Les antécédents personnels de maladie veineuse thrombo-embolique

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LA FIBRINOLYSE 

Troisième temps de l’hémostase, elle tend à empêcher l’installation mais surtout l’extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine. Elle fait intervenir le plasminogène qui sous l’influence d’activateurs tissulaires du plasminogène (tPA) ou d’urokinase va se transformer en plasmine. Il s’agit d’une enzyme protéolytique très puissante capable de dégrader les caillots de fibrine. La dégradation de la fibrine par la plasmine produit des fragments très hétérogènes appelés produits de dégradation de la fibrine (PDF) dont certains sont spécifiques de la fibrine: ce sont les D-dimères.

REGULATION DE L’HEMOSTASE

L’extension des réactions de l’hémostase à distance de la brèche vasculaire est limitée d’une part, par le flux sanguin, qui permet la dilution des enzymes de la coagulation, d’autre part, par différents systèmes d’inhibiteurs physiologiques.

Régulation de l’hémostase primaire

L’adénosine diphosphate (ADP), ainsi que d’autres substances libérées par les plaquettes activées stimulent la production de prostacycline et de monoxyde d’azote par l’endothélium sain voisin. Ces deux substances inhibent fortement l’agrégation plaquettaire ce qui confine le clou plaquettaire à la zone lésée et s’oppose à son extension aux zones saines.

Contrôle de la coagulation plasmatique

L’antithrombine

La régulation de la coagulation est majoritairement assurée par l’antithrombine (AT) qui assure 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma. Elle inhibe majoritairement la thrombine (IIa) et le facteur Xa, et modérément les facteurs IXa, XIa, XIIa. Cette inhibition est irréversible.

Le système de la protéine C

La protéine C (PC) circule sous forme inactive. Elle est activée par la thrombine en protéine C activée (PCa) à condition que la thrombine se fixe sur un récepteur membranaire de la cellule endothéliale : la thrombomoduline. La PCa en présence de son cofacteur, la protéine S (PS), est un inhibiteur très puissant des facteurs Va et VIIIa.

Le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

Il appartient à la famille des inhibiteurs de type Kunitz, c’est à dire des inhibiteurs qui se présentent comme de faux substrats vis-à-vis de leurs enzymes cibles. Ils se fixent aux glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire.
Le TFPI après avoir complexé le facteur Xa inhibe le complexe FT-VIIa, le complexe quaternaire Xa-TFPI-VIIa-FT bloque l’activité du FT
Les sites d’action des inhibiteurs de la coagulation sont illustrés par le schéma 2.

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE 

Exploration de l’hémostase primaire

Elle se fait par la numération des plaquettes, la mesure du temps de saignement et l’étude des fonctions plaquettaires.

Exploration de la coagulation plasmatique

Les tests de coagulation consistent à mesurer la vitesse de formation d’un caillot de fibrine dans différentes conditions, à l’aide d’automates qui permettent une bonne standardisation.
 Le temps de céphaline + activateur (TCA)
Le temps de coagulation mesuré est exprimé par rapport au temps d’un plasma témoin, dont la valeur moyenne varie entre 30 à 40 secondes selon les réactifs utilisés. Le TCA est allongé lorsque le rapport du temps malade et témoin est supérieur à 1,2. Il explore la voie endogène et est donc fonction de la concentration plasmatique de chacun des facteurs impliqués (Facteurs XII, IX, XI,VIII, X, V, II, et fibrinogène).
 Le temps de Quick (TQ)
Il explore de façon globale les facteurs de coagulation de la voie exogène (Facteur VII, X, V, II, et fibrinogène). Le temps de coagulation du plasma est comparé à celui d’un témoin, qui est voisin de 12 secondes. Le résultat est exprimé en pourcentage d’activité, en désignant ce pourcentage sous le nom de taux de prothrombine (TP). Un autre mode d’expression est exclusivement réservé à la surveillance des traitements anticoagulants par les antagonistes de la vitamine K, il s’agit de l’INR (International Normalized Ratio) qui correspond au temps de Quick du malade sur celui du témoin, élevé à la puissance ISI (International Sensitivity Index) qui définit la sensibilité du réactif utilisé.
 Dosage spécifique des facteurs de coagulation
Ils ne sont effectués qui si les tests de dépistage TCA ou TQ sont anormaux. Lorsqu’un déficit isolé en l’un des facteurs de la coagulation est mis en évidence, l’exploration peut être complétée par un dosage immunologique de la protéine pour distinguer les déficits quantitatifs et qualitatifs.
 Recherche d’un anticoagulant circulant (ACC)
Des anticorps appelés anticorps circulants (ACC) peuvent perturber les tests de coagulation. Il s’agit d’inhibiteurs pathologiques acquis de la coagulation à distinguer des inhibiteurs physiologiques normalement présent dans le sang (AT, PC, PS). Leur mise en évidence repose sur un test de correction : l’examen anormal TCA, TQ est répété sur un mélange à parties égales de plasma du malade et de plasma normal. Si l’anomalie est due à un déficit, l’apport de 50% de plasma normal suffit à corriger le déficit et le temps de coagulation redevient normal. S’il s’agit d’un anticorps circulant (ACC), celui-ci bloque la coagulation du plasma normal et le test n’est pas corrigé.
 Exploration des systèmes de régulation de la coagulation
Elle permet de dépister les facteurs de risque de thrombose. Il n’existe pas actuellement de test satisfaisant permettant d’apprécier de façon globale le fonctionnement des inhibiteurs de la coagulation, et chaque protéine plasmatique doit être dosée séparément : antithrombine, protéine C, protéine S. Dans un premier temps seul le dosage fonctionnel est réalisé. S’il est anormal, le dosage immunologique précise si l’anomalie est quantitative ou qualitative. Par ailleurs certains polymorphismes génétiques sont associés à une augmentation du risque de thrombose et doivent être recherchés dans certaines situations : ce sont essentiellement le Facteur V Leiden, la mutation du gène de la prothrombine.

Exploration de la fibrinolyse.

La concentration plasmatique des produits de dégradation du fibrinogène ou de la fibrine est un reflet de l’activité fibrinolytique. Parmi ceux-ci, les D-dimères proviennent de la dégradation de la fibrine par la plasmine et sont donc le témoin d’un processus thrombotique évolutif.

PHYSIOPATHOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE

Les mécanismes impliqués dans la survenue des thromboses veineuses ont été décrits par Rudolph Virchow dans une triade qui inclut le ralentissement de l’écoulement sanguin (stase), l’altération de la paroi vasculaire (lésion) et la modification de l’hémostase (hypercoagulabilité ou thrombophilie).

LA STASE VEINEUSE

Le thrombus se développe préférentiellement au niveau des valvules veineuses, région où la stase est importante et où le sang ne suit pas un écoulement laminaire. Les veines le plus souvent intéressées par la thrombose sont les veines surales. Cette stase entraine un ralentissement circulatoire qui peut avoir diverses origines ; diminution du débit cardiaque, obstacle local, immobilisation ou hyperviscosité sanguine [13].

LA LESION VASCULAIRE

L’endothélium normal exprime à la fois des propriétés procoagulantes et anticoagulantes. Un déséquilibre en faveur de l’activité procoagulante favorise l’apparition des thromboses. Expérimentalement une lésion endothéliale entraîne une adhésion plaquettaire, mais n’est pas suffisante à elle seule pour créer une thrombose. En dehors des lésions induites expérimentalement ou après un traumatisme vasculaire direct (chirurgie, cathéter), des lésions microscopiques, voire un dysfonctionnement de l’endothélium ont été incriminés. De même une séquelle de thrombose veineuse constitue un point d’appel à une récidive ultérieure. Le rôle du vieillissement veineux reste mal évalué mais expliquerait l’augmentation de la prévalence des maladies thrombo-emboliques avec l’âge [13].

ANOMALIES DE L’HEMOSTASE

Un déficit héréditaire en inhibiteur de la coagulation, ou une anomalie responsable d’une accélération de la génération de thrombine peuvent être la cause, ou du moins constituer un facteur de risque de thrombose. Le rôle des anomalies de la fibrinolyse dans la survenue des thromboses veineuses reste encore discuté [13].

PROGRESSION DU THROMBUS INITIAL

Une fois le thrombus formé au niveau d’une valvule veineuse, sa progression s’effectue vers la lumière du vaisseau par strates successives. Lorsque la veine est complètement occluse, l’absence de flux aboutit à la progression rapide du thrombus vers l’amont et l’aval. Initialement, le thrombus n’adhère pas à la paroi vasculaire et son extrémité supérieure peut flotter librement dans la lumière veineuse. La rupture de la base du thrombus, favorisée par la fibrinolyse physiologique, est responsable de la survenue d’une embolie pulmonaire.
L’extension proximale de la thrombose dépend du flux des collatérales d’aval, du bon fonctionnement de la défense de l’organisme contre la thrombose, et de la persistance ou de la correction d’une stase ou d’une lésion vasculaire.
Une fois la veine totalement occluse, le thrombus devient adhérent à la paroi et s’organise progressivement. Il est colonisé par des cellules inflammatoires avec formation d’un tissu de granulation, qui prend la place du thrombus. Ceci entraine une rétraction et un épaississement de la paroi veineuse et conduit éventuellement à la recanalisation et la réendothélialisation de la veine. Ce processus aboutit invariablement à la destruction du jeu normal des valvules intéressées par le processus thrombotique. L’incontinence valvulaire et l’augmentation de la pression dans le réseau veineux d’amont qui en découlent sont responsables de la survenue de la maladie veineuse post-thrombotique [13].
Par ailleurs la présence d’un embol au niveau des artères pulmonaires entraine une obstruction des gros vaisseaux qui associée à une vasoconstriction reflexe va être à l’origine d’une hypertension artérielle pulmonaire chronique [32].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Aux Etats-Unis
II.2. En Europe
II.3. En Afrique
III. ANATOMIE
III.1. Le Réseau veineux du membre inférieur
III.1.1. Les compartiments du membre inférieur
III.1.2. Les veines du membre inférieur
III.1.2.1. Le réseau veineux profond
III.1.2.2. Le réseau veineux superficiel
III.2. Le réseau veineux pulmonaire
IV. PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE
IV.1. L’hémostase primaire
IV.2. La coagulation plasmatique
IV.3. La fibrinolyse
IV.4.La régulation de l’hémostase
IV.5. Exploration de l’hémostase
V. PHYSIOPATHOLOGIE
V.1. La stase veineuse
V.2.La lésion vasculaire
V.3.Anomalie de l’hémostase
V.4.Progression du thrombus initial
VI.1.Diagnostic positif
VI.1.1. La thrombose veineuse profonde
VI.1.2. La thrombose veineuse superficielle
VI.1.3. L’embolie pulmonaire
VI.2.Diagnostic différentiel
VI.3.Diagnostic étiologique
VI.3.1. Facteurs de risque permanents
VI.3.1.1.L’âge
VI.3.1.2. L’ethnie caucasienne et afro-américaine
VI.3.1.3. Les antécédents personnels de maladie veineuse thrombo-embolique
VI.3.1.4. L’obésité
VI.3.1.5. Le tabagisme
VI.3.1.6. Les affections médicales chroniques
VI.3.2. Facteurs de risque transitoires
VI.3.2.1. Chirurgie et traumatologie
VI.3.2.2. Affections médicales aigües
VI.3.2.3. Causes obstétricales
VI.3.2.4. Contraception
VI.3.2.5. Traitement hormonal substitutif
VI.3.2.6. Immobilisation
VI.3.2.7. Voyage de longue durée
VII. THROMBOPHILIE ET MALADIE VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE
VII.1.Définition
VII.2.Différents type de thrombophilie
VII.2.1. Thrombophilies constitutionnelles
VII.2.1.1. Déficit en inhibiteurs de la coagulation
VII.2.1.2. Mutations génétiques
VII.2.2. Thrombophilies acquises
VII.3. Evaluation du risque thrombogène des différentes thrombophilies
VII.4. Critères de réalisation d’un bilan de thrombophilie
VII.4.1. Sujet ayant présenté une thrombose veineuse
VII.4.2. Patients n’ayant pas personnellement d’antécédent thrombotique veineux, mais des antécédents familiaux, et abordant une situation a risque thrombotique
VII.5. Implications thérapeutiques de la mise en évidence d’une thrombophilie52
VII.5.1. Traitement curatif
VII.5.2. Traitement préventif
VIII. FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE DE LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE
VIII.1. Facteurs cliniques
VIII.1.1. Réversibilité du facteur de risque
VIII.1.2. Caractère idiopathique de la maladie thrombo-embolique veineuse
VIII.1.3. Cancer évolutif ou en cours de traitement
VIII.1.4. Syndrome des antiphospholipides
VIII.1.5. Le genre masculin
VIII.1.6. L’âge
VIII.1.7. Localisation initiale
VIII.1.8. Thrombose veineuse résiduelle
VIII.1.9. Les antécédents de maladie veineuse thrombo-embolique
VIII.1.10. La qualité de l’anticoagulation initiale
VIII.1.11. La durée de l’anticoagulation
VIII.1.12. Le filtre cave
VIII.1.13. Facteurs de risque cardio-vasculaire
VIII.2. Facteurs biologiques
VIII.2.1.D-dimères
VIII.2.2. Polymorphismes génétiques
VIII.2.3. Déficit en facteurs anticoagulants
IX. Maladie veineuse post-thrombotique
IX.1.Diagnostic
IX.2.Facteurs de risque de la maladie veineuse post-thrombotique
IX.2 .1. Le genre
IX.2.2. L’âge
IX.2.3. L’obésité
IX.2.4. Les varices
IX.2.5. Les thromboses veineuses profondes proximales et les récidives de thromboses
IX.2.6. La qualité de l’anticoagulation
IX.2.7. Régression des symptômes après une thrombose veineuse profonde
X. L’hypertension artérielle pulmonaire post-embolique
XI. Traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique
XI.1.Traitement curatif
XI.1.1. Buts
XI.1.2.Moyens
XI.1.2.1.Médicamenteux
XI.1.2.2.Mécaniques
XI.1.2.3.Instrumentaux
XI.1.2.4.Chirurgicaux
XI.1.3. Indications
XI.2.Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. Méthodologie
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1 L’hôpital Aristide Le Dantec
I.1.2. L’hôpital général de Grand Yoff
I.1.3. L’hôpital principal de Dakar
I.2. Description de l’étude
I.3. Patients
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.4. Déroulement de l’étude
I.5. Validation de la récidive de la maladie veineuse thrombo-embolique
I.5.1. Thrombose veineuse
I.5.2. Embolie pulmonaire
I.6. Paramètres recueillis
I.6.1.Paramètres clinique à l’inclusion des patients
I.6.1.1. Paramètres anthropométriques et socio-démographiques
I.6.1.2. Type d’évènement thrombo-embolique
I.6.1.3. Facteurs de risque lors du premier évènement thrombo-embolique
I.6.1.4. Traitement du premier épisode thrombo-embolique
I.6.2. Paramètres recueillis lors de l’examen de contrôle
I.6.2.1. L’examen clinique
I.6.2.2. Biologie
I.6.2.3. L’électrocardiogramme
I.6.2.4. L’échocardiographie-Doppler trans-thoracique
I.6.2.4. L’échographie-Doppler des membres inférieurs
I.7. Analyse statistique
II.RESULTATS
II.1. Description de la cohorte
II.2. Paramètres recueillis à l’inclusion des patients
II.2.1. Epidémiologie
II.2.1.1. Le genre
II.2.1.2.L’âge
II.2.1.3. L’indice de masse corporelle
II.2.1.4.Niveau d’instruction
II.2.1.5.Niveau socio-économique
II.2.1.6. Lieu de résidence
II.2.1.7.Profession
II.2.2. Type d’évènement thrombo-embolique
II.2.2.1.Thrombose veineuse
II.2.2.1.1. Localisation selon le membre
II.2.2.1.2.Siège et étendue de la thrombose
II.2.2.1.3. Topographie des thromboses veineuses
II.2.2.2.L’embolie pulmonaire
II.2.3.Facteurs de risque lors du premier evènement thrombo-embolique
II.2.3.1. Facteurs de risque de la maladie veineuse thrombo-embolique
II.2.3.2.Facteurs de risque cardio-vasculaire
II.2.3.3.Antécédents obstétricaux
II.2.3.4.Antécédents de maladie veineuse thrombo-embolique
II.2.4. Traitement
II.2.4.1.Durée du traitement
II.2.4.2. Observance thérapeutique
II.2.4.3. Accidents aux antivitamines K
II.2.4.4. Bas de contention
II.3. Paramètres receuillis lors du suivi
II.3.1. Epidémiologie
II.3.1.1. Le genre
II.3.1.2.L’âge
II.3.1.3.La profession
II.3.2. La récidive de la maladie veineuse thrombo-embolique
II.3.2.1.Incidence de la récidive
II.3.2.2 Délai de survenue
II.3.2.3. Caractéristiques des patients ayant récidivés
II.3.2.3.1. Age au moment de la récidive
II.3.2.2.2. Répartition selon le genre
II.3.2.2.3. Répartition selon l’indice de masse corporelle
II.3.2.2.4. Niveau socio-économique
II.3.2.2.4. Niveau d’instruction
II.3.2.2.5. Profession
II.3.2.2.6. Lieu de résidence
II.3.3. Caractéristique de la récidive thrombo-embolique
II.3.3.1.Première récidive thrombo-embolique veineuse
II.3.3.1.1. Thrombose veineuse
II.3.3.1.2. L’embolie pulmonaire
II.3.3.1.3. Autre localisation
II.3.3.2. Deuxième récidive thrombo-embolique
II.3.4. Facteurs de risque thrombo-embolique lors de la récidive
II.3.4.1. Lors de la première récidive
II.3.4.2. Lors de la deuxième récidive
II.3.4.3. Répartition selon le bilan de thrombophilie
II.3.4.4.Observance thérapeutique
II.3.5. Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique
II.3.6.Signes cliniques de maladie veineuse post-thrombotique
II.3.7.Biologie
II.3.8.Electrocardiogramme
II.3.9.Echocardiographie-Doppler
II.3.10.Echographie Doppler veineuse des membres inférieurs
III.Commentaires
III.1. Commentaires sur la méthodologie
III.2. Commentaires sur les résultats
II.2.1. A l’inclusion
III.2.2. Lors du suivi
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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