Les anticorps antithyropéroxydase (anti-TPO)

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Captation de l’iodure

La captation de l’iodure par la glande thyroïde se fait essentiellement à l’aide d’un transporteur protéique ou symporteur situé dans la membrane basale des cellules folliculaires, le NIS (Natrium Iodide Symporter), selon un mécanisme de transport actif ATPase dépendant qui fait passer l’iodure des capillaires sanguins aux thyréocytes à travers la membrane basolatérale du thyréocyte. Ce mécanisme de transport est réversible et saturable. Il est stimulé par la thyréostimuline hypophysaire ou TSH.
Certains anions tels que le perchlorate, le pertechnétate, le perrhénate et le thiocyanate, utilisent le même système de transport et peuvent entrer en compétition à ce niveau avec l’iodure.

Oxydation de l’iodure et iodation de la tyrosine

Après captation, l’étape suivante est l’oxydation de l’iodure sous la dépendance de la TSH, et l’iodation des résidus tyrosine de la thyroglobuline en mono-iodotyrosine (MIT) et di-iodotyrosine (DIT). Il y a un transport actif de l’iodure de la cellule jusqu’à la zone apicale du colloïde adjacent par l’intermédiaire de la pendrine.

Incorporation de l’iode moléculaire dans la thyroglobuline

La thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3) résultent du couplage d’iodotyrosines (MIT et DIT) par des réactions d’oxydation catalysées par la thyroperoxydase ou TPO. Cette étape est stimulée par la TSH et est inhibée par un excès d’iodure. La synthèse a lieu au pôle apical. Au cours de la synthèse, les hormones thyroïdiennes sont intégrées dans la thyroglobuline et stockées

Sécrétion des hormones thyroïdiennes

La sécrétion des hormones thyroïdiennes dans le sang circulant se fait par protéolyse de la thyroglobuline. Il se produit une endocytose du colloïde à la partie apicale du follicule thyroïdien à partir de la lumière folliculaire. Les gouttelettes de substance colloïde fusionnent avec les lysosomes contenant les enzymes protéolytiques qui dégradent totalement la thyroglobuline. Il s’ensuit la libération des hormones thyroïdiennes qui quittent le follicule probablement au niveau de la membrane basale.
La TSH active la dégradation de la thyroglobuline par stimulation des enzymes lysosomiales. Lors de l’hydrolyse de la thyroglobuline, des MIT et des DIT sont également libérées. Dans les conditions normales, MIT et DIT ne sont pas sécrétées en dehors de la thyroïde. Elles sont métabolisées et l’iode, libéré sous forme d’iodure, est réincorporé dans la protéine (figure 6). La thyroïde est la seule source de T4 tandis que la T3 provient pour 20 à 30 % de la thyroïde et de la transformation périphérique de la T4 pour le reste.

Transport

Les hormones thyroïdiennes circulent principalement sous forme liée à des protéines de transport. Trois protéines de liaison sont individualisées à l’électrophorèse :
– une préalbumine ou TBPA (thyroxin Binding préalbumine)
– l’albumine
– la TBG (thyroxin Binding Globuline) qui est la principale protéine de transport.
La constante d’affinité entre T4 et TBG étant très élevée (2 x 1010 L/mol), la fraction libre de T4 est très faible environ (0,3‰) [16].
Certains médicaments libèrent T3 et T4 de leur liaison protéique et augmentent ainsi le taux plasmatique des hormones libres [17].

Catabolisme

La désiodation de la T4 ne représente qu’une étape particulière du processus général du catabolisme des hormones thyroïdiennes. Elle assure 80% de la dégradation de la T4, les autres voies étant représentées par la glucuronoconjugaison, la sulfoconjugaison, la décarboxylation et la désamination [10].

Régulation de la sécrétion

Les composants de l’axe hypothalamo-hypophysaire exercent une action de rétrocontrôle sur la sécrétion thyroïdienne. La TRH, un tripeptide secrété par l’hypothalamus entraîne à son tour la synthèse d’une grosse hormone glycoprotéique, la TSH, par l’antéhypophyse. Celle-ci contrôle la synthèse des hormones thyroïdiennes par la thyroïde.
La production de TSH est régulée par rétroaction par les hormones thyroïdiennes libres circulantes.
L’augmentation de T3 et T4 entraine une diminution de la sécrétion centrale de TSH et TRH ;
La diminution de T3 et T4 entraine une élévation de la sécrétion centrale de TSH et TRH (Figure 3).
Il existe un mécanisme de régulation propre à la glande thyroïde appelé effet Wolff-Chaikoff : Cet effet survient lorsque l’organisme fait face à une synthèse excessive d’hormones thyroïdiennes. La thyroïde va s’adapter aux surcharges iodées en réduisant l’oxydation de l’iode. Il est transitoire, survient après 48 heures et en quelques jours, on observe un échappement qui permet la normalisation de la production hormonale [11].

Physiopathologie [25; 37].

Les dysthyroïdies sont subdivisées en hyperthyroïdies et en hypothyroïdies. Dans chacun de ces  groupes les étiogénies sont diverses, souvent mal définies. Par commodité, nous rappelons dans chaque groupe les causes les plus fréquentes.
Une absence de régulation sur la thyroïde ou le complexe hypothalamo-hypophysaire peut conduire à un hyperfonctionnement c’est-à-dire Une imprégnation excessive des tissus en hormones thyroïdiennes qui provoque un hypermétabolisme de ces tissus ou à une hypothyroïdie liée à une insuffisance des hormones thyroïdiennes.

Diagnostic biologique

L’exploration fonctionnelle de la thyroïde a connu ces dernières années des progrès considérables ; malgré cette évolution, la concertation entre biologiste et clinicien reste indispensable pour l’interprétation optimale des bilans thyroïdiens [20].
L’exploration biologique de la fonction thyroïdienne intervient en complément de l’examen clinique. Elle permet :
– de confirmer les situations d’eu, d’hyper, ou d’hypothyroïdie ;
– d’aider à l’enquête étiologique pour préciser l’origine auto-immune, iatrogène, génétique de l’affection ;
– d’effectuer la surveillance de la dysfonction, ou de la pathologie tumorale.
La fonction thyroïdienne peut être évaluée directement (détermination des concentrations sanguines des hormones thyroïdiennes) et indirectement (dosage de la concentration sanguine de TSH reflétant l’ajustement du mécanisme de rétrocontrôle). D’autres tests sont nécessaires pour explorer l’étiopathogénie des maladies thyroïdiennes et les conséquences métaboliques de désordres fonctionnels thyroïdiens [19].

Les conditions de prélèvement

Le dosage des hormones thyroïdiennes est effectué chez des patients à jeun ; le matin entre 8-11h sur un tube sec et les sérums ont été conservés à – 20°c si le dosage était effectué ultérieurement.

Les dosages hormonaux

La thyrotropine TSH

Pour son rôle essentiel de régulation, la concentration sérique de TSH constitue un paramètre majeur de l’exploration fonctionnelle thyroïdienne. La TSH est le paramètre le plus sensible pour dépister les troubles thyroïdiennes primaires. De plus les dosages de la TSH s’étant considérablement affinés au cours des dix dernières années, le dépistage d’une dysthyroïdie est de plus en plus souvent réalisé pour une demande isolée de dosage de la TSH sérique [24].

Les techniques de dosage

 Evolution des techniques
Les premiers dosages de la TSH sérique ont été réalisés dans les années 50 (Mc Kenzie, 1958) [24]; il s’agissait des dosages biologiques in vivo rapidement, remplacés par des dosages biologiques in vitro. Ces premiers dosages de la TSH présentaient une mauvaise sensibilité ; en particulier ils ne permettaient pas la détection des concentrations sériques physiologique de TSH sans extraction préalable de l’hormone.
Les années 60 ont vu la multiplication des dosages radioimmunologiques (RIA et EIA) de la TSH par la technique compétitive, rendus possible après l’obtention d’anticorps dirigés contre la TSH humaine purifiée. Ces dosages permettant la quantification de la TSH sérique sans extraction préalable, ont été rapidement utilisés en routine. Malheureusement ils ne mesuraient pas les concentrations sériques de la TSH inférieure à 0,8 mUI/L, pour les meilleurs d’entre eux.
L’essor des biotechnologies, et en particulier l’obtention d’anticorps monoclonaux chez la souris a permis d’améliorer la spécificité des dosages. Dans le même temps, le développement des dosages immunométiques (ou dosage « sandwich ») appliqué » à la TSH en 1985 ont permis d’améliorer de façon considérable la limite de détection (0,005 mUI/L). Ces dosages sont appelé « ultrasensibles » dont le principe est détaillé dans la deuxième partie [24].

Valeurs usuelles

La concentration de TSH varie significativement au cours du nycthémère.
Les valeurs de référence admises, en Europe, toutes techniques confondues sont de 0,4 à 4 mUI/L pour les sujets ambulatoires.
Pour les patients hospitalises, les valeurs usuelles de TSH sont plus larges, comprises entre 0,05 et 10 mUI/L [23].

Interférences analytiques

Les anticorps hétérophiles peuvent artefacter le dosage de la TSH par excès.
Les facteurs rhumatoïdes peuvent aussi entrainer une élévation artéfactuelle de la TSH en se comportant comme des anticorps hétérophiles [20].

T4 et T3 libres

Les hormones libres sont en équilibre constant avec les fractions liées. La détermination de leur concentration est plus utile que celle des hormones totales quand il s’agit d’exploration thyroïdienne.

Méthodes de dosages

Quelle que soit la technique de mesure, elle comprend une extraction des hormones libres et un immunodosage par compétition.
C’est à partir du type d’extraction immuno-chimique ou physico-chimique que sont classées les méthodes de dosage des hormones thyroïdiennes libres.
 Méthodes avec extraction physico-chimique
 Dialyse à l’équilibre et ultrafiltration
 Méthodes chromatographiques
 Méthodes avec immuno-extraction
L’immuno-extraction est réalisée en introduisant dans le sérum un système immunologique adapté capable de fixer une quantité T4 et/ou T3 proportionnelle
à la fraction de T4 et/ou T3 présente dans l’échantillon. Les quantités de T4 et T3 fixées sont proportionnelles aux concentrations de T4 et/ou T3 initiales. Ces quantités sont appréciées par la mesure des sites anticorps restés libres.
 Méthodes en deux étapes
 Méthode en une étape
 Méthode avec Ac marqué ou Ag immobilisé [22]

Valeurs de références

-T4L: 10 à 25 pmol/l (0,8 à 2,0 µg/l)
-T3L: 4,3 à 9,3 pmol/l (51 à 141 µg/l
-Naissance : hypersécrétion physiologique normalisée à partir de la troisième semaine.
-Grossesse : légère baisse de la T4 lors du troisième trimestre

Interférences analytiques

Sous héparine, les acides gras libres sous l’influence de la lipoprotéine lipase activée par I héparine sont capables de déplacer la T4 de sa liaison a l’albumine et d’entrainer une élévation transitoire de la T4L.
Dans l’insuffisance rénale, certains acides organiques ont un pouvoir inhibiteur capable de donner des résultats élevés avec la dialyse à l’équilibre, des résultats bas avec des méthodes ou le traceur se lie aux protéines vectrices. Certains médicaments ont aussi un pouvoir inhibiteur de liaison (salicylate, furosémide, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens) [20].

Les anticorps antithyroïdiens

Les anticorps antithyroïdiens sont produits contre les principaux antigènes de la thyroïde, constitués par la thyropéroxydase (enzyme-clef de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes), la thyroglobuline (Tg) et le récepteur de la TSH (RTSH). Ceux-ci sont susceptibles d’induire la formation d’auto-anticorps.

Les anticorps antithyropéroxydase (anti-TPO)

Les anti-TPO sont ordinairement des IgG polyclonales dont le titre est corrélé avec l’abondance de l’infiltrat lymphoplasmocytaire de la thyroïde. Ils sont présents dans la maladie de Hashimoto à des titres très élevés, mais aussi dans les autres présentations des thyropathies auto-immunes (maladie de Basedow, thyroïdite atrophiante ; thyroïdite du post-partum, thyroïdite auto-immune pour les plus fréquentes). Ils sont dosés par méthode immunoanalyse [20 ; 21].

Les anticorps antithyroglobuline (anti-Tg)

Les anti-Tg accompagnent habituellement les anti-TPO ou surviennent parfois isolément. De nombreuses pathologies peuvent en effet induire la présence d’anticorps anti-Tg, par exemple lupus, polyarthrite rhumatoïde ou autres maladies auto-immunes. Dans l’évaluation de l’auto-immunité, leur détection n’est recommandée qu’en l’absence d’anti-TPO ou de carence iodée. Ils sont dosés aussi par méthode immunoanalyse (radio-immunologie, chimiluminescence, immunoenzymologie) [21 ; 24].

Les anticorps anti-récepteur de TSH (anti-RTSH)

Sous le nom d’anticorps anti-récepteur TSH sont regroupés tous les anticorps qui sont dirigés contre le récepteur de la TSH sans préjuger de leur action post récepteur qui peut être soit bloquante (inhiber l’action de la TSH) soit stimulante (mimer l’action de la TSH). Ils sont responsables d’hyperactivités thyroïdienne observés dans la maladie de Basedow mais aussi, lorsqu’ils inhibent l’activité de la TSH, de certaines hyperthyroïdies. Ces immunoglobulines sont aussi responsables d’hyper et d’hypothyroïdies transitoires chez le nouveau-né par passage de la mère à l’enfant.
Les anti-RTSH sont ordinairement dosés par une technique d’inhibition de la liaison de la TSH à son récepteur. La majorité des anti-RTSH se comportent comme des anti-RTSHS et constituent un marqueur diagnostique et pronostique de la maladie de Basedow. Sous traitement par antithyroïdiens de synthèse (ATS), leur concentration diminue, ce qui suggère la rémission. Toutefois, leur persistance en fin de traitement est prédictif d’un risque élevé de récidive de la maladie [21 ; 39]

Test à la TRH: test court

La regulation par l’axe hypothalamo-hypophysaire est à la base de ce test dynamique. Les indications de ce test dynamique sont maintenant limitées depuis l’apparition du dosage TSH « us », notamment de 3é generation. Elles concernent les insuffisances hypophysaires, les hypothyroidies frustres et la secretion inappropriée de TSH [25].

Tests possibles mais peu utilisés

•Test de Werner : test de freinage à la T3. Il est inutile si TSH < 0,3 mUI/l.
•Test de Quérido :

Imagerie médicale

Elle intervient après que les examens biologiques aient montré une anomalie, sauf en cas de trouble morphologique ou ils sont alors prescrits en 1ére intention. Les techniques actuelles de l’étude de la thyroïde sont :
-L’échographie
-La scintigraphie

Recueil des données

Nous avons recueilli d’abord des données épidémiologiques à savoir l’âge et le sexe, ensuite le statut du patient à titre externe ou hospitalisé et enfin les informations cliniques et les résultats des paramètres du bilan hormonal.

Détermination des hormones thyroïdiennes

Les conditions pré-analytiques

Le dosage des hormones thyroïdiennes a été effectué chez des patients à jeun sur un tube sec et les sérums ont été conservés à – 20°c si le dosage était effectué ultérieurement.

Dosage des hormones thyroïdiennes

Les hormones thyroïdiennes ont été dosées sur l’Elecsys 2010 qui est un automate utilisant un marqueur électro-chimiluminescent. Le principe de cet appareil repose sur la réaction de chimioluminescence conduisant à l’émission de lumière à partir du ruthénium initiée par l’application d’une différence de potentiel.

Dosage de TSHus

Ce dosage est effectué par méthode sandwich, le principe du dosage consiste à mettre en contact le TSH contenu dans l’échantillon du patient par un anticorps monoclonal anti-TSH biotinylé spécifique et d’un anticorps monoclonal anti-TSH marqué au ruthénium pour former un complexe. Puis grâce aux microparticules tapissées de streptavidine, le complexe immunologique est fixé à la phase solide par une liaison streptavidine biotine. Le mélange réactionnel est transféré dans la cellule de mesure, les microparticules sont maintenues au niveau de l’électrode par un aimant. L’élimination de la fraction libre est effectuée par le passage de ProCell. Une différence de potentiel appliquée à l’électrode déclenche la production de luminescence qui est mesurée par un photomultiplicateur. Les résultats sont obtenus à l’aide d’une courbe de calibration. Une courbe de référence est mémorisée dans le code-barres du réactif et est réajustée, pour l’analyseur utilisé, par une calibration en deux points.
Valeur usuelle : 0,4-5 µUI/ml.
Les résultats sont exprimés en µUI/m et les limites de détection se situent entre 0,005-100 µUI/ml.

Dosage de T4L

Ce dosage est effectué par méthode compétitive dont le principe repose sur la mise en présence du T4L par un anticorps marqué au ruthénium. Puis La T4 marquée à la biotine et les microparticules tapissées de streptavidine sont ajoutées. L’excès d’anticorps marqué au ruthénium capte la T4 marquée à la biotine, le complexe immunologique est fixé à la phase solide par une liaison streptavidine-biotine. Enfin le mélange réactionnel est transféré dans la cellule de mesure, les microparticules sont maintenues au niveau de l’électrode par un aimant. L’élimination de la fraction libre est effectuée par le passage de ProCell. Une différence de potentiel appliquée à l’électrode déclenche la production de luminescence qui est mesurée par un photomultiplicateur. Les résultats sont obtenus à l’aide d’une courbe de calibration. Celle-ci est générée, pour l’analyseur utilisé, par une calibration en 2 points et une courbe de référence mémorisée dans le code-barres du réactif.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I- La glande thyroïde
I-1) Anatomie descriptive
I-2) Histologie
II- Les hormones thyroïdiennes
II-1) Biosynthèse
II-1.1) Captation de l’iodure
II-1.2) Oxydation de l’iodure et iodation de la tyrosine
II-1.3) Incorporation de l’iode moléculaire dans la thyroglobuline
II-1.4) Sécrétion des hormones thyroïdiennes
II-2) Transport
II-3) Catabolisme
II-4) Effets biologiques
II-5) Régulation de la sécrétion
III- Physiopathologie
IV- Diagnostic biologique
IV-1) Les conditions de prélèvement
IV-2) Les dosages hormonaux
IV-2.1) La thyrotropine TSH
a) Les techniques de dosage
b) Valeurs de référence
c) Interférences analytiques
IV-2.2) T4 et T3 libres
a) Méthodes de dosages
b) Valeurs de références
c) Interférences analytiques
IV-3 Les anticorps antithyroïdiens
IV-3.1) Les anticorps antithyropéroxydase (anti-TPO)
IV-3.2) Les anticorps antithyroglobuline (anti-Tg)
IV-3.3) Les anticorps anti-récepteur de TSH (anti-RTSH)
IV-4) Test à la TRH: test court
IV-5) Tests possibles mais peu utilisés
IV-6) Imagerie médicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
METHODOLOGIE
I- Objectifs
I-1) Objectif général
I-2) Objectifs spécifiques
II- Type d’étude
III- Cadre et population d’étude
IV- Critères d’inclusion
V- Critères de non inclusion
VI-Méthodes
VI-1) Recueil des données
VI-2) Variables étudiées
VI-3) Détermination des hormones thyroïdiennes
VI-3.1) Les conditions pré-analytiques
VI-3.2) Dosage des hormones thyroïdiennes
VI-3.2.1) Dosage de TSHus
VI-3.2.2) Dosage de T4L
VI-3.2.3) Dosage de T3L
VI-4) Critères de diagnostic des dysthyroïdies (Hyper et Hypothyroïdie)
VI-5) Saisie et analyse des données
RESULTATS
I-Caractéristiques générales de notre population d’étude
II-Caractéristiques épidémio-clinico-biologiques
III- Caractéristiques des dysthyroïdies
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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