Les antituberculeux de première ligne

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PHYSIOPATHOLOGIE

Les bacilles tuberculeux transportés dans les micros gouttelettes de salive pénétrant l’arbre aérien, sont phagocytés par le Macrophage Alvéolaire (MA) dans lequel ils se multiplient. Ainsi, soit le MA meure (contexte de pneumonie), soit le MA est activé (développement d’une immunité à médiation cellulaire).
Trois (3) populations de bacilles coexistent dans une lésion tuberculeuse :
Des bacilles extracellulaires nombreux à multiplication rapide dans le caséum, la paroi de la caverne, constituant un milieu très oxygéné à pH neutre; ce sont les premiers bacilles qui seront éliminés par les antituberculeux.
Des bacilles intracellulaires, peu nombreux, à multiplication lente dans un milieu acide, mal oxygéné, qui vont expliquer en partie, les rechutes ; ils peuvent être quiescents de nombreuses années et être réactivés en cas d’immunodépression, ce qui explique la longueur du traitement.
Des «bacilles dormants» d’emblée, sans aucun métabolisme, qui ne demandent qu’à être réactivés.

ANATOMOPATHOLOGIE

La multiplication des bacilles dans n’importe quel site de l’organisme provoque une inflammation spécifique avec formation d’un granulome caractéristique. L’examen anatomopathologique comprend une étude macroscopique des lésions et microscopique d’un prélèvement. Cet examen est surtout utile dans les tuberculoses extra-pulmonaires.

Aspects macroscopiques

La tuberculose peut être suspectée devant des lésons macroscopiques diverses qui peuvent être des ulcérations, des fistules, des nodules isolés ou disséminés de taille variable allant de la miliaire au tuberculome. Une coexistence de toutes ces lésions est possible sur une même pièce. La nécrose caséeuse est spécifique de la tuberculose ; récente elle est blanc-jaunâtre, pâteuse, onctueuse ; ancienne elle devient grisâtre et peut s’imprégner de calcaire. Lorsque le caséum est retrouvé, le diagnostic de tuberculose est immédiatement évoqué. Parfois, ce caséum peut se ramollir et s’éliminer par conduit de drainage, laissant en place une caverne.

Aspects microscopiques

L’inflammation tuberculeuse se déroule en 3 stades successifs : aigu, subaigu et chronique qui peuvent être intriqués.

stade aigu :

L’infection par les bacilles déclenche d’abord une réaction inflammation non spécifique, fugace avec des lésions exsudatives. Le foyer inflammatoire est le siège d’un exsudat sérofibrineux avec de nombreux macrophages. A ce stade, les bacilles peuvent être mis en évidence au sein du foyer inflammatoire.

stade subaigu :

La lyse des bacilles libère les phospholipides de leur capsule, provoquant une réaction tissulaire spécifique avec formation du follicule de KOCHNER, dont on distingue 2 types :
• Follicule épithélioide giganto-cellulaire : constitué de nombreuses cellules épithélioides de 2 cellules géantes de LANGHANS au centre du follicule et une couronne périphérique de lymphocytes.
• Follicule caséeux : qui en plus des cellules épithélioides, des cellules de LANGHANS et des lymphocytes, contient une nécrose caséeuse centrale. Cette lésion casée folliculaire est très spécifique de la tuberculose.

stade chronique

L’évolution du follicule tuberculeux se fait progressivement vers une fibrose. Les fibres de collagènes envahissent le follicule fibreux, qui sera ultérieurement le siège d’une surcharge calcaire.

Evolution du bacille dans l’organisme

Primo-infection

Après la contamination, le BK se multiplie lentement dans l’organisme, le plus souvent dans les alvéoles terminales des poumons (nodule de GHON) et dans les ganglions des aires de drainage correspondants : c’est la primo-infection. Les nodules de GHON et l’adénopathie hilaire constituent le complexe primaire. En un à deux mois, grâce aux lymphocytes et macrophages (immunité cellulaire), la lésion est circonscrite, encapsulée et centrée par une nécrose parenchymateuse (nécrose caséeuse). C’est à ce moment qu’apparait l’immunité tuberculeuse spécifique et que l’on observe le virage de la réaction cutanée à la tuberculine. Ce stade est habituellement asymptomatique, cependant, dans quelques rares cas, des réactions d’hypersensibilité peuvent apparaitre (érythème noueux, conjonctivite phlycténulaire). Dans la majorité des cas (dans 90% des cas chez les patients VIH négatifs), la situation se stabilise à ce stade et la lésion pulmonaire cicatrise progressivement.

Tuberculose active

Pour les 10% restants : l’évolution est favorable au BK qui poursuit sa multiplication. Des complications pulmonaires et pleurales peuvent survenir. A partir du complexe primaire, les BK sont disséminés (habituellement en petit nombre) par voie sanguine dans tout l’organisme, provoquant une maladie disséminée chez certains patients (souvent chez les enfants) : la méningite tuberculeuse ou TB miliaire.
Une TB post-primaire peut se développer des mois ou des années après une primo-infection asymptomatique. L’apparition de la maladie est due à la réactivation de BK dormants, pouvant correspondre à une diminution de l’immunité (infection par le VIH). La TB post-primaire apparait en général chez l’adulte.
Le risque de développer une TB active dépend :
Des défenses immunitaires de l’hôte : les principaux facteurs de risque d’affaiblissement des défenses immunitaires sont :
• L’âge : jeune enfant (risque multiplié par 2 chez l’enfant en dessous de 5ans, risque encore plus élevé chez l’enfant de moins de 6mois) ; personnes de plus 60ans (risque multiplié par 5)
• L’association d’autres maladies : SIDA clinique (risque multiplié par 170) ; infection par le VIH (risque multiplié par 113) ; diabète, cancer (risque multiplié par 4 à 16)
• La malnutrition
• La grossesse
• Les substances toxiques et médicaments : alcool, tabac, corticoïdes, immunosuppresseurs
De la charge bacillaire (nombre de bacilles inhalés) qui dépend :
• De la proximité avec le patient-source
• De la contagiosité du patient source
• De la durée de l’exposition

Pronostic et létalité

La TB pulmonaire (TBP) est une forme grave de la maladie. En l’absence de traitement après 5ans, le pronostic de la TBP M+ est le suivant :
™ 50 à 60% des patients décèdent (létalité de la TB non traitée)
™ 20 à 25% des patients guérissent spontanément
™ 20 à 25% des patients développent une TB M+ chronique
Avec un traitement adapté, la létalité peut être inférieure à 5%.
Pour les autres formes (EP et M-), la létalité en l’absence de traitement est estimée à environ 40 à 50% en moyenne (cette estimation concerne les patients VIH négatifs).

Facteurs modifiant l’épidémiologie de la TB

Quatre facteurs peuvent modifier l’épidémiologie de la TB : le développement socio-économique, la vaccination par le BCG, le traitement antituberculeux et l’infection par le VIH [31].

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Primo-infection tuberculose (PIT)

La PIT est l’ensemble des manifestations anatomiques, biologiques, cliniques et accessoirement radiologiques présentées par un organisme après un premier contact infectant avec le bacille tuberculeux [42].
Après ce premier contact, 3 situations sont possibles :
¾ Une PIT latente avec un virage isolé des tests cutanés tuberculiniques ;
¾ Une PIT radiologique associant virage des tests tuberculiniques et anomalies radiologiques ;
¾ Une PIT patente qui associe virage des tests tuberculiniques, anomalies radiologiques et signes cliniques [20]

Signes cliniques

Lorsqu’il existe des signes, il s’agit souvent d’une altération de l’état général, d’une fièvre simulant une typhobacillose de LANDOUZY, ou d’un érythème noueux associé parfois à des arthralgies, d’une kérato-conjonctivite phlycténulaire.

Signes radiologiques

Il s’agit du complexe primaire composé d’une adénopathie homogène, médiatisnale, unilatérale, hilaire ou inter bronchique ou latéro-trachéale, associé à un nodule souvent dans le lobe moyen, la plupart du temps non visible ; un épanchement pleural y est rarement associé.

Tuberculoses aigues

Ce sont des formes qu’on ne devrait plus rencontrer, du fait de l’introduction du BCG, du moins chez les sujets immunocompétent ; il s’agit de la méningite tuberculeuse et de la miliaire hématogène.

Méningite tuberculeuse

Elle représente 1/100 des méningites bactériennes en France [6].
Au plan clinique, le début est progressif, le syndrome infectieux moins marqué et les présentations psychiatriques sont fréquents, de même que les signes de localisation neurologique.
La ponction lombaire ramène un Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) clair, eau de roche lymphocytaire avec une hyper protéinorachie, hypoglucorachie et hypochlorurorachie. La recherche directe de Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants (BAAR) dans le LCR est presque toujours négative ; le diagnostic est apporté par la culture ; mais surtout la Polymérase Chain Réaction (PCR) qui permet un diagnostic rapide. Ce sont des formes à pronostic très réservé avec une mortalité très élevée et des séquelles neurologiques importantes.

Miliaire hématogène

Elle correspond à la dissémination hématogène du bacille. Cette infection provoque la constitution de multiples granulomes de la taille d’un grain de mil, régulièrement répartis dans les deux champs pulmonaire, de façon homogène, symétrique, n’épargnant pas les sommets et les bases. Elle est responsable de détresse respiratoire aiguë parfois mortelle.

Tuberculose pulmonaire commune de l’adulte jeune

C’est la forme la plus fréquente et la seule qui est responsable de la dissémination du bacille tuberculeux, elle a un début le plus souvent progressif et les symptômes s’installent sur plusieurs semaines [73].

Signes fonctionnels :

Ils ne sont pas spécifiques et peuvent faire évoquer n’importe quelle affection respiratoire. Il s’agit de la toux et de l’expectoration parfois accompagnées de douleurs thoraciques et/ou de dyspnée, plus rarement survient une hémoptysie, signe alarmant qui conduit le malade à consulter immédiatement [42 ; 20].

Signes généraux : 

Ce sont la fièvre en moyenne à 38°c le soir, des sueurs profuses nocturnes, une anorexie, une asthénie physique ; ces signes sont peu spécifiques et c’est leur persistance accompagnée d’un net amaigrissement qui inquiète le malade.

Signes physiques 

Ils sont le plus souvent absents et on a rarement des signes de mauvaise tolérance en rapport avec une forme évoluée. Cependant, on peut retrouver un syndrome de condensation pulmonaire, mais l’examen recherchera aussi et surtout des signes de dissémination méningée, ganglionnaire, urogénitale et ostéo-articulaire.

Signes radiologiques

Il est important de préciser qu’aucune lésion radiologique n’est spécifique de la tuberculose ; les lésions rencontrées peuvent être unies ou bilatérales et siègent le plus souvent, au niveau des segments apical et dorsal du lobe supérieur mais aussi, au niveau du segment du lobe inférieur (segment de FOWLER). Les lésions sont d’aspects variables, ainsi on peut avoir :
des nodules : ce sont des opacités arrondies à limites nettes de la taille variant du micronodule (<3mm) au nodule (>3cm) ;
des infiltrats : ce sont des opacités en nappe avec des contours irréguliers, dégradés en périphéries, de taille variable parfois étendue à tout un lobe ;
des cavernes : ce sont des excavations par perte de substance au sein d’un infiltrat ; elles se traduisent par une hyper clarté limitée par une paroi relativement épaisse, prolongée le plus souvent à son pôle inférieur, par des lignes opaques dirigées vers la bronche principale correspondant aux bronches de drainage ; ces cavernes sont les images les plus évocatrices de la tuberculose.
On peut également avoir une coexistence de ces différentes lésions radiologiques chez un même malade et lorsque la tuberculose évolue depuis plusieurs mois, on peut avoir une destruction de tout le parenchyme avec une fibrose secondaire, entrainant l’attraction des structures anatomiques voisines, notamment la trachée.

Intradermoréaction à la Tuberculine (IDRT) 

Elle consiste en une injection intra dermique stricte de 10 UI de tuberculine à la face antérieur de l’avant-bras et la lecture est faite 72 heures après. Une peau d’orange atteste que l’injection a bien été pratiquée en intradermique. L’IDRT est positive lorsque le plus grand diamètre est ≥ 8mm. Lorsqu’elle est fortement positive (≥ 15mm) et phlycténulaire, elle est suggestive du diagnostic de tuberculose ; par contre, une IDRT négative n’élimine en rien le diagnostic.
D’autres tests biologiques ayant une sensibilité et une spécificité plus grandes sont encours d’évaluation et de validation dans la qualification d’une tuberculose infection

Biologie

L’hématologie met en évidence le plus souvent des anomalies de l’hémogramme avec parfois une anémie inflammatoire.
La Vitesse de Sédimentation (VS) est souvent augmentée ; quant à la biochimie (glycémie, créatinémie, transaminases, uricémie), elle intervient surtout dans le bilan pré thérapeutique, mais aussi dans la surveillance du traitement.

La bacilloscopie 

La preuve de la tuberculose pulmonaire ne peut être apportée que par l’examen bactériologique des expectorations. Elle se fera soit après recueil des expectorations matinales pendant trois jours de suite, soit par tubage gastrique matinal en l’absence d’expectorations ou alors par des lavages broncho-alvéolaires.Les produits seront mis en culture pour l’identification et pratique d’un antibiogramme.
™ Prélèvements
La recherche de BK se fait au moins sur trois échantillons au niveau de l’expectoration chez l’adulte et le grand enfant. Elle peut se faire au niveau du liquide gastrique chez le nourrisson, hospitalisé, le matin à jeun avant la levée du malade.
™ Examen microscopique
L’examen microscopique après coloration de Ziehl- Nielsen ou coloration fluorescente à l’aura mine-rhodamine apporte une réponse en 24h.
™ Culture
Elle précise la nature des mycobactéries. Elle est faite après décontamination, fluidification, homogénéisation puis ensemencement sur milieu de Lonwenstein-Jensen. Elle nécessite un délai de 4 à 6 semaines.
™ Antibiogramme
Il se fera avec les antibiotiques majeurs : Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine, Pyrazinamide.

Evolution – Pronostic :

Eléments de surveillance :

Ils sont :
¾ cliniques et porteront sur la prise biquotidienne de la température, la mesure hebdomadaire du poids, la reprise de l’appétit, et l’évolution des symptômes respiratoires ;
¾ bactériologiques par des examens directs répétés des crachats BAAR de contrôle à 1, 2, 3, 5, 8ème mois ;
¾ biologiques, c’est surtout la biochimie (transaminases, bilirubine, uricémie) qui permet d’évaluer la tolérance du traitement ;
¾ radiologiques par des clichés thoraciques de contrôle concomitants aux bacilloscopies, tout en sachant que l’amélioration radiologique est retardée par rapport à l’amélioration clinique.

Modalités évolutives :

L’évolution est le plus souvent favorable en dehors des formes étendues traitées tardivement. Le bon pronostic est surtout fonction de la bonne observance du traitement et de la sensibilité du bacille aux antituberculeux.
En effet, l’amélioration clinique est rapide avec apyrexie en 10 à 15 jours ; la négativation des expectorations est obtenue en 3 à 4 semaines. L’amélioration radiologique est plus longue, elle est nette après 2 à 3 mois de traitement [42].
Les rechutes sont cependant exceptionnelles si le traitement est correctement suivi ; elles font craindre une résistance dont la prise en charge n’est pas actuellement assurée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.DEFINITIONS
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1 Situation de la tuberculose dans le monde
III.2 Situation de la tuberculose en Afrique
III.3 Situation de la tuberculose au Sénégal
IV.BACTEROLOGIE
IV.1 Agent pathogène
IV.2Mode de transmission
IV.3 Facteurs favorisants
V. PHYSIOPATHOLOGIE
VI. ANATOMOPATHOLOGIE
VI. 1 Aspects macroscopiques
VI. 2 Aspects microscopiques
VI. 2.1 Stade aigu
VI. 2.2 Stade subaigu
VI. 2.3 Stade chronique
VI. 3 Evolution du bacille dans l’organisme
VI. 3.1 Primo-infection
VI. 3.2 Tuberculose active
VI. 3.3 Pronostic et létalité
VI. 3.4 Facteurs modifiant l’épidémiologie de la tuberculose
VII. MANIFESTATIONS CLINIQUES
VII. 1 Primo-infection tuberculose
VII. 1.1 Signes cliniques
VII. 1.2 Signes radiologiques
VII. 2 Tuberculose aigue
VII. 2.1 Méningite tuberculeuse
VII. 2.2 Miliaire hématogène
VII. 3 Tuberculose commune de l’adulte jeune
VII. 3.1 Signes fonctionnels
VII. 3.2 Signes généraux
VII. 3.3 Signes physiques
VII.3.4 Signes radiologiques
VII.3.5 Intradermoréaction à la tuberculine (IDRT)
VII.3.6 Biologie
VII.3.7 La bacilloscopie
VII. 3.8 Evolution-Pronostic
VII. 3.8.1 Eléments de surveillance
VII. 3.8.2 Modalités évolutives
VII. 3.8.3 Complications
VII. 3.8.4 Séquelles
VII. 4 Les formes extra pulmonaires
VII. 4.1 Tuberculose ganglionnaire
VII. 4.2 Tuberculose osseuse et articulaire
VII. 4.3 Ascite tuberculeuse
VII.4.4 Tuberculose uro-génitale
VII. 4.5 Pleurésie tuberculeuse
VII. 4.6 Péricardite tuberculeuse
VII. 4.7 Tuberculose poly viscérale
VIII. DIAGNOSTIC
VIII. 1 Diagnostic positif
VIII. 1.1 Epidémiologie
VIII. 1.2 Clinique
VIII.1.3 Paraclinique
VIII.1.3.1 Les examens radiologiques
VIII.1.3.2 L’examen immunologique
VIII.1.3.3 L’examen anatomopathologique
VIII. 1.3.4 L’examen bactériologique
VIII. 2 Diagnostic différentiel
VIII.3 Diagnostic étiologique
VIII. 3.1 Germe
VIII. 3.2 Porte d’entrée
VIII. 3.3 Terrain
IX TRAITEMENT
IX. 1 Traitement préventif
IX. 1.1 L’amélioration du niveau de vie et l’éducation sanitaire
IX. 1.2 Le dépistage et le traitement
IX. 1.7.3 La vaccination par le BCG
IX. 1.7.4 La chimio prophylaxie antituberculeuse
IX. 2 Traitement curatif
IX. 2.1 Principes
IX. 2.2 Buts
IX. 2.3 Moyens
IX. 2.3.1 Les antituberculeux de première ligne
IX. 2.3.2 Les autres antituberculeux
IX. 2.3.3 Les associations fixes d’antibiotiques
IX. 2.4 Indications
IX. 2.5 Conduite du traitement
IX. 2.6 Surveillance de la chimiothérapie
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I OBJECTIFS DE L’ETUDE
II CADRE ET TYPE D’ETUDE
II 1. Données géographiques
II 1.1. Situation
II 1.2.Relief, climat, végétation, pluviométrie
II 2. Données démographiques
II 3. Données économiques
II 4. Données socio religieuses
II 5. Données épidémiologiques
II 6. Donnée sanitaire
III METHODOLOGIE
III 1. Type d’étude
III 2. Population d’étude
III 3. Collecte des données
III 3.1. Instruments de collecte de données
III 3.2. Déroulement de la collecte
III 3.3. Définitions opérationnelles des variables
III 3.3.1. Définition des variables socio démographique
III 3.3.2. Définition des variables cliniques
III 3.3.3. Définition des cas selon le résultat bactériologique
a) Tuberculose pulmonaire à microscope positive (TPM+)
b) Tuberculose pulmonaire à microscope négative (TPM-)
III 3.3.4. Définition des cas par catégories de patients durant l’enregistrement après le diagnostic
III 3.3.5. Définition suivant les résultats du traitement pour les TPM+
III-4 Saisie et analyse des données
III-5 Contraintes rencontrées
IV RESULTATS
IV .1. Aspects épidémiologiques
IV.1.1 Répartition des cas de tuberculose selon le sexe
IV.1.2 Répartition des cas de tuberculose selon l’âge
IV.1.3 Répartition des cas de tuberculose en fonction de l’âge et selon le sexe
IV.1.4 Répartition des cas de tuberculose selon l’exercice ou non d’une fonction
IV.1.5 Répartition des cas selon le type de profession
IV.1.6 Répartition des cas de tuberculose selon la situation socio-économique
IV.1.7Répartiton des patients tuberculeux selon la genèse
IV.1.8 Répartition des cas de tuberculose selon le résultat de la sérologie VIH
IV.19Répartiton des patients selon la co-infection TB/VIH
IV.1.10 Répartition des cas selon le lieu d’origine
IV. 2 Aspects cliniques
IV.2.1 Répartition des cas de tuberculose selon la forme
IV.2.2 Répartition des cas de tuberculose selon la localisation extra pulmonaire
IV.3 Aspects bactériologiques
IV.3.1 Répartition des cas de tuberculose selon la bacilloscopie à l’inclusion
IV.3.2. Répartition des cas selon le taux de CD4
IIV.4.Aspects thérapeutiques
IV.4.1. Répartition des cas selon le schéma thérapeutique suivi
IV.4.2 Répartition des cas de co-infection TB/VIH selon la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole
IV.4.3. Répartition des cas de co-infection TB/VIH selon le traitement par les ARV
IV.5 Aspects évolutifs
IV.5.1 Répartition des cas selon les modalités évolutives sous traitement
a) Bacilloscopie du 5ème mois
b) Bacilloscopie du 6ème mois
IV.5.2 Répartition des cas de tuberculose selon les modalités évolutives après traitement
DISCUSSION
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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