LES ASPECTS PER-OPERATOIRES DES ULCERES GASTRODUODENAUX PERFORES

LES PARTIES DE L’ESTOMAC

Du point de vue morphologique, on distingue quatre parties à l’estomac :
La partie cardiale.
Le fundus gastrique.
Le corps.
La partie pylorique.
Du point de vue fonctionnel, on distingue :
Une partie proximale, plus statique, formée du fundus et de la partie supérieure du corps, qui se dilate au cours du remplissage gastrique.
Une partie distale, plus dynamique, impliquée dans le brassage et l’évacuation gastrique.

L’HELICOBACTER PYLORI

                 L’Helicobacter pylori a été découvert par Marshall et Warren en 1982 (13). C’est une bactérie gram négatif de morphologie spiralée, avec des flagelles, produisant de l’uréase qui lui permet de s’adapter à l’environnement gastrique acide. Il est responsable d’une infection chronique de l’estomac. Le rôle de l’infection à Helicobacter pylori est démontré dans la maladie ulcéreuse gastro-duodénale, la dyspepsie, l’adénocarcinome et le lymphome du MALT gastriques (14). Helicobacter pylori est en général acquis tôt dans l’enfance et persiste toute la vie en l’absence de son éradication par des antibiotiques (15). L’éradication de Helicobacter pylori par une trithérapie adaptée constitue désormais le traitement de choix de la maladie ulcéreuse (13).

DESCRIPTION DE LA PERFORATION ULCEREUSE

                 Il s’agit d’une solution de continuité de la paroi digestive en regard d’un ulcère gastro-duodénal (figure 3), mettant en communication la lumière digestive et la cavité péritonéale. En général, c’est une des complications majeures de la maladie ulcéreuse. Elle est moins fréquente que l’hémorragie. Pendant les 12 premières heures, la péritonite par perforation d’ulcère est une péritonite chimique. Mais au bout de quelques heures, la péritonite devient septique à cause de la pullulation des germes digestifs. Dans certains cas, la perforation est couverte et bouchée par le grand épiploon ou par un viscère adjacent (foie, vésicule), spontanément ou sous l’effet de l’aspiration digestive mise en œuvre. L’abdomen sans préparation (ASP) confirme le diagnostic. Avec un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, le patient étant debout ou assis, un pneumopéritoine (croissant clair sous-diaphragmatique) pourrait être mis en évidence (figure 4) dans la moitié des cas. Si le malade ne peut se tenir debout, on peut demander des clichés de profil avec rayon horizontal. Le scanner abdominal peut montrer un pneumopéritoine non vu sur les clichés d’ASP.

LES RESULTATS DU RECRUTEMENT

               Entre Janvier 2009 et Décembre 2011, cent quatre vingt dix (190) patients sont entrés dans cette étude. Ils s’agissait de 175 hommes et de 15 femmes (sex-ratio homme/femme : 11,67), d’âge moyen 38,91ans (extrêmes : 16 à 83ans). La figure 7 représente l’effectif des patients ayant eu des perforations gastriques et ou duodénales par rapport aux tranches d’âges. Dans l’anamnèse, 5% des patients avaient recemment une notion de prise d’anti-inflammatoire non stéroidien (AINS) quelque jours auparavant. Soixante quinze pour cent des patients ont avoué qu’ils sont ethilotabagiques actifs. D’une part, le délai de diagnostic a varié de 24 à 168 heures ; il était en moyenne de 56,91 heures (2,37jours). D’autre part, le délai de prise en charge a varié de 3 à 57 heures ; il était en moyenne de 11,44 heures. Dans 74,7% des cas, les patients sont déjà trouvés à un stade de péritonite aiguë généralisée. Dans 19,8% des cas, les patients étaient cliniquement en état de choc. Un pneumoperitoine était visible sur le cliché de l’abdomen sans préparation dans tous les cas. Aucun examen tomodensitometrique, ni un transit aux hydrosolubles n’a été réalisé.

IMPLICATION DE L’HELICOBACTER PYLORI

                 Beaucoup de facteurs ont été incriminés dans cette pathologie, mais le plus connu est l’existence d’une bactérie qui s’appelle l’Helicobacter pylori (25). Il a été prouvé que l’infection par cette bactérie jouait un rôle central dans la genèse des ulcères peptiques duodénaux (26). De nombreux auteurs ont constaté que l’Helicobacter pylori est incriminé dans de multiples affections gastro-duodénales (27) (28), et il est retrouvé chez 90 % en moyenne des patients atteints des maladies ulcéreuses (29). L’Helicobacter pylori est responsable de plus de 95% de l’ulcère duodénal et 70% de l’ulcère gastrique (30). Les données de la littérature semblent aussi conférer à l’Helicobacter pylori le rôle essentiel dans l’ulcère duodénal compliqué, notamment en cas de perforation, même si la responsabilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens est mise en cause (31). Certains auteurs n’ont pas hésité à évoquer le rôle de cette bactérie dans la perforation ulcéreuse, car ils ont trouvé que le taux d’infection par Helicobacter pylori avoisine les 80% chez ces patients ayant eu une perforation ulcéreuse gastroduodénale. Ce taux est significativement inférieur dans les autres complications ulcéreuses (hémorragies, obstruction) (32). Selon Cadiot, les perforations ulcéreuses gastro-duodénales sont associées à l’infection par Helicobacter pylori dans 47 à 96 % des cas (33). Concernant les données disponibles pour Madagascar, si de novembre 1991 à juin 1992, le taux de prévalence de l’infection à l’Helicobacter pylori est de l’ordre de 73% pour les patients porteurs d’ulcère duodénal (34), en 2006, une étude sur la séroprévalence de l’Helicobacter pylori à Madagascar a montré une incidence estimée à 82% (35). En outre, cette bactérie semble également fréquemment retrouvée même chez les malgaches qui présentent des examens endoscopiques et histologiques normaux (34).Tout cela pourrait donc expliquer le nombre élevé des perforations ulcéreuses gastro-duodénales dans cette étude.

DELAI DE DIAGNOSTIC ET DE LA PRISE EN CHARGE

                 Comme il n’existe pas encore de système de sécurité sociale à Madagascar, et malgré l’insuffisance des moyens financiers de la plupart des patients vus dans cette étude, le délai de prise en charge était en moyenne de 11,44 heures. Il a varié de 3 à 57 heures. Ces chiffres sont comparables aux données des études menées en Mexique (24). En France, la durée moyenne entre la survenue de la perforation et l’intervention : c’està-dire le total du délai de diagnostic et le délai de prise en charge était de 13,4 heures (une à 70 heures) (45) Notant qu’il est récemment recommandé que les patients ayant une perforation ulcéreuse ne doivent pas prolonger leurs durées d’hospitalisation avant la chirurgie supérieures à 12h pour limiter les actes chirurgicaux. Ainsi, cela va réduire la réponse systémique qui peut évoluer vers la septicémie ou plus tard vers l’état de choc, parce que la mortalité sera supérieure à 50% une fois que l’état de choc s’est installé (24). Malheureusement, dans notre cas, les patients ne viennent à l’hôpital qu’à un stade de péritonites aiguës généralisées dans presque un tiers des cas. Et en plus, 19,8% des patients vus dans cette étude étaient en état de choc.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

                   Selon la littérature, le pneumopéritoine sous diaphragmatique est visible dans 50 à 78% des cas (52) (53). Dans cette étude, le pneumopéritoine sous diaphragmatique est retrouvé dans 95% de cas. En fait, dans notre contexte actuel, seule la radiographie de l’abdomen sans préparation est l’examen disponible dans notre établissement pour confirmer le diagnostic d’une perforation d’organe creux. Il n’y a pas encore de scanner et ce n’est pas à la portée de toute la population Malgache.

Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPELS
I.1. RAPPELS SUR L’ANATOMIE DE L’ESTOMAC
I.2. RAPPELS SUR LA MALADIE ULCEREUSE
I.3. RAPPELS SUR LA PERFORATION ULCEREUSE 
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. RECRUTEMENT DES PATIENTS
II.2. SELECTION DES PATIENTS RECRUTES
II.3. PARAMETRES A EVALUER
II.4. MODALITES THERAPEUTIQUES ADOPTEES 
II.5. PRISE EN CHARGE DE LA PERFORATION ULCEREUSE DANS NOTRE CONTEXTE ACTUEL AU CHUA-HJRA 
II.6. MODE D’ANALYSE DES DONNEES
III. RESULTATS
III.1. LES RESULTATS DU RECRUTEMENT
III.2. TECHNIQUE ADOPTEE
III.3. COMPLICATIONS
III.4. RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 
III.5. DUREE D’HOSPITALISATION 
III.6. SUIVI 
IV. COMMENTAIRES
V. SUGGESTIONS
CONCLUSION

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