Les antimétabolites immunosuppresseurs : azathioprine

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Etiopathogénie

La maladie de Crohn fait partie d’un ensemble de pathologies appelées « maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ». Parmi les maladies concernées deux formes principales se distinguent : la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH).
Nous nous focaliserons sur la maladie de Crohn uniquement qui fait l’objet de notre étude.
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire de l’intestin qui peut atteindre n’importe quelle partie du tube digestif, de la cavité buccale jusqu’à l’anus. L’inflammation chronique de la paroi intestinale conduit à la perte de fonction physiologique de l’intestin. C’est une maladie chronique qui comporte des phases d’activité d’intensité variable alternant avec des phases de rémissions.
Deux entités peuvent être distinguées dans la maladie de Crohn : la forme iléale (ou iléocæcale) et la forme colique pure. L’atteinte iléale est la plus fréquente et est retrouvée chez deux tiers des patients. C’est la forme présentant le plus de complications (sténose, fistules, abcès).
En 2006, la classification de Montréal [36] a permis de distinguer trois phénotypes selon les caractéristiques initiales de la maladie :
– Le phénotype inflammatoire, le plus répandu,
– Le phénotype sténosant,
– Le phénotype perforant.
A l’heure actuelle, la cause exacte de la maladie de Crohn n’est pas encore entièrement identifiée. Cette pathologie est multifactorielle et de nombreuses composantes semblent être étroitement intriquées pour provoquer ce phénotype complexe. La maladie de Crohn implique une susceptibilité génétique, une flore intestinale perturbée, un dysfonctionnement immunitaire et un rôle de l’environnement [37; 38].

Rôle de la génétique

La preuve d’une contribution génétique dans les maladies inflammatoires intestinales est clairement établie, en particulier pour la maladie de Crohn [39]. Il a été montré que le fait d’avoir un membre de la fratrie atteint augmentait de plus de 26 fois le risque de développer la maladie [40]. Une méta-analyse de Franke et al, datant de 2010, reposant sur les résultats des études d’associations pangénomiques, ont mis en évidence 71 loci à risque dans la maladie de Crohn et 47 dans la RCH [41]. Les loci communs aux deux pathologies sont au nombre de 28.
La composante génétique de la maladie de Crohn est donc particulièrement complexe et implique de très nombreux gènes, dont le gène CARD15.
Le premier gène à avoir été associé à la maladie de Crohn est le gène CARD15 (« Caspase recruitement domain-containing protein15 ») porté par le chromosome 16 et connu aussi sous le nom de NOD2 [39; 42]. Ce gène joue un rôle important dans la défense de l’organisme en stimulant la réponse immunitaire par la reconnaissance des peptidoglycanes bactériens.
La protéine CARD15 est impliquée dans l’immunité innée : elle est capable d’activer NF-ĸB qui lui-même induit l’expression de nombreuses molécules pro-inflammatoires. Les mutations principales associées à la maladie de Crohn entraînent une inhibition de la production de NF-κB [43].
Un gène CARD 15 mutant ne parvient pas à provoquer l’élimination des Salmonella présentes au niveau des cellules épithéliales car l’élimination des bactéries invasives nécessite l’activation de NF-ĸB.
Le gène CARD est exprimé constitutivement dans les cellules de Paneth qui sont les principales cellules sécrétrices de peptides antimicrobiens telles que les α-défensines. Les mutations du gène CARD15 sont associées en particulier au phénotype iléal distal de la maladie de Crohn. Une mutation hétérozygote augmente de 2 à 4 fois le risque de développer une maladie de Crohn, tandis qu’une mutation homozygote augmente de ce risque de 40 fois [44].
Autophagie :
L’analyse des gènes impliqués dans la maladie de Crohn a révélé plusieurs mécanismes biologiques qui semblent être cruciaux dans l’apparition des maladies inflammatoires de l’intestin. Parmi ces mécanismes, l’autophagie implique plusieurs gènes dont les polymorphismes sont associés à la maladie de Crohn. Il s’agit notamment des gènes qui codent les protéines de la signalisation au cours du processus d’autophagie, (ULK1, ATG4 et ATG16L1), des protéines de régulation comme IRGM (Immune-related GTPase family M) et LRRK2 (Leucine Rich Repeat Kinase 2), des récepteurs de reconnaissance (PRR Pattern Recognition Receptors) impliqués dans l’induction de l’autophagie tels que NOD2 et Toll-like Receptor 4 (TLR4). Ces polymorphismes sont associés à des mutations codantes dans les séquences de protéines matures. Le réseau de régulation de l’autophagie intègre divers stress impliqués dans la maladie de Crohn : activation du NF-ĸB, hypoxie, production d’espèces réactives de l’oxygène, stress du réticulum endoplasmique et persistance de bactéries intracellulaires.

Rôle de l’immunité [49]

Le système immunitaire induit deux types de réponses de défense : la réponse innée et la réponse acquise ou adaptative.
La réponse immunitaire innée représente la première ligne de défense contre les infections et permet également le déclenchement de la réponse immunitaire adaptative. Elle est non spécifique, mise en oeuvre rapidement à la suite d’un stimulus étranger, mais ne confère pas d’immunité durable (mémoire). Elle est effectrice grâce à de nombreux types de cellules telles que les cellules épithéliales, les polynucléaires neutrophiles, les cellules dendritiques, les monocytes, les macrophages et les cellules NK (« natural killer » ou cellules tueuses naturelles). Ces cellules agissent ensemble pour permettre le déclenchement de l’inflammation par la sécrétion de cytokines, de chimiokines et d’agents antimicrobiens. Cela conduit à la phagocytose des cellules infectées et des micro-organismes, la présentation de l’antigène aux lymphocytes T et le déclenchement de la réponse immunitaire acquise.
Dans la maladie de Crohn, les patients présentent une activation des réponses immunitaires innée et acquise et une perte de tolérance vis-à-vis des bactéries entériques commensales.

Réponse immunitaire innée :

Elle est déclenchée par la reconnaissance d’un antigène grâce à des récepteurs de reconnaissance comme les récepteurs Toll-like (TLR) à la surface des cellules et les récepteurs NOD-like cytoplasmiques (NLR) [50].
Les études d’associations pangénomiques ont permis de montrer que la mutation du gène NOD2 la plus fréquemment retrouvée chez les patients atteints de maladie de Crohn était associée à une réponse immunitaire diminuée après présentation du LPS dans l’intestin [51].
Les nombres de macrophages et de cellules dendritiques sont significativement augmentés dans la lamina propria chez les patients atteints de maladie de Crohn. La production de cytokines proinflammatoires et de chimiokines est également augmentée de même que l’expression des molécules d’adhérence. Les lymphocytes Th1 et les cytokines Th17 impliquées dans l’immunité innée par exemple IL-12, IL-23 et IL-27 sont particulièrement activés dans la maladie de Crohn [52]. Les molécules telles que la molécule ICAM-1 (« Intercellular cell adhesion molecule 1 ») sont nécessaires à l’attachement des lymphocytes circulants à l’endothélium activé. La concentration des ICAM-1 circulante est augmentée chez les patients atteints de maladie de Crohn [53].

Réponse immunitaire acquise :

La réponse immunitaire acquise met en jeu les lymphocytes B et T qui, lorsqu’ils sont activés, produisent des effecteurs : cytokines et anticorps. A l’inverse de la réponse innée, cette réponse est hautement spécifique et confère une immunité de longue durée. Il est admis que cette réponse est la plus impliquée dans la pathogénèse des maladies inflammatoires de l’intestin [26].
Les lymphocytes T naïfs (Th0) sont capables, après activation, de se différencier en lymphocytes Th1, Th2 ou encore en lymphocytes Th17. La réponse Th1 semble être impliquée dans la MC tandis que la réponse Th2 entrainerait la rectocolite hémorragique [54].
Les lymphocytes Th1 sont induits par l’IL-12 et l’IL-2 et provoquent la sécrétion de grandes quantités d’IFN-ƴ, de TNF-α et d’IL-12. Ces cellules seraient impliquées dans le développement de la maladie de Crohn ; ceci a été prouvé par des taux augmentés d’interféron ƴ et d’interleukine 12 dans le sang des patients atteints de maladie de Crohn. Ces deux cytokines sont produites par les lymphocytes Th1 de la lamina propria [55; 56].
En plus des lymphocytes Th1, les lymphocytes Th17 auraient également un rôle dans la pathogénèse de la maladie de Crohn.
La production de cytokines pro-inflammatoires et de cytokines anti-inflammatoires est déséquilibrée chez les patients atteints de maladie de Crohn (figure 3). La production de cytokines par les lymphocytes Th1 et Th17 est augmentée tandis que les lymphocytes T Régulateurs sont inhibés et produisent des quantités plus faibles de cytokines anti-inflammatoires chez les patients atteints de maladie de Crohn.

Rôle de la flore intestinale

La « dysbiose », déséquilibre entre les bactéries « protectrices » et les bactéries « délétères », est une voie de recherche en cours pour la compréhension de la physiopathologie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) [45; 58].
Dès les premières descriptions de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique, il a été supposé que la flore commensale ou des agents infectieux avaient un lien avec la pathogénèse et l’évolution clinique des maladies inflammatoires de l’intestin [59]. En effet les deux sites majoritairement touchés par les lésions de la maladie de Crohn, l’iléon terminal et le côlon, sont aussi ceux qui contiennent la plus grande densité de micro-organismes. Des analyses méta-génomiques [60; 61] ont révélé une rupture de l’équilibre entre les bactéries « protectrices » et les bactéries « délétères » chez les patients atteints de maladie de Crohn avec une diminution de l’abondance de Clostridium difficile et des bactéries à Gram positif, et une augmentation des bactéries à Gram négatif, notamment Escherichia spp.
Outre la dysbiose, certains microorganismes sont suspectés de jouer le rôle de déclencheurs de la maladie de Crohn tels que Mycobacterium Avium ssp paratuberculosis, Escherichia coli adhérents invasifs (AIEC) [62].

Les facteurs environnementaux

Il est quasiment certain que les facteurs environnementaux ont un rôle important dans l’étiologie de la maladie de Crohn. Des études ont montré l’implication de plusieurs facteurs tels que le tabac, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’alimentation, le stress et les infections [38; 63].
Les mécanismes par lesquels ces facteurs induisent ou réactivent une maladie de Crohn quiescente ne sont pas encore bien compris. De façon générale, ces facteurs pourraient altérer l’intégrité de la muqueuse, la réponse immunitaire ou la flore intestinale et favoriser l’inflammation. Le tabac reste le facteur le plus largement étudié dans la maladie de Crohn. Il a des effets opposés selon les MICI : favorisant le développement de la maladie de Crohn, mais protégeant contre la RCH [64].
En effet, il y a plus de fumeurs chez les patients atteints de la maladie de Crohn que dans la population générale et le tabagisme entraîne une maladie de Crohn plus sévère et récidivante.
Le stress a longtemps été proposé comme facteur de risque dans la pathogenèse des maladies inflammatoires de l’intestin. L’étude rétrospective de Goodhand et al. a montré une réduction des rechutes symptomatiques chez les patients traités par des antidépresseurs. Cependant le lien de causalité entre stress et maladie de Crohn reste à démontrer [65].

SIGNES CLINIQUES

Signes digestifs [66; 67; 68; 69]

La maladie de Crohn débute généralement par des épisodes de douleurs abdominales et des diarrhées.
– Les douleurs abdominales : ces douleurs associées à la maladie de Crohn sont souvent périombilicales (grêlique) dans le cadran inférieur droit, plutôt que limitées à l’abdomen inférieur (colique) comme dans la rectocolite hémorragique. D’ailleurs ces douleurs abdominales associées à des crampes sont les plaintes initiales les plus fréquentes.
– Les diarrhées : elles sont fréquentes, présentes dans plus de 90 % des cas, soit 3 à 4 selles par jour, non sanglantes habituellement, et peuvent être le seul signe d’appel. Parfois, il peut y avoir un saignement important accompagnant les selles, cependant ceci est beaucoup moins fréquent que dans la RCH (dans les localisations coliques).
– Les manifestations ano-périnéales : elles peuvent être un autre signe caractéristique de la maladie de Crohn servant au diagnostic. Elles sont rapportées dans 30 % des cas quand il s’agit d’une localisation iléale, dans 50 % des cas quand la localisation est colique, et enfin, elles sont quasi constantes dans la forme rectale. Ce sont des manifestations cutanéo-muqueuses spécifiques en continuité avec le tube digestif ; il s’agit de lésions anales et périanales à type de fissures, de fistules, d’ulcérations, d’abcès voire de sténoses.
– Des nausées et vomissements : ils sont souvent associés, mais constituent parfois un symptôme isolé.

Manifestations extraintestinales [66; 67; 70; 71].

La maladie de Crohn peut être associée à diverses manifestations extraintestinales. Généralement, ces manifestations impliquent les articulations, la peau ou les yeux, et plus rarement l’os, les muscles, le foie et les poumons.
 Dermatologiques :
Les lésions de la peau semblent communes à tous les patients atteints de la maladie de Crohn, c’est-à-dire que l’on retrouve plus fréquemment un pyoderma gangrenosum ou erythema nodosum (érythème noueux) et ce dans 11 à 40 % des cas.
Plus rarement, le patient peut présenter un psoriasis, un vitiligo, un urticaire ou un eczéma.
 Articulaires :
Les arthrites peuvent toucher les genoux, les chevilles, les hanches, les poignets ou les coudes.
Il peut s’agir soit d’arthrites axiales indépendantes des poussées de la maladie de Crohn soit d’arthrites périphériques concomitantes aux manifestations digestives.
Elles sont associées dans 50 % des cas à des manifestations cutanées et/ou ophtalmiques.
On peut retrouver plus rarement une spondylarthrite ankylosante, une arthrite rhumatoïde, une ostéonécrose, une ostéoporose…
 Ophtalmiques :
L’uvéite est retrouvée chez 0.5 à 3 % des cas et précède les symptômes intestinaux.
 Osseuses :
Une étude a montré que des patients atteints de la maladie de Crohn, même ceux qui n’ont pas reçu de corticoïdes, ont une densité d’os minéral diminuée par rapport à une population en bonne santé.
 Hépatobiliaires :
Il peut exister une cholangite sclérosante primitive qui est plus fréquente dans la RCH que dans la maladie de Crohn.
 Pulmonaires :
On retrouve une fibrose pulmonaire chez 57 % des patients de la maladie de Crohn.
On peut trouver parfois des associations de la maladie de Crohn à une sarcoïdose ou une tuberculose pulmonaire.
 Cardio-vasculaires :
Les complications thromboemboliques sont retrouvées dans 77 % des cas et sont liées à l’activité de la maladie de Crohn dans les ¾ des cas [72].
Il existe un risque d’endocardites infectieuses ; ceci nécessite, lors des actes entrainant une bactériémie, notamment certains actes dentaires, une antibioprophylaxie au cours d’une maladie de Crohn en poussée.
 Buccales :
Il peut d’agir de : fissure et hyperplasie focale inflammatoire de la muqueuse avec une apparence de pavé ; lésions indurées hyperplasiques de la muqueuse (mucosal tags) ; ulcères linéaires profonds avec plis hyperplasiques ; Pyostomatite végétante ; ulcères aphteux ; chéilite angulaire ; inflammation diffuse des muqueuses labiales ou buccales et de la gencive ; érythème péri-oral [73].

Signes généraux [66; 67]

A ces signes digestifs s’associent souvent des signes généraux correspondant également à des plaintes précoces et fréquentes.
Le patient peut présenter une asthénie, une anorexie, une perte de poids au cours des poussées, de la fièvre ou un retard de croissance chez l’enfant.
Ces symptômes généraux sont souvent dus à une malabsorption, à des désordres nutritionnels et métaboliques par diminution des apports alimentaires, à une augmentation des dépenses énergétiques, à des pertes digestives et à une anémie par perte sanguine.

Complications [66; 67; 74]

La maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation à travers les parois de l’intestin avec une muqueuse hypertrophique nodulaire et des ulcérations longitudinales profondes.
On distingue deux (2) types de complications :
 les complications aigues graves :
– La colectasie : c’est une complication rare et parfois révélatrice de la maladie de Crohn.
– L’hémorragie digestive beaucoup plus rare que dans la rectocolite hémorragique.
– Les perforations sont rares et siègent le plus souvent au niveau de l’intestin grêle
 les complications chroniques :
– Les fistules : ce sont les complications les plus fréquentes et sont la conséquence de l’inflammation transmurale. Elles sont localisées sur le grêle ou le colon, et elles peuvent être borgnes ou ouvertes. Elles peuvent être dirigées vers la peau ou les organes de voisinage (segments d’intestin adjacent, vessie)
– Les abcès : ils se manifestent localement par des tuméfactions, mais entrainent également de la fièvre et une altération de l’état général
– L’occlusion : elle est fréquente, surtout quand la localisation est iléale. Elle est consécutive aux sténoses.
– Le cancer (adénocarcinome ou sarcome) : c’est une complication rare, le plus souvent il est de localisation colique où son risque est multiplié par 2.5.
Cependant, les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent présenter des complications générales telles que perte de poids, déficience nutritionnelle, anémie.

SIGNES PARACLINIQUES

Biologie [66; 75; 76; 77; 78; 79]

Aucun signe biologique n’est caractéristique de la maladie de Crohn mais certains résultats renseignent sur l’activité de la maladie et la gravité de certaines poussées.
– Le syndrome inflammatoire biologique :
On a une élévation de la VS (vitesse de sédimentation), du taux de fibrinogène, de la CRP (Protéine C Réactive).
La NFS (Numération Formule Sanguine) montre une anémie soit microcytaire ferriprive soit macrocytaire par malabsorption de la vitamine B12 soit multifactorielle (carence en fer, malabsorption des folates et vitamine B12, anémie inflammatoire). On objective également une thrombocytose.
– Déficiences nutritionnelles et troubles électrolytiques : il s’agit d’hypoalbuminémie et de carences vitaminiques (A, B12, C, K, acide folique).
– Dosage de la calprotectine fécale : la calprotectine est une protéine d’inflammation contenue dans le cytosol des PNN. La calprotectine fécale est un biomarqueur qui permet de discriminer avec une bonne sensibilité et spécificité la présence de lésions muqueuses du tube digestif d’un syndrome de l’intestin irritable. Une élévation de la calprotectine fécale doit faire envisager la réalisation d’examens endoscopiques. Elle est corrélée au degré d’atteinte de la muqueuse en cas d’une MICI.
– ANCA et ASCA
En raison de la difficulté d’établir un diagnostic précoce de la maladie de Crohn, le développement de nouveaux tests diagnostiques non invasifs montre son importance. Il s’agit d’anticorps sériques retrouvés dans les MICI, les ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) plutôt dans la RCH et les ASCA (anticorps anti-Saccharomyces cerevisiæ) chez les patients atteints de la maladie de Crohn.
– Coproparasitologie des selles
L’examen des selles permet la recherche d’éléments parasitaires dans les selles et l’examen bactériologique pour rechercher une éventuelle infection bactérienne pouvant expliquer les diarrhées.

Endoscopie [67; 80]

Il s’agit de la méthode de référence pour le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Elle correspond à l’inspection de la muqueuse du colon et de l’iléon terminal, combinée à des biopsies.
L’endoscopie visualise les lésions et permet de juger leur aspect, leur topographie et leur gravité. Elle peut guider les indications thérapeutiques et est également utile dans la surveillance.
 Description des lésions élémentaires :
– Lésions non ulcérées : érythème, aspect granité, aspect boursouflé
– Lésions ulcérées : ulcération aphtoïdes, ulcérations superficielles, ulcérations creusantes, ulcérations sténosantes
– Fistules

Les dérivés aminosalicylés [5; 80; 86]

Description et mécanisme d’action :

Les dérivés de l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) sont utilisés depuis de nombreuses années dans le traitement des maladies inflammatoires de l’intestin aussi bien dans la MC que dans la rectocolite hémorragique.
Ils exercent une activité locale directe et un effet anti-inflammatoire local sur les muqueuses intestinales et coliques. Ils activent le récepteur gamma des proliférateurs du peroxysome (PPAR-ƴ). Le PPAR-ƴ fait partie d’une classe de récepteurs nucléaires impliqués dans le contrôle de l’inflammation, de l’apoptose et de la prolifération cellulaire au sein des entérocytes.

Indications dans la maladie de Crohn

– Traitements des poussées
Les dérivés de l’acide aminosalicylique ont une efficacité modérée dans le traitement des poussées d’intensité faible à modérée, en particulier sur les lésions de la partie terminale de l’intestin grêle et du côlon.
– Prévention des rechutes :
Les 5-ASA diminuent légèrement le risque de rechute après la chirurgie et peuvent être maintenus pendant de nombreuses années.

Les effets indésirables des dérivés de l’acide aminosalicylé

Les aminosalicylés sont le plus souvent bien tolérés. Cependant, les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours de l’utilisation des 5-ASA :
– Céphalées, nausées, vomissements (généralement plus fréquents en début de traitement), perte de cheveux et diarrhées.
– Allergies exceptionnellement
– De rares cas d’insuffisance rénale ont été rapportés (risque inférieur à 1/500). La surveillance de la fonction rénale par dosage de la créatinine sanguine et la recherche de protéinurie sont recommandées.
– Par voie rectale, des réactions locales d’intolérance peuvent être observées : démangeaisons, douleurs anales.

Les corticoïdes d’action locale [5; 87; 88]

Description et mécanisme d’action

Le budénoside est un corticoïde qui a une activité intestinale essentiellement locale. Il se présente sous la forme de gélules contenant des granules gastro-résistants. Ces gélules sont conçues pour libérer le principe actif au niveau de l’iléon distal, du côlon ascendant ou du côlon droit.
Le budénoside est un gluco-corticostéroïde doté d’un effet anti-inflammatoire local puissant.

Indications dans la maladie de Crohn

Le budénoside est indiqué dans le traitement d’attaque de la maladie de Crohn d’intensité légère à modérée affectant l’iléon ou le côlon ascendant, le traitement d’entretien de la MC (durée maximale de 9 mois) : en attente de l’efficacité d’un traitement immunosuppresseur ou en substitution de la prednisolone chez des patients dépendants à des doses inférieures ou égales à 30 mg/j de prednisolone ou équivalent. Enfin, ils sont également indiqués dans la prolongation de la rémission de la maladie de Crohn après un traitement d’attaque.
Le traitement ne doit pas être arrêté brusquement, mais diminué progressivement.

Les effets indésirables

Ils surviennent en général à des doses élevées ou au cours d’un traitement prolongé. Les effets indésirables les plus fréquemment retrouvés sont le syndrome de Cushing, l’hypokaliémie, des troubles du comportement tels que nervosité, insomnie ou saute d’humeur, des réactions cutanées, des crampes musculaires ou encore des troubles menstruels.

Les corticoïdes systémiques [5; 89; 90; 91]

Description et mécanisme d’action

Les corticoïdes constituent un traitement efficace des poussées de maladie de Crohn. Ils permettent une régression rapide des symptômes dans 60 à 90 % des cas. Cependant ils ne peuvent être maintenus à des doses élevées que sur des périodes assez courtes en raison de leurs nombreux effets indésirables. De plus certains patients développent une corticodépendance et rechutent à l’arrêt des corticoïdes.

Indication et utilisation dans la maladie de Crohn

Les corticoïdes de synthèse sont principalement utilisés pour leur effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur. Les plus employés dans la maladie de Crohn sont la prednisone et la prednisolone qui sont administrées par voie orale. Dans les poussées les plus fortes, des formes injectables sont parfois utilisées.
Lorsque la maladie de Crohn atteint le rectum, les corticoïdes peuvent être administrés par voie rectale sous forme de lavements ou de suppositoires. Il ne faut pas interrompre un traitement par corticoïdes brutalement car cela peut favoriser les rechutes de la maladie.
Les corticoïdes sont indiqués en première ligne du traitement de la maladie de Crohn sévère.
La corticorésistance est définie par une maladie toujours active malgré un traitement par prednisolone à la dose d’au moins 0,75 mg/kg/j pendant 4 semaines. La corticodépendance est définie soit par l’impossibilité de réduire la dose de traitement en deçà de 10 mg/j pour les corticoïdes classiques et de 3 mg/j pour le budésonide dans les trois mois suivant l’instauration d’une corticothérapie, soit par une rechute dans les trois mois après le sevrage complet.

Les effets indésirables des corticoïdes

Les effets secondaires des corticoïdes sont relativement fréquents, d’autant plus que le traitement est maintenu longtemps et à des doses élevées.
Certains effets comme des modifications du visage ou de la silhouette peuvent être gênants pour le patient et d’autres comme les atteintes osseuses, la cataracte ou le retard de croissance chez l’enfant peuvent être plus sévères et justifient une surveillance particulière, avec une modification du traitement.
Les effets indésirables des corticoïdes sont hydroélectrolytiques, endocriniens et métaboliques (syndrome de Cushing, diabète, freination de l’axe hypothalamohypophysaire), musculo-squelettiques (ostéoporose, amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale), neuropsychiques et oculaires (cataracte, glaucome). Les corticoïdes sont contreindiqués dans les états psychotiques non contrôlés. Une surveillance particulière est nécessaire en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal et de traitement concomitant par anticoagulants ou par antidiabétiques en raison d’interactions médicamenteuses possibles.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Intérêt
I.3. Epidémiologie
I.3.1. La maladie de Crohn dans le monde
I.3.2. Le gradient Nord-Sud
I.3.3. La maladie de Crohn dans la population pédiatrique
I.4. Etiopathogénie
I.4.1. Rôle de la génétique
I.4.2. Rôle de l’immunité
I.4.3. Rôle de la flore intestinale
I.4.4. Les facteurs environnementaux
II. SIGNES CLINIQUES
II.1. Signes digestifs
II.2. Manifestations extraintestinales
II.3. Signes généraux
II.4. Complications
III. SIGNES PARACLINIQUES
III.1. Biologie
III.2. Endoscopie
III.2.1. L’iléocoloscopie
III.2.2. Les biopsies
III.2.3. L’endoscopie digestive haute
III.2.4. L’entéroscopie
III.3. Histologie
III.4. Imagerie
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Positif
IV.2. Différentiel
IV.3. Diagnostic de gravité
V. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Les dérivés aminosalicylés
V.2.2. Les corticoïdes d’action locale
V.2.3. Les corticoïdes systémiques
V.2.4. Les antimétabolites immunosuppresseurs : azathioprine
V.2.5. Les anticorps anti-TNF Alpha
V.2.6. Les anticorps anti-intégrine
V.3. Mesures associées
V.4. Traitement chirurgical
V.5. Indications
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC
VI.1. Evolution
VI.2. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Recueil des données
I.8. Exploitation des données
II. RESULTATS
II.1. Données épidémiologiques
II.1.1. Prévalence
II.1.2. L’âge
II.1.3. Le sexe
II.1.4. Origine
II.1.5. Antécédents
II.2. Données cliniques
II.3. Données biologiques
II.4. Données endoscopiques et histologiques
II.5. Données radiologiques
II.6. Données thérapeutiques et évolutives
III. DISCUSSION
III.1. Données épidémiologiques
III.1.1. Incidence
III.1.2. Age
III.1.3. Sexe
III.1.4. Tabagisme
III.1.5. Antécédent familial
III.2. Données cliniques
III.3. Données paracliniques
III.3.1. Biologie
III.3.2. Endoscopie
III.3.3. Histologie
III.4. Données thérapeutiques et évolutives
III.5. Mortalité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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