Soutenance mémoire
Les facteurs de risques sociodémographiques
Plusieurs facteurs ont été identifiés : Le statut matrimonial : les sujets séparés ou divorcés sont significativement plus souvent déprimés que les autres sujets. Ce risque semble plus marqué pour les hommes que pour les femmes [52]. Le niveau social (niveau de revenu ou niveau scolaire) : un niveau social privilégié diminue la probabilité de la dépression caractérisé [61]. Le sexe : les femmes présentent deux fois plus de dépressions caractérisées que les hommes [85]. Les femmes présentent une plus grande vulnérabilité à la dépression et aux troubles anxieux que les hommes, ainsi que de plus fréquentes tentatives de suicide, alors que les hommes se suicident plus que les femmes. L’âge : certains facteurs de risque sont prépondérants chez la personne âgée. Le passage de la vie active à la retraite, le deuil, le départ des enfants du foyer, les difficultés financières, génèrent une solitude et un isolement social. Le taux de récidives et le passage à la chronicité semblent plus importants que chez l’adulte jeune. L’évolution vers la démence serait le fait des dépressions tardives et des formes pseudo-démentielles. On peut alors s’interroger sur le lien de causalité qui pourrait exister entre démence et dépression. Sur ce point, l’American Journal of Psychiatry consacre un article aux effets cérébraux de la dépression. Documenté sur plus de 8000 patients (ambulatoires, avec la participation de 3375 médecins), cette étude française de 2008 [31] évalue l’incidence « toxique » de la dépression sur le cerveau, et plus particulièrement sur l’hippocampe. Elle valide l’hypothèse d’un lien entre troubles dépressifs et troubles mnésiques, évaluables par des tests de la mémoire et superposables à une atrophie de l’hippocampe dont on connait le rôle dans la mémoire. La corrélation inverse observée entre taille de l’hippocampe et durée et fréquences des épisodes dépressifs plaide en faveur d’un lien physiopathologique (cause ou conséquences ?) entre le cours de la dépression et l’altération de la mémoire. Des méta-analyses confirment cet amenuisement de l’hippocampe et la corrélation particulière entre le nombre total des épisodes dépressifs et l’atrophie de l’hippocampe droit, probablement imputable aux effets neurotoxiques du stress (avec médiation hormonale par le cortisol). Ainsi un cercle vicieux s’installe : dépression- amenuisement de l’hippocampetroubles mnésiques sans qu’il soit possible à l’heure actuelle de différencier la cause de sa conséquence… La migration : les populations de migrants sont particulièrement exposées aux risques de dépression et autres troubles de la santé mentale, auxquelles s’ajoute souvent un déficit dans la détection et le traitement : les effets transculturels peuvent modifier de façon importante l’expression de la maladie et interférer avec son diagnostic correct. Le chômage : en particulier le chômage de longue durée a été associé à la dépression, mais il peut aussi être la conséquence d’une dépression non détectée. La solitude, manque d’appui social : la vie en couple représente un facteur protecteur vis-à-vis de la dépression mais ce trait est beaucoup plus marqué dans certains pays par rapport à d’autres. Les événements de la vie : perte d’un être cher… Les abus de substances (alcool, tabac, cannabis, médicaments…) : fréquente Co-morbidité avec les troubles dépressifs. Les conditions de travail : La coexistence de certains facteurs de stress antagonistes affecte particulièrement la santé. L’environnement urbain ou rural a une influence sur le risque de stress et de dépression [42]
Les hormones
La mélatonine : La mélatonine est une hormone secrétée par la glande pinéale. Sa sécrétion, variable, est d’autant plus forte que l’éclairement est faible. Elle aurait une action inhibitrice sur les divers facteurs déclenchant la sécrétion des hormones hypophysaires. On lui prête diverses propriétés vis-à-vis des troubles du sommeil, des effets du décalage horaire (« jet-lag »), voire du développement des tumeurs et du vieillissement (Dictionnaire médicale Garnier Delamare). Il a été démontré que 90% des dépressifs hospitalisés et 40 à 60% des patients traités en ville présentent des altérations importantes de l’architecture du sommeil, caractérisés par un allongement de la période d’endormissement, une diminution du sommeil lent profond avec des éveils fréquentes, et des réveils matinaux angoissés et très précoces [65]. Chez les sujets non déprimés, on sait qu’il existe un pic de sécrétion de la mélatonine vers trois heures du matin, alors que chez les dépressifs, ce pic est très érodé, voire supprimé. La piste de la mélatonine dans la dépression avait déjà été explorée il y a quelques années, puis abandonnée faute de résultats. Par la suite, des chercheurs ont découvert qu’il fallait agir sur les deux systèmes de neurotransmission, celui de la mélatonine et celui de la sérotonine pour obtenir des effets positifs [65]. A ce jour, un nouvel antidépresseur est en phase III des essais cliniques : l’agomélatine [58]. Elle se distingue par des propriétés agonistes pour les récepteurs mélatoninergiques MT1 et MT2, ainsi que pour les récepteurs 5HT2. En plus d’être un antidépresseur efficace, l’agomélatine améliore les perturbations des rythmes circadiens, chez les animaux du moins, avec un excellent profil de sécurité du fait de l’absence d’affinité vis-à-vis d’un large éventail des récepteurs. Le cortisol : Les anomalies de la sécrétion de cortisol existent chez 50% des déprimés. Hormone glucocorticoïde, elle est produite par les glandes surrénales, avec des pics de sécrétion en réponse au stress, à la peur ou la colère [6]. Les hormones sexuelles : Chez la femme, les grandes variations hormonales (cycle menstruel, post-partum, ménopause) s’accompagnent souvent de modifications thymiques. Parfois ces modifications peuvent être pathologiques : syndrome prémenstruel, dépression gravidique, dépression de post-partum… Il existe une relation étroite entre la fonction gonadotrope et les troubles de l’humeur. En effet, le système dopaminergique inhibe l’axe gonadotrope, le système noradrénergique le stimule, et le système serotoninergique contrôle la pulsatilité de GnRH et LH-FSH. EN retour, les stéroïdes sexuels influent sur la neurotransmission [29].
De la découverte des antidépresseurs aux nouvelles générations
« C’est une tâche étrange, l’exercice d’un art difficile, que de soigner un déprimé. L’immobilité, la tristesse ne se résolvent pas sous la pression d’une bousculade, ni par un spectacle joyeux. Ce n’est pas en poussant la machine qu’elle va se mettre en marche. Il faut entrer dans le mécanisme, rassembler à nouveau les pièces éparses, construire une volonté, une motivation, et indiquer la voie parfois très étroite par où, après un cheminement plus ou moins long, sera trouvée l’issu vers l’action et surtout, l’envie d’agir et de vivre. » Jean Thuillier [82]. Au début du siècle, les seules thérapeutiques appliquées aux maladies mentales étaient des sédatifs sans spécifité (barbituriques, dérivés opiacés) qui apaisaient agitation et angoisse sans réelle activité curative sur les symptômes. C’est véritablement en 1952 que naissent les chimiothérapies psychotropes avec la découverte des propriétés neuroleptiques de la chlorpromazine par Delay et Deniker. La prise en charge des pathologies neuropsychiatriques a été bouleversée à la fin des années cinquante lors de l’apparition des antidépresseurs. Les antidépresseurs tricycliques avec l’amitriptyline (LaroxylR ) et l’imipramine (TofranilR) ont été les premiers découverts, suivis par les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), irréversibles et non sélectifs. Les effets indésirables, en particulier la cardiotoxicité des tricycliques (surtout en cas de surdosage) et les crises hypertensives des IMAO ont poussé la recherche vers de nouvelles molécules d’efficacité thérapeutiques identique mais de meilleur acceptabilité. La notion de sélectivité est alors apparue avec les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la noradrénaline (NA) ou de la sérotonine. Les essais cliniques de phase III ont démontré pour ces nouvelles molécules une efficacité équivalente aux antidépresseurs de première génération et une meilleure sécurité, notamment en cas de surdosage. Pour ce qui est des derniers antidépresseurs connus, il est clair que leurs effets thérapeutiques résultent d’une action simultanée sur plusieurs grands systèmes de neurotransmission. Ainsi la mirtazapine (NorsetR), le milnacipran (IxelR) et la venlafaxine (EffexorR ) agissent à la fois sur les voies noradrénergiques et sur les voies sérotoninergiques. Les recherches pour de nouveaux antidépresseurs sont aujourd’hui très actives.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LA DEPRESSION
I.GENERALITES SUR LES TROUBLES DEPRESSIFS
II. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES SUR LES DEPRESSIONS
II.1. La Prévalence des dépressions
II.2. Les facteurs de risques
II.3. Le recours aux soins
II.3.1. Le recours aux soins
II.3.2. La consommation des psychotropes
II.3.3. Le recours a une psychothérapie
III. SEMIOLOGIE
III.1. Les signes cliniques de la dépression
III.1.1. Chez l’adulte
III.1.2. Chez l’enfant
III.1.3. Chez l’adolescent
III.1.4. Chez le sujet âgé
III.1.5. Dépressions particulières
III.2. L’évolution de la maladie
III.2.1. Évolution à court et moyen terme
III.2.2. Évolution à long terme
IV. LES ETIOLOGIES DE LA DEPRESSION
IV.1. La dépression a-t-elle une cause génétique ?
IV.1.1. Le terrain génétique
IV.1.2. Les gènes qui seraient impliqués dans la dépression
IV.2. Cause psychologique
IV.2.1. Théorie psychanalytique
IV.2.2. Théorie cognitiviste
IV.2.3. Théorie comportementale
IV.3. Facteur social – événement de vie
IV.4. La dépression : un problème cérébrale
IV.4.1. Modification au niveau de cerveau
IV.4.2. Modification au niveau des cellules
IV.4.3. Modification au niveau moléculaire
IV.5. Cause iatrogène
IV.6. Cause organique
V. DIAGNOSTIQUER LA DEPRESSION
V.1. Outils diagnostiques
V.1.1. Critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur
V.1.2. Critères diagnostiques du trouble dysthymique
V.1.3. Trouble dépressifs non spécifié
V.2. Les troubles bipolaires
V.3. Pourquoi la dépression est – elle souvent méconnue en médecine générale ?
VI. SYNTHESE
DEUXIEME PARTIE : LES ANTIDÉPRESSEURS, PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES ET STRATEGIES THERAPEUTIQUES
I.DONNEES GENERALES SUR LES ANTIDEPRESSEURS
I.1.De la découverte des antidépresseurs aux nouvelles générations
I.2.Recommandations
II.PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES DIFFERENTES CLASSES D’ANTIDÉPRESSEURS
II.1. Mode d’action
II.2. Classifications des médicaments utilisés dans la dépression
II.3. Les effets thérapeutiques et indications
II.4. Données pharmacocinétiques
II.5. Les effets indésirables
II.6. Les risques en cas de surdosage
II.7. Contre – indications
II.8. Interactions
II.9. Utilisation pendant la grossesse
II.10. Posologie et voies d’administration
II.11. L’observance des médicaments antidépresseurs
III. LA PSYCHOTHERAPIE
III.1.Le modèle psychanalytique/psychodynamique
III.2.Le modèle comportementale et cognitif
IV. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES
IV.1. PREMIERE ETAPE
IV.1.1. Le choix de la stratégie initiale
IV.1.1.1. Suivi à l’hôpital
IV.1.1.2. Suivi en ambulatoire
IV.1.2. Le choix de la molécule
IV.1.3. L’évaluation de la réponse et la tolérance au traitement
IV.1.4. Délai d’attente avant de modifier la thérapeutique
IV.2. DEUXIEME ETAPE
IV.2.1. Que faire devant une dépression résistante ?
IV.2.2. Durée des traitements au long court
IV.2.3. Arrêt du traitement médicamenteux
TROISIEME PARTIE : ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
I. ROLE DU PHARMACIEN QUAND AUCUN DIAGNOSTIC N’A ENCORE ETE POSE
I.1. Prévenir la dépression
I.2. Dépister et orienter les patients dépressifs
I.3. Eduquer le grand public sur la dépression
I.4. Conseiller au comptoir
I.4.1. « je voudrais quelque chose contre ma déprime »
I.4.2. « je ne me sens pas bien, mais je ne vais pas consulter car je ne veux pas d’antidépresseurs »
II. PLACE DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE, APRES LE DIAGNOSTIC DE DEPRESSION
II.1. Détention et dispensation des antidépresseurs
II.2. Optimiser l’observance du patient sous traitement antidépresseur
II.3. Gérer les effets indésirables
II.4. Le pharmacien et l’entourage du dépressif
III. LES DESAVANTAGE DE LA PRISE EN CHARGE EN PHARMACIE
III.1. Les désavantages du pharmacien
III.2. Les Possibilités d’amélioration
IV. CHARTE DE LA RELATION AU DEPRIME
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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