LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET SOCIODEMOGRAPHIQUES

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Type et période de l’étude

Il s’agit d’une étude descriptive et analytique qui a été réalisée au CHNEAR de Dakar sur une période de deux ans allant du 01 janvier 2017 au 31 décembre 2018.

Population de l’étude

La population d’étude concernait tous les enfants âgés de 3mois à 15anshospitalisés dans le dit centre pour paludisme grave. Le diagnostic du paludisme est retenu par un TDR positif ou une goutte épaisse positive avec présence de formes asexuées de trophozoïtes de Plasmodium falciparum associé à la présence d’un ou plusieurs signes cliniques de gravité selon l’OMS en 2015, tableau I [4].
– L’anémie sévère étant définie comme un taux d’Hb<7g/dl (ou taux d’Hb <5g/dl ou l’hématocrite < à 15% en cas de paludisme grave forme anémique)
– Anémie modérée : Hb entre 7-9 g/dl
– Anémie légère : Hb entre 9-10 g/dl (tableau II : Normes de l’hémoglobine, du VGM, de réticulocytes en fonction de l’âge [9] et classification de l’anémie selon l’intensité [9,10]).

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans notre étude :
– Tous les enfants de 3mois à 15ans hospitalisés pendant la période d’étude pour paludisme grave (selon les critères OMS 2015)
– Au moins avoir un hémogramme à l’entrée.

Critères de non inclusion

Ont été exclus de notre étude :
– Les enfants admis et traités pour paludisme grave associé à une autre pathologie hématologique connue ou une infection à VIH.
– Paludisme grave sans hémogramme

Techniques et outils de collecte de données

A partir du dossier médical du patient, nous avons rempli la fiche de recueil de données préétablie qui comprenait :
– Les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, adresse, période d’apparition)
– Les signes cliniques et paracliniques en incluant les critères cliniques et biologiques de gravité (voir en annexe le tableau I OMS [4]).
– Tableau II de normes de l’hémoglobine, classification des anémies selon l’intensité [9, 10]

Considérations éthiques et administratives éventuelles

Pas de conflit d’intérêt, l’accès aux dossiers des malades et des données des différents services nous a été accordé par les chefs de services concernés pour notre étude.

Le plan d’analyse des résultats

Les paramètres d’études portaient sur les aspects épidémiologiques, diagnostics, thérapeutiques et évolutifs. La saisie a été faite par Word et Excel 2013 et l’analyse de données par le logiciel STATA.
Pour l’analyse des résultats ;
– Les aspects descriptifs de l’analyse, les distributions des fréquences ont été générées pour toutes les variables
– Celles qui étaient peu ou pas renseignées ont été exclues de l′analyse.
– Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes des variances homogènes
– Le test du chi2ou le test exact de Fischer a été utilisé pour comparer les proportions des variables qualitatives.
– Pour rechercher une association entre la variable dépendante qui est le mode de sortie (vivant ou décès) et un facteur de risque présumé, l′Odds ratio (OR) et l′intervalle de confiance à 95% (IC 95%) ont été calculés
– Les tests statistiques donnant des valeurs de p < 0,05 ont été considérés significatifs

Données anamnestiques

Motifs de consultation

Les motifs de consultations étaient dominés par la fièvre, 93 patients soit 94% des patients, suivi de troubles digestifs à type de diarrhées et vomissements dans 40% de cas, de signes neurologiques à type de céphalées ,des prostrations, pertes de connaissance et convulsions dans 39% des cas, des signes musculaires à types d’arthromyalgies, asthénie et apathie dans 25% des cas ,signes rénaux dans 2% de cas et difficultés respiratoires dans 2% de cas.

TDR

Le TDR a été réalisé dans 100 % des cas avec 98,31%de positivité.

GE et DP

La GE a été réalisée dans 100% des cas et était positive dans 100%
La DP moyenne était de 8417 parasites par ml de sang avec des valeurs extrêmes de 37 et 91933 parasites par ml de sang.

PL

La ponction lombaire a été effectuée chez 31 patients, revenue négative dans 100% de cas.

La radiographie thoracique de face

Radiographie du Thorax de face a été réalisée chez 4 patients ayant objectivé deux cas de pneumopathies bactériennes associées.

L’hémogramme

Tous nos patients avaient au moins fait une NFS à l’entrée. Dans le groupe de nos patients qui avaient présenté le paludisme grave compliqué d’anémie, la valeur moyenne de l’hémoglobine était de 5,87g/dl avec des extrêmes de 2,2 et 9,9g/dl.
11cas de co-infection bactérienne avec des hyperleucocytoses allant de 19,3.10ᶟ à 45,6.10ᶟ GB/ml de sang. La valeur moyenne était de 30,78.10ᶟGB/ml ±9,28.10ᶟGB/ml de sang.

Autres bilans paracliniques de retentissement réalisés

– Transaminases chez 58 patients avec de perturbation hépatique chez 10 patients soit 17,24%
– Urée et créatininémie chez 81 patients avec 10cas de perturbation de la fonction rénale
– Ionogramme sanguin 72 patients avec 10 cas d’hyponatrémie légère, 07 cas d’hyponatrémie modérée et 02 cas d’hyponatrémie sévère

Formes cliniques du paludisme grave compliqué d’anémie ou associées à une co-infection bactérienne

Durant la période de notre étude, on a pu identifier :
– 52cas de paludisme grave forme anémique dont 44 cas de forme anémique isolée, 08cas avec co-infection bactérienne, 01cas compliqué d’IRA.
– 43cas de formes neuro-anémiques associées dont 34cas neuro-anémiques isolées 3cas neuro-anémiques et co-infection bactérienne ,6 cas neuro-anémiques compliqués d’IRA
– 03cas de paludisme grave compliqués d’IRA et d’anémie modérée.
– 01cas forme hypoglycémique compliqué d’anémie légère.

Données thérapeutiques

Moyens de réanimation

L’oxygénothérapie a été utilisée chez 82 patients, soit 82,82% sur le total de 99 patients ayant présenté du paludisme grave compliqué d’anémie.
76 patients soit 76,76% de cas ont reçu au moins d’une transfusion du culot globulaire. Bolus de G10% à 5ml/kg chez un patient soit 1,01%.

Traitement symptomatique

Les antipyrétiques à base de paracétamol injectable avaient été utilisés chez 58patients (soit 58,58% de cas).
Diazépam injectable à dose 0,3 à 5mg/kg a été utilisé chez 15 patients soit15,15% de cas. Le furosémide a été utilisé chez 10 patients soit dans 10,10% des cas.
Captopril a été utilisé chez 3 patients soit dans 3,03% de cas. Antiémétique à base du vogaleine injectable a été utilisé chez 13 patients soit dans 13,13% de cas.

Traitement curatif

Tous nos patients ont reçu des antipaludiques à base d’artésunate et artéméther injectable à l’admission.
L’artésunate à dose de 2,4mg/kg à 0H, 12H, 24H en IV puis toutes les 24H a été utilisé dans 80,80% de cas (80 patients), suivi de l’artéméther à dose de charge de 3,2mg/kg en prises en IM puis dose d’entretien de 1,6mg/kg les jours suivant dans 19,20% de cas.
La durée moyenne du traitement par voie injectable était de 4,66 jours avec des extrêmes 1 et 7 jours.
La quinine a été utilisée chez un seul patient qui était référé du District Sanitaire et a été remplacée par artésunate injectable à J₂ de traitement. Le relais per os a été fait par les ACT. La durée moyenne du traitement per os était de 2,12 jours
avec les extrêmes de 1 à 4 jours.

Les limites de l’étude

Certains critères biologiques du paludisme grave n’ont pu être explorés tels que l’acidose, l’hyperlactatémie à cause d’un plateau technique incomplet dans le service de laboratoire. Les fonctions rénale et hépatique n’ont été réalisées que respectivement dans 81,81 et 58,58% des cas. Les bilans de contrôle en cas de perturbation hépatique ou rénale n’ont pas étaient systématique. L’ionogramme sanguin a été réalisé dans 72,72% de cas. La radiographie du thorax dans l’urgence n’a pas été réalisée pour la plupart des patients dont l’indication était justifiée.
Les paramètres biologiques d’exploration de l’anémie n’ont pas été exhaustifs, tel le taux de réticulocytes, la ferritinémie et le fer sérique pour ne citer que cela.
Certains dossiers étaient inexploitables.
Ces manquants ont été toujours prise en compte pendant l’analyse statistique, donc n’altèrent en aucune façon les résultats obtenus.

Les aspects épidémiologiques et sociodémographiques

Fréquence

La fréquence hospitalière du paludisme grave dans notre étude 2,19 %.
Cette faible fréquence serait due aux mesures préventives et curatives menées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) avec comme résultat observé, une baisse de morbidité générale liée au paludisme au Sénégal depuis 2002, selon le bulletin annuel 2017[11]. Cette fréquence est proche de celle rapportée par Faye et al au Sénégal (2,4%) en 1998, dans une étude réalisée dans le milieu pédiatrique de Dakar [12], celle de Viviane Stéphanie Menigoue Nemaleu (2,23%) dans son étude réalisée en 2018 au CHNEAR au Sénégal [13] et légèrement inférieure de celle de Nsue M.M (3,77%) dans son étude en 2018 à l’hôpital pédiatrique de Pikine au Sénégal [14].
Cette fréquence est plus faible que celle rapportée par Camara et al au CHNEAR au Sénégal en 2003 et 2010, qui était respectivement de 5,4% et 6,4% [11, 15]
Cette différence de taux pourrait s’expliquer par le fait qu’entre les années 2003 et 2010 et les études de ces auteurs et celle de notre étude 2017-2018, le PNLP a mené plusieurs mesures de prévention collective et individuelle, inscrivant dans sa planification stratégique la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides et à longue durée d’action comme un axe d’intervention majeure pour la réduction de la morbidité et de la mortalité liée au paludisme [16]. Le pic (66/99cas) soit 66,66% de tous les patients ayant été hospitalisés pour paludisme grave compliqué d’anémie durant notre période d’étude a été enregistré au mois d’octobre (26/99cas) soit 26,26%, suivi du mois de novembre (24/99cas) soit 24,24% puis décembre (16/99cas) soit 16,16% . Ces pics montrent que le paludisme grave a un caractère saisonnier au Sénégal. Il survient pendant et surtout après la saison de pluie, le moment propice du développement des moustiques vecteurs de la maladie.
Nos résultats sont similaires à ceux de B. Camara et al, dans son étude réalisée en 2010 [15] au Sénégal qui montre les pics de fréquence en mois d’octobre et de novembre avec de taux respectifs de 25,7% et 22,8%.
D’autres auteurs ont fait eux aussi cette constatation de l’apparition de cas de paludisme grave après la saison de pluie notamment Imbert [17], Faye [12] et Camara B et al en 2003[11] au Sénégal, Muller O [18] en RDC et Boulard [19] au Bénin.
On constate qu’il y a eu en 2018, une flambée du paludisme grave par rapport à l’année de 2017 ; 74 cas de paludisme grave enregistrés en 2018 contre 44 cas en 2017. Constant fait aussi selon le rapport OMS 2018[6] qui a montré un chiffre élevé de cas de paludisme dans le monde par rapport à l’année de 2017.
Clin d’oeil au Ministère de la Santé et de l’Action Sociale à travers le PNLP de redoubler de vigilance dans la lutte contre ce fléau mondial.

Genre

Nous avons noté une prédominance masculine dans notre série avec sex-ratio de 1,5. Cette prédominance masculine s’explique par la plus grande vulnérabilité de garçons face aux différentes pathologies pédiatriques. Cette prédominance masculine de notre étude est superposable à celle de Nsue M.N (1,69) en 2018 à l’hôpital de Pikine au Sénégal [14] et celle de Viviane Stéphanie Menigoue Nemaleu (1,76) en 2018 au CHNEAR au Sénégal [13]. Elle a été également rapportée par les études de plusieurs auteurs comme Tchokoteu en 1999 au Cameroun [20], Gérardin en 2000 et Niang en 2003 au Sénégal [21, 22], Herman en 2001 au Burkina-Faso [23], Moussa en 2008 au Mali [24] et Camara et al, en 2010 au Sénégal [15], F. Ilunga-Ilunga et al en 2016 en RDC Congo [25]. Cette prédominance a été rapportée par plusieurs auteurs africains [26,27, 28].

L’âge

La tranche d’âge (< 5ans) prédominant dans notre étude 61,60% prouve que les nourrissons et les jeunes enfants sont plus exposés au paludisme grave compliqué d’anémie. Ce qui pourrait s’expliquer d’une part par l’acquisition tardive de l’immunité anti-palustre (prémunition), fortement liée au niveau de transmission de la région. En effet, le Sénégal est situé en zone II d’endémie palustre. Notre étude a été réalisée dans une zone urbaine où le niveau de transmission est faible. De ce fait l’acquisition de cette immunité était tardive chez nos patients ; ce qui explique les formes graves chez cette catégorie d’enfants. D’autre part, l’anémie s’explique par la densité parasitaire, sur le volume globulaire déjà bas à cet âge en plus du terrain souvent carentiel en fer chez la plupart des enfants africains [6].
Nos résultats corroborent avec ceux de certains auteurs qui avaient constaté une fréquence du paludisme grave plus élevée chez les jeunes enfants, notamment Chiabi et al, au Cameroun et Bobossi et al ; en 2006 en Centrafrique qui avaient trouvé des âges moyens respectifs de 32,4mois et 31,2mois [29, 30]. La moyenne d’âge de nos patients était de 58,75
mois avec des limites de 4 et 180mois et 61,60% de nos patients étaient âgés de moins de 60mois. A. D Gbadoe et al en 2006 au Togo a trouvé un âge moyen de 37,5 ±34,5mois. [31]
J. R Mabiala et al en 2014 au Congo a trouvé un âge de 21,3±17,7mois [32], F. Ilunga Ŕ Ilunga et al en 2016 en RDC dans son étude a trouvé que près de 75% des enfants atteints du paludisme grave étaient âgés de moins de 5ans [25].

La provenance

Plus de la moitié de nos patients 58cas sur les 99 soit 58,58 % provenaient du milieu périurbain. Cette provenance s’explique par le fait que notre CHNEAR est l’hôpital de référence niveau III très connu et facilement accessible. Par conséquent, prêt de la moitié de cas (49,50%) étaient de références.
Nos résultats sont semblables à ceux de Viviane Stéphanie Menigoue Nemaleu (55,2%) provenaient de la banlieue de Dakar, par contre quant à elle, 60,3% de cas étaient de références.
Dans notre étude, cette fréquence élevée de nos patients du milieu périurbain s’explique par son environnement propice pour la multiplication des moustiques vecteur de la maladie et des conditions socio-économiques en faveur de l’anémie carencielle y serait aussi plus élevée.

Les aspects anamnestiques

Motifs de consultation

Dans notre étude, les principaux motifs de consultations étaient dominés par la fièvre dans 94% de cas, suivi de troubles digestifs dans 40% de cas et les signes neurologiques dans 39% de cas.
Nos résultats sont superposables à ceux de F. Ilunga-Ilunga et al dans son étude en 2016 au Congo [25] qui a trouvé la fièvre dans 92% de cas, vomissements et diarrhée dans 53,2% et signes neurologiques à type de convulsions dans 22,7% de cas.

Délai de consultation

Le délai moyen de consultation dans notre étude était de 4,66 ±3,53 jours
Ce délai étant comparable à ceux constaté par Chiabi et al [29] (4,4jours) au Cameroun, Camara et al [15] (5,4jours) en 2010 à Dakar et Nsue[14] (5,7jours) et Viviane Stéphanie Menigoue Nemaleu[13] (6jours) à Dakar en 2018, JR Mabiola- Babela en 2014 [32] 5,3± 1,7 jours.
Dans notre étude, seuls 12,12% de nos patients avaient consulté dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes de paludisme. Ce long délai de consultation pour certains auteurs constitue un facteur de mauvais pronostic et de complications. Ce qui rejoint notre étude que 87,88% de cas ont fait consultation tardive avec de complication d’anémie.
La gravité du paludisme est corrélée au retard et la consultation en Afrique, [30,33, 34], témoigne le mécanisme des signes de gravité, de la non prise en charge correcte du paludisme simple, de la faible adhésion des populations aux structures sanitaires et du fait, du bas niveau socio-économique des populations.

Les aspects cliniques

Signes cliniques à l’admission

Dans notre étude, le syndrome infectieux plus le syndrome anémique étaient retrouvés chez 51 patients soit 51,51% de cas, le syndrome infectieux plus le syndrome anémique et les signes neurologiques chez 25 patients soit 25,25% des cas, le syndrome infectieux plus les signes neurologiques dans 13,13% de cas. F. Ilunga- Ilunga et al [25] avaient retrouvé la fièvre dans 92% de cas, les signes neurologiques dans 22,7% de cas, le syndrome anémique dans 35,8% de cas et 19% des enfants présentaient plus de 2syndromes associés.
D’autres auteurs, Gérardin [21] trouvait par ordre de fréquence les troubles de conscience, la détresse respiratoire et les convulsions.

Formes cliniques

Dans notre série 52 (52,52%) des patients présentaient la forme anémique de paludisme.
La forme neuro-anémique était retrouvée dans 43,43% de cas 4 cas de paludisme grave compliqué d’IRA dont 3cas avec anémie modérée et 1 cas avec anémie sévère.
1cas de paludisme grave forme hypoglycémique compliqué d’anémie légère.
Parmi ces différentes formes citées, on a eu 11cas de co-infection bactérienne.
L’anémie sévère était retrouvée dans 77,70%. Nos résultats sont de loin supérieur à ceux de Niang et al [9], Gérardin et al [21], Brunel et al [35] et Nsue[14] qui avaient trouvé au Sénégal respectivement 25%,18%, 22% et 29,3%. Ces auteurs n’avaient pas mis l’accent sur la coexistence anémie et autres formes cliniques du paludisme grave. Okoko AR. et al au Congo à Brazzaville en 2016, avaient retrouvé 56,8% des formes isolées (anémique et neurologique) et 43,8% associés [36].
Moussa [24] au Mali et Herman et al [23] au Burkina-Faso avaient retrouvés des taux d’anémie sévères aussi élevés respectivement de 50 et 56,4%. Cette anémie grave était décrite par Saïssy et al chez l’enfant africain comme étant liée au développement intra-érythrocytaire du parasite qui vient aggravée une anémie carentielle préexistante [37].
L’anémie sévère constitue un facteur de mauvais pronostic et expose les jeunes enfants à une surmortalité selon des études [38,43].
L’anémie au cours du paludisme répond à plusieurs mécanismes. Le principal est l’hémolyse mécanique par phagocytose des hématies parasitées par le système réticulo-endothélial avec une lyse intravasculaire des corps en rosace.
Le deuxième est la dysérythropoïèse médullaire, en partie sous l’influence des cytokines, dont le TNF-α produites par le parasite. Ces anomalies hématologiques s’arrêtent avec la négativation de la GE. Cependant, lorsque les crises anémiques se prolongent ou apparaissent après négativation de la GE, comme c’était le cas pour les quatre patients, elles relèvent d’une hémolyse immunologique [39].
Enfin, il faut savoir que chez certains malades traités par de dérivés de l’artémisinine, une hémolyse peut être observée, dans un délai de 10 à 20 jours après le début du traitement [40].La persistance de crises de déglobulisation serait aussi influencée par le bon état nutritionnel et l’hyperparasitémie. L’hémolyse immunologique au cours du paludisme est à médiation humorale pour la formation des complexes antigènes parasitaire-anticorps du globule rouge [39]. Ainsi les désordres immunologiques observés au cours de la dénutrition ne seraient pas favorables au développement de réactions immunologiques observées au cours du paludisme. D’autre part, les perturbations de l’équilibre acido-basique observées au cours de la dénutrition seraient peu propices à la multiplication du parasite dans l’organisme. Cela expliquerait la faible parasitémie observée chez les enfants dénutris et, de fait, la faible réaction immunologique. L’hyperparasitémie a été incriminée dans la survenue des crises d’hémolyse chez les patients traités avec l’artésunate [40]. De même, elle serait en adéquation avec la réaction immunologique pouvant expliquer la persistance des crises de déglobulisation malgré un traitement anti-malarique bien conduit.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
1. CADRE DE L’ETUDE
2. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE
3. POPULATION DE L’ETUDE
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
4. TECHNIQUES ET OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES
5. CONSIDERATIONS ETHIQUES ET ADMINISTRATIVES EVENTUELLES
6. LE PLAN D’ANALYSE DES RESULTATS
RESULTATS
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
1.1. La prévalence du paludisme grave
1.2. La prévalence de l’anémie liée au paludisme grave
1.3. L’âge
1.4. Le sexe
1.5. La provenance
1.6. MODE D’ADMISSION
1.7. MOIS D’ADMISSION
2. DONNEES ANAMNESTIQUES
2.1Motifs de consultation
2.2. Délai de consultation
3. DONNEES CLINIQUES
3.1. Signes cliniques
3.2. Formes cliniques
4. DONNEES PARACLINIQUES
4.1. TDR
4.2. GE et DP
4.3. PL
4.4. La radiographie thoracique de face
4.5. L’hémogramme
4.6. Autres bilans paracliniques de retentissement réalisés
4.7.Formes cliniques du paludisme grave compliqué d’anémie ou associées à une co-infection bactérienne
5. DONNEES THERAPEUTIQUES
5.1. Moyens de réanimation
5.2. Traitement symptomatique
5.3. Traitement curatif
5.4. Evolution
6. DONNEES ANALYTIQUES
6.1. Groupes d’âges et formes d’anémie
6.2. Groupes d’âges et taux d’hémoglobine moyen
6.3. Décès et formes d’anémie
DISCUSSION
1. LES LIMITES DE L’ETUDE
2. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET SOCIODEMOGRAPHIQUES
2.1. Fréquence
2.2. Genre
2.3. L’âge
2.4. La provenance
3. LES ASPECTS ANAMNESTIQUES
3.1. Motifs de consultation
3.2. Délai de consultation
3.3. Mode d’entrée
4. LES ASPECTS CLINIQUES
4.1. Signes cliniques à l’admission
4.2. Formes cliniques
5. LES ASPECTS PARACLINIQUES
5.1. TDR
5.2. GE et DP
5.3. La NFS
6. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES
6.1. Oxygénothérapie
6.2. La transfusion
6.3. Le traitement étiologique
7. LES ASPECTS EVOLUTIFS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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