Soutenance mémoire
LES ANTICONVULSIVANTS
Bromure
L’addition de bromure améliore le contrôle des crises dans 50 à 70% des cas réfractaires au phénobarbital [5] [47]. Une étude a montré que 83% des chiens observés ont eu une diminution du nombre de crises dans l’année qui a suivi l’ajout de bromure au traitement à base de phénobarbital déjà en place [36]. Cela permet généralement une diminution voire un arrêt du phénobarbital. Des données cliniques montrent que le bromure est relativement efficace dans le contrôle des convulsions. De plus il est excrété de manière inchangée par les reins et n’est pas métabolisé par le foie. Il représente donc une molécule de choix pour les patients épileptiques atteints de troubles hépatiques car aucune hépatotoxicité ne lui est connue. Le bromure est commercialisé avec des sels de potassium ou de sodium, en capsule ou en solution. La solution permet généralement un contrôle plus précis des doses administrées. En ce qui concerne les sels associés au bromure, ils n’interviennent pas sur l’efficacité du traitement. On choisira le potassium lorsqu’un régime hypo-sodé doit être respecté et le sodium dans les cas de maladie d’Addison.
La dose initiale recommandée pour le bromure de potassium est de 20 à 30 mg/kg une fois par jour [47] ou de 10 à 20 mg/kg deux fois par jour [10] [5]; cette dose doit être diminuée de 15% dans le cas de bromure de sodium du fait de la plus grande disponibilité du bromure dans ce cas là. Les doses sont ensuite ajustées en fonction de la clinique et du dosage sérique en bromure. L’objectif étant d’atteindre des concentrations de 1 à 2 mg/ml lors de polythérapie avec le phénobarbital et de 2 à 3 mg/ml lors de monothérapie. Certains chiens tolèrent des concentrations atteignant 4 mg/ml, la limite étant donnée par la clinique. La demi-vie du bromure étant longue (25 jours), la concentration sérique thérapeutique peut mettre plusieurs mois (jusqu’à 5 mois) pour être atteinte et une amélioration de la fréquence et de l’intensité des crises ne sera visible qu’après plusieurs mois de traitement [10] [28]. Il est conseillé d’effectuer des dosages 1 mois puis 5 mois après la mise en place du traitement [48]. Lors d’ajout de bromure chez un chien recevant déjà du phénobarbital, ce dernier peut être diminué voire arrêté progressivement à partir du moment où la concentration sérique en bromure a atteint les 1,5mg/ml. Le phénobarbital peut être entièrement arrêté dans 20% des cas.
Une dose de charge peut être nécessaire chez des chiens présentant des nombreuses convulsions ou chez des animaux ayant une hépatotoxicité grave chez lesquels l’arrêt du phénobarbital est urgent. Plusieurs protocoles ont été publiés comme par exemple une administration de 400 mg/kg en 5 prises réparties sur 24 à 48 heures pour éviter les vomissements.
Au niveau élimination rénale, le bromure est en compétition avec le chlorure. Il en résulte qu’une hyperchlorémie induit une augmentation de l’excrétion du bromure qui nécessite d’augmenter les doses nécessaires au traitement. Ainsi chez les animaux ayant des régimes riches en chlorure, le suivi de la bromurémie doit être rigoureux. Idéalement ce régime devrait être modifié avant la mise en place du traitement puis maintenu inchangé [5]. Par ailleurs, une insuffisance rénale diminue l’excrétion de bromure ; ainsi chez les animaux isosthénuriques ou azotémiques, les doses initiales doivent être divisées par deux et le suivi doit être très rigoureux.
Benzodiazépines
Les benzodiazépines comme le diazépam, le lorazépam, le clonazépam et le clorazépate sont potentiellement des molécules anticonvulsivantes mais différentes caractéristiques limitent leur utilisation. Leur durée d’action trop courte nécessite des administrations trop rapprochées dans le temps. Leur utilisation à long terme crée une accoutumance qui a été observée chez des chiens traités avec du diazépam, du clonazépam ou du clorazépate. Des accoutumances croisées peuvent également apparaître entre différentes benzodiazépines, ce qui rend un traitement d’urgence au diazépam inefficace chez un chien traité avec une autre benzodiazépine. Ces molécules servent donc aux traitements d’urgence des convulsions ou lorsque les convulsions sont prévisibles lors d’un stress ou d’un manque de sommeil. Parfois le clorazépate peut être efficace à la dose de 0.5 à 1 mg/kg toutes les 8 heures lorsqu’il est associé au phénobarbital. La concentration sérique en clorazépate a tendance à diminuer avec le temps, il est donc souvent nécessaire d’augmenter les doses. En revanche le clorazépate augmente la concentration sérique en phénobarbital, ce qui peut générer des effets secondaires. Il est donc important de suivre ces animaux par des contrôles de gardénalémie toutes les 2 à 4 semaines [47]. Le clonazépam peut éventuellement être un agent de maintien à la doses de 0.1 à 0.5 mg/kg trois fois par jour combiné au Valium®.
Primidone
La primidone est métabolisée par le foie en phénobarbital et en phényléthylmalonamide. Environ 85% de son activité anticonvulsivante est attribuable au phénobarbital [5]. De ce fait, elle ne présente aucun avantage supplémentaire en tant qu’anticonvulsivant. De plus, en raison de sa courte demi-vie (10 heures), elle devra être administrée trois fois par jour. Son hépatotoxicité et son coût sont également plus importants que ceux du phénobarbital.
Les doses recommandées sont de 10 à 15 mg/kg/j la première semaine puis de 35 mg/kg/j divisés en trois fois [28]. Certains chiens ayant mal répondu au phénobarbital pourraient occasionnellement mieux répondre à la primidone. Lors du passage du phénobarbital à la primidone, 250mg de primidone doivent être donnés pour 65 mg de phénobarbital pour maintenir une concentration sérique stable .
Acide valproïque
L’acide valproïque est une molécule efficace contre tout type de convulsions en médecine humaine. Cependant cette molécule est métabolisée trop rapidement chez le chien, ce qui ne permet pas son utilisation seule. Elle peut être associée au phénobarbital dans le cas d’épilepsie réfractaire. Des effets secondaires comme de l’alopécie, une hépatotoxicité et des vomissements sont connus pour cette molécule.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie dosage des concentrations sériques |
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Incidence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Races prédisposées
1.5. Transmission
2. PHYSIOPATHOLOGIE
3. SIGNES CLINIQUES
3.1. Les quatre stades d’une convulsion
3.2. Crises généralisées primaires
3.2.1. Crises généralisées toniques-cloniques
3.2.2. Absences
3.3. Crises partielles
4. DIAGNOSTIC
4.1. Anamnèse, commémoratifs
4.2. Examen physique et neurologique
4.3. Diagnostic différentiel des crises convulsives
4.4. Examens complémentaires
5. TRAITEMENTS ET SUIVI
5.1. Objectifs et choix du traitement
5.2. Les anticonvulsivants
5.2.1. Considérations pharmacocinétiques
5.2.2. Phénobarbital
5.2.3. Bromure
5.2.4. Benzodiazépines
5.2.5. Primidone
5.2.6. Acide valproïque
5.2.7. Felbamate
5.2.8. Gabapentine
5.2.9. Méphénitoïne
5.3. Suivi
5.3.1. Dosage des concentrations sériques
5.3.2. La monothérapie par rapport à la polythérapie
5.3.3. Cas réfractaires et thérapies alternatives
5.3.4. Arrêt du traitement
5.3.5. Interactions médicamenteuses et traitements concomitants
5.4. Cas particulier du traitement chez le chat
5.5. Traitements de status epilepticus et crises groupées
6. PRONOSTIC
CREATION DU SITE INTERNET
1. ELABORATION DU SITE INTERNET
2. INTERET DU SITE
3. LIMITES DU SUPPORT MULTIMEDIA
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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