur de la 10ème On lui décrit aussi 2 faces : une face antérieure et une face postérieure ; Deux bords : vertèbre thoracique et en bas par un orifice inférieur appelé pylore qui est à droite de la première vertèbre lombaire, faisant la jonction avec le duodénum. La partie verticale comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps gastrique, la portion horizontale représente l’antre.
– Bord droit et postérieur : représenté par la petite courbure, s’étend du cardia à l’orifice du pylore avec deux segments : vertical et horizontal.
– Bord gauche représenté par la grande courbure avec trois segments : un segment supérieur qui fait partie du fundus, un segment moyen et un segment inférieur. Toute tumeur dont l’épicentre est situé à plus de 5cm de la jonction oesogastrique ou à moins de 5 cm mais qui ne s’étend pas jusque dans l’œsophage est considérée comme tumeur gastrique. L’estomac est fixé le ligament gastro-phrénique qui unit le fundus au diaphragme, et accessoirement par les ligaments gastro-hépatique, gastro-splénique et gastro-colique et à son extrémité inférieur par le duodénum.

Type histologique 

   L’adénocarcinome, dont l’incidence est en diminution, est la tumeur gastrique la plus fréquente, représentant 90% des tumeurs malignes. Alors que le lymphome gastrique représente 1 à 5 % et les tumeurs stromales malignes sont de 1 à 3 % des tumeurs primitives malignes de l’estomac. La multiplicité des types histologiques associée à la rareté des tumeurs gastriques bénignes rendent compte de la difficulté d’établir des statistiques valables. Selon des séries, ces dernières représentent 5 à 10% des tumeurs de l’estomac [17] et dans d’autres 1à 5%, dont les tumeurs sous muqueuses sont les plus fréquentes représentant 1 à 3% [18]. Dans notre série, la tumeur gastrique a été maligne dans 100% des cas dont l’adénocarcinome a été de 83%, le lymphome de 11% et la tumeur stromale maligne de 6% des cas. La tumeur bénigne n’a pas été objectivée.

Tumeurs stromales 

   La tumeur stromale gastrique est une tumeur conjonctive primitive rare de la paroi gastrique, représentant environ 3,6% des tumeurs de l’estomac, généralement appelée tumeur stromale gastro-intestinale (GIST). Les GIST sont définies par l’expression d’un récepteur transmembranaire tyrosine kinase dépendant appelé C-kit (ou CD117) par ces cellules tumorales. Précédemment, ces tumeurs ont été classées en tant que tumeurs des muscles lisses gastriques ou intestinales (léiomyome, léiomyosarcome, ou léiomyoblastome); cependant, cette classification traditionnelle a été abandonnée avec la disponibilité des méthodes immunohistochimiques vérifiant cette entité spécifique. Les GIST sont rares et constituent seulement prés de 1% de toutes les tumeurs gastro-intestinale malignes, néanmoins, elles sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus GI. Elles sont trouvées au niveau de l’estomac dans 60-70% des cas. Elles siègent surtout au niveau de l’antre et du corps gastrique (70-90%).
a. Macroscopie : Les tumeurs stromales sont généralement bien limitées sans capsule propre avec une surface externe lisse ou polylobée. A la coupe, les GIST se présentent sous forme d’une tumeur blanchâtre ou grisâtre avec fréquemment des remaniements nécrotiques et/ou hémorragiques centraux surtout quand il s’agit d’une tumeur volumineuse, parfois la nécrose réduit la tumeur à un énorme kyste avec bordure laminée. Elles peuvent avoir une croissance endogastrique (18- 22%), exogastrique (30-40%) intramural (29-44%) ou parfois en sablier (16-20%). Leurs taille varie de quelques millimètres à > 40cm, les tumeurs exogastriques sont classiquement les plus volumineuses.
b. Étude microscopique et immunohistochimique: La microscopie optique et l’immunohistochimie sont maintenant nécessaires pour faire le diagnostic anatomopathologique. En microscopie optique, il s’agit de cellules fusiformes (70 %), épithéloïdes (25 %) ou l’association des deux (5 %). L’étude IHC est indispensable au diagnostic. Environ 70 % des GIST expriment une positivité pour le CD34. De travaux récents ont montré que la majorité des tumeurs stromales digestives expriment l’antigène CD117 (ou c-kit) qui est un récepteur appartenant à la famille des tyrosines kinases. Les seules cellules positives dans la paroi digestive sont les mastocytes et les cellules de Cajal qui jouent un rôle dans la motricité du tube digestif. De nombreux travaux montrent que le CD117 est un marqueur plus sensible que le CD34 pour le diagnostic des tumeurs stromales digestives.
c. Facteurs prédictifs de malignité : Les GIST sont malignes dans 10 à 30%. Elles ont la particularité d’avoir un potentiel de malignité qui n’est pas toujours aisé à déterminer [34]. L’invasion d’organes de voisinage ou la présence de métastases signent le caractère malin. Dans les autres cas, les deux facteurs les plus prédictifs de malignité sont l’index mitotique et la taille de la tumeur. Les tumeurs de moins de 2cm de diamètre, sans mitose visible, ont en effet un très faible risque de développer des métastases, alors que les tumeurs de plus de 5cm, avec un index mitotique élevé (> 5 mitoses pour 50 champs) métastasent fréquemment. Il n’existe cependant pas de consensus pour clairement distinguer une tumeur stromale maligne d’une tumeur à faible risque de malignité ou de risque évolutif indéterminé. Une cellularité élevée, une nécrose intra-tumorale, des remaniements kystiques, ou des atypies nucléaires sont plus fréquents dans les tumeurs à fort potentiel de malignité [35]. Les mutations du gène c-kit seraient plus fréquentes en cas de tumeur stromale ayant un potentiel de malignité [36]. Dans notre série, on a rencontré 2 cas de tumeurs stromales malignes à cellules fusiformes, soit 6% des cas.

Endoscopie digestive haute

   L’exploration endoscopique du tube digestif est la technique d’étude de référence pour le dépistage et le diagnostic des tumeurs gastriques. Elle permet de préciser la taille, l’aspectmacroscopique et la localisation de la tumeur par rapport aux orifices et aux courbures. Associée à des biopsies, l’endoscopie est irremplaçable pour l’identification histologique des tumeurs, elle permet le diagnostic dans 95 % des cas [44]. Généralement, l’aspect le plus caractéristique et le plus fréquent est d’un bourgeon tumoral irrégulier, dur, saignant au contact et ulcéré. Une infiltration en profondeur est reconnaissable par la rigidité de la paroi gastrique lorsqu’on mobilise l’endoscopie si elle est rigide et diffuse, elle est évocatrice d’une linite gastrique. Dans notre série, cet examen a été réalisé chez tous les patients, l’aspect ulcéro-bourgeonnant a été le plus fréquent, retrouvé dans 36% des cas.  Il y a des situations où l’endoscopie est d’interprétation plus délicate [46] :
– Les cancers superficiels gastriques ne sont pas aisés à diagnostiquer. Ce sont des tumeurs localisées à la muqueuse ou à la sous muqueuse, elles peuvent donner à la muqueuse un aspect polyploïde localisé, ou celui d’une induration en plaque, d’une décoloration, d’une dépression, d’une ulcération ou la muqueuse peut être macroscopiquement normale comme le cas des tumeurs intramurales ou extraluminales.
– Dans la forme linitique, la muqueuse peut paraitre simplement épaissie ou mamelonnée avec de gros plis. Les biopsies endoscopiques peuvent être négatives (50% des cas environ) vu la profondeur de la lésion, une marco-biopsie à l’anse ou une biopsie sous écho endoscopie sont parfois nécessaires. Quel que soit son aspect, toute lésion gastrique doit être biopsiée. Les biopsies doivent être multiples; en effet, cinq à huit biopsies doivent être faites sur les anomalies du relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse. Les réponses faussement négatives peuvent s’expliquer par la profondeur de la tumeur, l’inconstance des ulcérations muqueuses et le caractère réduit du prélèvement [48]. Les tumeurs gastriques siègent plus fréquemment au niveau de la région antro-pylorique qui représente 60% des localisations. Ce pourcentage rejoint celui de notre série (44%) et celui de l’étude faite dans la région de Marrakech (50,3%). Il existe une baisse de l’incidence au cours du XXe siècle liée à une réduction des tumeurs du corps et de l’antre. L’évolution de l’incidence des tumeurs de la jonction œsogastrique est peut-être en augmentation, ce qui suggère donc des mécanismes différents pour ces deux localisations [49-50].

Aspect scanographique de la tumeur gastrique 

   Certes, le scanner fait partie du bilan d’extension, mais il participe aussi au bilan du diagnostic positif de la tumeur en affirmant son origine gastrique dans 95 à 100 % et en approchant parfois de sa nature histologique. Comme dans l’échographie, la tumeur se présente sous forme d’un épaississement de la paroi ou d’une masse tissulaire. La performance diagnostique pour la détection de la tumeur varie de 53 à 92 % suivant la taille de la tumeur [74]. Elle permet aussi d’effectuer des ponctions scanoguidées afin de préciser la nature histologique de la tumeur. L’aspect en TDM est variable. Le plus souvent il s’agit d’un épaississement focal de la paroi gastrique possiblement associé à une masse intra-luminale exophytique. Le scanner montre une masse polyploïde ou sessile, infiltrant ou non la paroi : la classification de Bormann peut être utilisée pour décrire l’aspect morphologique de la masse. La tumeur est le plus souvent rehaussée de façon hétérogène par le produit de contraste iodé. Il existe des signes associés en faveur d’une tumeur maligne: infiltration de la graisse péri-gastrique, adénopathies périgastriques, infiltration le long des ligaments péritonéaux, envahissement des organes de voisinage [59]. A noté qu’un épaississement supra-centimétrique, une atteinte circonférentielle, une infiltration diffuse et des ADP périphériques multiples orientent vers un lymphome. Devant une tumeur à développement extra-pariétal, un rehaussement hétérogène avec des plages de nécrose et la présence de calcifications évoque une GIST, mais rien ne va remplacer l’étude histologique pour poser le diagnostic [61-75-76]. Dans notre série, la TDM a permis de visualiser la tumeur dans tous les cas. Elle a permis d’évoquer la malignité dans 88,8%. Elle a été sous forme d’épaississement pariétal dans 91% des cas, d’une masse abdominale dans 9% des cas, d’aspect bourgeonnant dans 41,6% des cas, ulcéré dans 30,5%. L’épaississement a été localisé dans 75% et transpariétal dans 50% des cas. La tumeur a des contours irréguliers dans 88,8 %, mal limitée dans 72,2% des cas et d’une taille moyenne de 42 mm (20 à 125mm). La tumeur a été spontanément hypodence dans 97,2 % et le rehaussement a été hétérogène dans 69.4% des cas

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES 
I.PERIODE ET LIEU DE L’ETUDE 
II.DOCUMENTS CONSULTES 
III.CRITERES D’INCLUSION 
IV.CRITERES D’EXCLUSION
V.METHODES 
VI.TRAITEMENT DES INFORMATIONS 
RESULTATS 
I.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.Répartition selon la fréquence
2.Répartition selon l’âge
3.Répartition selon le sexe
4.Répartition selon les facteurs de risque
II.DONNEES CLINIQUES 
1.Délai de consultation
2.Signes cliniques
III.DONNEES PARA-CLINIQUES 
1.Bilan à visée diagnostique
2.Bilan d’extension et de retentissement
IV.ANATOMIE PATHOLOGIE
1.Aspect microscopique
2.Étude immunohistochimique
3.Classification
V.TRAITEMENT
1.Traitement Chirurgical
2.Chimiothérapie
3.Radiothérapie
VI.CONFRONTATION RADIO-CHIRURGIE ET ANATOMOPATHOOGIQUE
1.Extension pariétale
2.Extension locorégionale et à distance
VII.SURVEILLANCE-EVOLUTION
1.Immédiate
2.Long terme
ICONOGRAPHIE 
DISCUSSION
I.RAPPEL 
1.Rappel embryo-histologique de l’estomac
2.Rappel anatomique de l’estomac
II.EPIDEMIOLOGIE
III.CLINIQUE 
IV.ANATOMIE PATHOLOGIE 
1.Type histologique
2.Mode d’extension des tumeurs malignes
3.Classification TNM de l’extension tumorale et stadification
V.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 
1.Bilan à visée diagnostique
2.Bilan radiologique d’extension
3.Biologie
VI.PRINCIPES DU TRAITEMENT 
1.Tumeurs épithéliales
2.Tumeurs conjonctives gastriques
3.Lymphomes gastriques
VII.CONFRONTATION RADIO-CHIRURGIE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE 
VIII.PRONOSTIC 
1.Tumeurs épithéliales
2.Tumeurs conjonctives
3.Lymphomes gastriques
IX.SURVEILLANCE 
1.Clinique
2.Radiologie
3.Biologie
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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