Soutenance mémoire
L’appendicite aiguë est la plus fréquente des urgences chirurgicales abdominales [133]. La voie d’abord la plus souvent utilisée pour son traitement est l’incision de Mc Burney située en fosse iliaque droite. Depuis le début des années 1980, la voie d’abord laparoscopique est apparue comme une alternative à la voie ouverte ceci quel que soit le stade évolutif de l’appendicite. En effet, 1983 marque l’avènement de la cœlio-appendicectomie, date de la première publication d’une appendicectomie par voie cœlioscopique par un gynécologue allemand [155]. Les nombreuses présentations cliniques de l’appendicite aiguë notamment sur certains terrains, posent des problèmes diagnostiques dans le contexte d’urgence que l’imagerie médicale ne permet pas toujours de résoudre quand elle est disponible. La cœlioscopie, par son exploration complète de la cavité abdominale joue un rôle diagnostique important et permet de réduire le taux d’appendicectomies inutiles. Ainsi la place de la cœlioscopie se situe dans une nouvelle démarche de diagnostic rapide qui permet d’intervenir sans délai retardé. La laparoscopie a de nombreux avantages que sont : la réduction du traumatisme pariétal et du risque infectieux ; la réduction de la douleur et de l’iléus postopératoires ; la diminution du préjudice esthétique, d’où une simplification des suites opératoires ; la réduction de l’étape du diagnostic, en offrant une vision globale des affections abdominales et constitue un complément à l’imagerie médicale moderne [32, 40, 46, 154]. En outre, la diminution des accidents exposant au sang en peropératoire, et la réduction des brides post opératoires, ont contribué à faire de la laparoscopie, une voie d’abord de choix pour la chirurgie abdomino-pelvienne .
A l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar, la cœlioscopie est pratiquée depuis le début des années 1970, dans un but diagnostique ou pour effectuer des stérilisations tubaires. La cœlioscopie thérapeutique a débuté à la fin des années 1990. Ses indications se sont élargies à la pathologie d’urgence notamment à la pathologie appendiculaire. Dans le but d’évaluer la pratique des appendicectomies laparoscopiques au Service de Chirurgie Générale du CHU Aristide Le Dantec, nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 8ans, de novembre 2006 en octobre 2014.
BASES ANATOMIQUES
Anatomie descriptive
Situation
L’appendice vermiforme est un diverticule creux appendu, 3cm en-dessous de l’abouchement iléal, à la médiale du caecum qui est un récessus borgne sousjacent à l’abouchement de l’iléum terminal dans le gros intestin. Il s’implante d’une façon constante sur la face interne ou postéro interne du caecum, 2-3cm au-dessous de la jonction iléo-caecale, au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques antérieures, postéro interne et postéro externe. Il est descendant en position latéro interne (figure1) [89,119].
Le siège de l’appendice est encore sujet à des variations liées à sa position par rapport au caecum (Figure1) et à la situation du caecum (Figure2). Ces variations de situation sont expliquées par l’embryologie et elles sont extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer, car elles expliquent le polymorphisme clinique et les difficultés opératoires.
Variations positionnelles de l’appendice par rapport au caecum
Indépendamment de la position du caecum, l’appendice tout en gardant des rapports fixes avec sa base d’implantation, a une direction très variable .
La position rétro-cæcale
Cette position rétro-caecale est expliquée soit par des arguments embryologiques de développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par les accolements péritonéaux anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite. Plusieurs variétés peuvent être retenues :
– appendice rétro-cæcal fixé par des adhérences péritonéales derrière le caecum et remontant plus ou moins haut derrière le côlon ascendant, voire jusqu’à l’angle droit ;
– appendice rétro-caecal libre non fixé derrière un cæcum flottant ou un côlon ascendant libre.
Le caractère intra- ou extra-péritonéal de cette localisation rétro-cæcale explique ces variétés et leurs difficultés d’exérèse chirurgicale.
La position méso-cœliaque
A partir d’un caecum toujours en position normale, l’appendice est interne transversal ou ascendant, rétro iléal et parfois rétro mésentérique. Lorsqu’il est long, il atteint parfois la région médiane.
La position pelvienne
L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et peut contacter des rapports avec la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament large.
Variations positionnelles de l’appendice par rapport à la position du caecum
Le caecum est situé communément dans la fosse iliaque droite. Il se continue par le côlon ascendant et sa limite supérieure correspond à la ligne horizontale passant par le bord inférieur de la jonction iléo colique. Son extrémité inférieure, ou bas fond caecal, est recourbée en bas et en dedans. Il se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive sous forme d’un bourgeon. Cette anse intestinale primitive, va réaliser une rotation de 270° autour de l’axe mésentérique, au cours de laquelle le bourgeon caecal va progressivement migrer vers la fosse iliaque droite [89]. Des anomalies de rotation, un arrêt ou un excès de migration du caecum, expliquent les différentes localisations anatomiques rencontrées (Figure3) :
– un caecum en situation haute, par migration incomplète :
● dans le creux épigastrique (épigastrique) ;
● sous le foie (sous hépatique) ;
● devant la fosse lombaire droite (pré lombaire droit).
– un caecum en position basse, par excès de migration :
● devant le détroit supérieur ;
● devant le pelvis.
– un caecum à gauche, beaucoup plus rare, par absence de rotation de l’anse. C’est le situs in-versus.
Forme et dimension
L’appendice vermiculaire est un diverticule creux ayant une forme de cul-de-sac cylindrique. Sa taille est très variable d’un individu à l’autre avec une moyenne de 8cm (extrême de 1 à 20 cm) pour un calibre de 5à 8 mm de diamètre environ. Elle présente:
– une partie initiale, courte transversale, presque horizontale ;
– une partie distale, descendante presque verticale ;
– une pointe arrondie.
Rapports
Rapports péritonéaux
Le péritoine viscéral forme au bord supérieur de l’appendice un méso qui s’attache à la face postérieure du mésentère, au-dessus de la dernière anse iléale. Ce méso-appendice s’attache en dehors sur le caecum entre l’appendice et l’iléon. Il présente un bord interne libre, concave, suivi par l’artère appendiculaire et contient entre ses 2 feuillets péritonéaux les vaisseaux et nerfs de l’appendice et du tissu adipeux en abondance variable [119].
Rapports avec les organes
En position normale
L’appendice se trouve dans la fosse iliaque en position normale droite. Il répond en avant à sa base à la paroi abdominale antérieure. Sur cette dernière, la projection de la base appendiculaire se trouve dans la zone du point de Mac Burney : milieu de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. En arrière, le caecum-appendice répond aux parties molles de la fosse iliaque, en dehors et en haut, à la paroi abdominale latérale formée par les corps charnus des muscles larges, en dehors et en bas, au-dessous de la crête iliaque, il répond la fosse iliaque interne. En bas, la base appendiculaire répond à l’union de la fosse iliaque interne avec la paroi abdominale. L’appendice répond en dedans, dans la grande cavité péritonéale, aux anses grêles et au grand épiploon devant l’intestin. En dedans et sous le péritoine pariétal postérieur, il entre en rapport avec les vaisseaux iliaques externes, l’uretère droit qui croise les vaisseaux, les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens en dehors de l’uretère.
En position anormale
Un appendice ascendant ou haut situé, peut être en rapport avec en avant, le foie et la vésicule biliaire, en arrière, le rein droit, en dedans, l’uretère et les vaisseaux génitaux. Un appendice long et pelvien ou bas situé, peut entrer en rapport avec en avant, l’orifice profond du canal inguinal et le cordon, en arrière, les vaisseaux iliaques externes et hypogastriques et l’uretère, en bas, le rectum en arrière, le cul de sac de Douglas, l’utérus, les annexes droits et la vessie en avant. Enfin, un appendice interne, mésocoeliaque, se situe au milieu des anses grêles et devant le promontoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. BASES ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2. Forme et dimension
1.1.3. Configuration
1.1.4. Structure
1.2. Rapports
1.2.1. Rapports péritonéaux
1.2.2. Rapports avec les organes
1.3. Vascularisation et innervation
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
2. BASES ETIOLOGIQUES
2.1. L’infection
2.2. L’obstruction
3. BASES ANATOMOPATHOLOGIQUES
3.1. Appendicite aiguë non spécifique
3.2. L’appendicite chronique
3.3. Appendicites spécifiques
4. BASES DIAGNOSTIQUES
4.1. Forme typique : appendicite en position iliaque droite
4.1.1. Signes cliniques
4.1.2. Signes paracliniques
4.1.3. Evolution
4.2. Autres formes cliniques
4.2.1. Formes symptomatiques
4.2.2. Formes compliquées
4.2.3. Formes topographiques
5. RAPPELS SUR LA CŒLIOSCOPIES
5.1. Historique
5.2. Matériel
5.3. Conséquences physiopathologiques de la cœlioscopie
5.3.1. Conséquences hémodynamiques de la pression intra-abdominale
5.3.2. Conséquences sur la perfusion viscérale abdominale
5.3.3. Conséquences sur la circulation cérébrale et oculaire
5.3.4. Conséquences sur la circulation fémorale
5.3.5. Conséquences respiratoires et métaboliques
5.3.6. Hypothermie
5.3.7. Autres conséquences
5.4. Contre-indications de la cœlioscopie en urgence
5.4.1. Contre-indications absolues
5.4.2. Contre-indications relatives
6. BASES THERAPEUTIQUES
6.1. But
6.2. Moyens
6.2.1. Moyens médicaux
6.2.2. Moyens chirurgicaux
6.2.2.1. Appendicectomie par chirurgie ouverte
6.2.2.2. Appendicectomie par laparoscopie
6.3. Indication des appendicectomies laparoscopique
6.4. Complications spécifiques à la cœlioscopie
6.4.1. Complications liées à l’insufflation et au pneumopéritoine
6.4.2. Complications liées à l’introduction des trocarts et à l’aiguille de Veress- Palmer
6.4.2.1. Plaies vasculaires
6.4.2.2. Plaies digestives
6.4.2.3. Plaies vésicales
6.4.3. Complications liées à la viscérolyse
6.4.4. Complications infectieuses
6.4.5. Eviscérations et éventrations sur sites de trocart
6.4.6. Brides et adhérences post-opératoires
6.4.7. Métastases sur site de trocart
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. PATIENTS ET METHODE
1.1. Type et cadre d’étude
1.1.1. Type d’étude
1.1.2. Cadre d’étude
1.1.2.1. Les locaux
1.1.2.2. Le personnel
1.2. Patients
1.2.1. Age
1.2.2. Sexe
1.3. Choix des patients
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Technique
1.4.1. Matériel technique
1.4.2. Procédure
1.4.3. Moyens adaptatifs locaux
1.5. Paramètres étudiés
1.6. Collecte et traitement des données
1.6.1. Collecte des données
1.6.2. Traitement des données
2. RESULTATS
2.1. Fréquence
2.2. Les tableaux cliniques
2.3. La biologie
2.4. L’imagerie
2.5. Diagnostic préopératoire
2.6. Données opératoires
2.7.1. Nombre de trocarts et Sites des trocarts
2.7.2. Exploration
2.7.3. Gestes
2.7.4. Conversion
2.7.5. Durée d’intervention
2.7. Apport Diagnostic laparoscopique
2.7.1. Précision diagnostique
2.7.2. Confirmation diagnostique
2.7.3. Redressement de diagnostic
2.8. Délai de reprise du transit digestif
2.9. Délai de reprise de l’alimentation orale
2.10. Durée d’hospitalisation
2.11. Morbidité
2.12. Mortalité
DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
2. PATHOLOGIES RETROUVEES
2.1. Péritonites appendiculaires
2.2. Appendicites aiguës
2.3. Abcès appendiculaires et plastron appendiculaire refroidi
3. DIAGNOSTIC LAPAROSCOPIQUE
3.1. La précision diagnostique par la laparoscopie
3.2. La confirmation diagnostique préopératoire
3.3. Le redressement de diagnostic préopératoire
3.4. Place de la cœlioscopie par rapport à l’imagerie médicale
3.5. Apport diagnostique particulier
4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
4.1. Nombre de trocarts
4.2. Appendicectomie
4.2.1. Appendicectomie pour appendicite aiguë
4.2.2. Appendicectomie pour péritonite appendiculaire
4.3. Conversion
4.4. Durée d’intervention
5. MORBIDITE
6. MORTALITE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
