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RAPPEL HISTO-PHYSIOLOGIQUE :
Histologie
La paroi utérine se divise, de dehors en dedans, en trois tuniques par :
La tunique séreuse, la tunique musculaire et la tunique muqueuse.
Tunique séreuse ou péritonéale :
C’est la couche la plus externe de l’utérus. Elle est constituée d’une seule assise de cellules mésothéliales soutenues par une fine couche de tissu conjonctif.
Le péritoine qui tapisse la face supérieure de la vessie se réfléchit sur la face antérieure de l’utérus au niveau de l’isthme. La séreuse recouvre ensuite la face antérieure du corps de l’utérus, le fond et la face postérieure de cet organe. Le péritoine est très adhérent à l’utérus sur le fond de cet organe et sur la partie voisine des faces antérieure et postérieure du corps.
Tunique musculaire :
La tunique musculaire ou myomètre a une disposition un peu différente sur le corps et sur le col.
a) Sur le corps, les fibres lisses sont disposées en trois couches : externe, moyenne et interne.
La couche externe, très mince, comprend un plan superficiel de fibres longitudinales qui recouvre seulement les faces et le fond de l’utérus, et un deuxième plan de fibres circulaires.
La couche moyenne, très épaisse appelée couche pléxiforme, est constituée par des faisceaux entrecroisés dans tous les sens et entourant de nombreux vaisseaux qui leur adhèrent.
La couche interne est surtout formée de fibres circulaires. Il existe, aussi dans la partie la plus profonde de cette couche, quelques fibres longitudinales.
b) Sur le col, le muscle utérin est moins épais que sur le corps. On distingue une couche moyenne de fibres circulaires, comprise entre quelques rares faisceaux longitudinaux, les uns superficiels, les autres profonds.
La muqueuse ou l’endomètre :
Elle est mince et friable et adhérente au myomètre. Elle subit des modifications cycliques pendant toute la période d’activité génitale sauf temporairement, lors de la grossesse.
Rappel physiologique
A la naissance, l’endomètre utérin d’une fille ressemble à un endomètre de la ménopause ou à ce que l’on observe après une castration.
Il reste similaire pendant toute la période pré pubertaire.
Pendant la période d’activité génitale, l’endomètre subit des modifications morphologiques et physiologiques caractérisées par une croissance, une différenciation sécrétoire, et en l’absence de fécondation, une menstruation puis une régénération de la muqueuse. Ces modifications se produisent sous l’influence de l’œstrogène et de la progestérone sécrétée par l’ovaire de manière cyclique.
Au moment de la ménopause, l’absence de l’œstrogène conduit à une involution progressive de l’endomètre pour aboutir à un endomètre atrophique.
Il est à souligner cependant qu’une grande modification peut être observée lors d’une pathologie utérine quelconque, tout particulièrement en cas de fibrome utérin.
GÉNÉRALITÉS SUR LE FIBROME UTÉRIN
DÉFINITION
C’est une tumeur bénigne formée aux dépens du muscle utérin ou d’un tissu analogue à celui-ci. On peut l’appeler aussi fibromyome ou myome ou léiomyome.
FRÉQUENCE
Les fibromes ou fibromyomes sont des tumeurs pelviennes bénignes les plus fréquentes, qui se rencontrent chez 20% des femmes de plus de 35 ans ; et près de 40% de celles de plus de 40 ans ; et sont plus fréquents dans la race noire.(18)
ETIOLOGIE
On ne connaît pas bien la cause des fibromes. Dans la moitié des cas, ils seraient reliés à une mutation génétique qui entraîne une croissance exagérée d’une ou de plusieurs des cellules musculaires qui constituent la paroi utérine. L’hérédité semble jouer un rôle important. Si la mère a eu un fibrome, il arrive souvent que la fille en ait elle aussi.
L’apparition des fibromes est probablement le résultat d’un ensemble de facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux.
Par cette hypothèse, on retiendra les faits suivants :
– Pas de myome avant l’âge de la puberté
– Stabilisation ou régression après ménopause ou après un traitement analogue du Gn-RH ;
– Augmentation du volume sous traitement œstrogénique après ménopause
– Croissance avec la grossesse
– En cas de fibrome, l’endomètre est hyperplasié, source de l’hémorragie La formation des fibromes dépend de plusieurs facteurs
– transmission génétique et familiale : il existe un terrain familial (lien du 1er degré) et ethnique (femmes noires) favorisant le développement des fibromes.
– facteurs hormonaux : les oestrogènes et la progestérone favorisant probablement la croissance des fibromes
– l’obésité augmente légèrement le risque
– la parité : la survenue d’une ou plusieurs grossesse, réduit le risque d’apparition de fibromes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Caractère du fibromyome :
Macroscopiquement, le fibrome est une tumeur bénigne du muscle utérin, lisse, arrondi, très ferme d’une dureté élastique, de coloration blanchâtre ou rosâtre, de volume variable, allant jusqu’à la taille d’une tête d’enfant ou même plus, chez nous il n’est pas rare de rencontrer des fibromes de plusieurs dizaines de kilogrammes.
Il peut être unique et volumineux, mais le plus souvent multiple de taille, de nombre et de siège différents.
Histologiquement, la tumeur est constituée par des fibres musculaires lisses arrangées en faisceaux entrecroisées liées par des fibres collagènes, des fibres élastiques, et des fibres conjonctives de couche mince. Au terme du fibrome, consacré par l’usage, on devrait donc préférer les désignations plus rigoureuses de « fibromyomes, myomes, léiomyomes ou léiomyofibromes ». En effet, la vascularisation de cette tumeur est assurée par une couronne vasculaire dans le myomètre périphérique, couronne plus ou moins développée selon la vitesse de croissance du fibrome et l’état hormonal local.
Siège du myome utérin
Disposition du fibrome par rapport à l’utérus
Le fibrome peut évoluer de différentes façons qui constituent autant de variétés anatomo-cliniques.
Utérus fibromateux de POZZI :
C’est fréquent au voisinage de la ménopause, il s’agit d’une transformation fibromateuse plus ou moins proportionnelle de presque tout le muscle utérin qui est augmenté de volume d’une façon plus ou moins régulière.
Les fibromes localisés (1)
Trois formes anatomiques :
Le fibrome sous séreux : situé sur la face externe de l’utérus et se développe dans la cavité péritonéale. Les fibromes sous séreux peuvent être pédiculés (présentant un pied d’insertion) ou sessiles (présentant une large base d’implantation).
Ils peuvent également siéger dans les ligaments de soutient de l’utérus (ligaments larges, ligaments ronds) ou dans les ovaires.
Le fibrome interstitiel (ou fibrome intra mural) : situé dans la paroi du muscle utérin ; il est rarement isolé.
Le fibrome sous muqueux (ou fibrome intra cavitaire): le fibrome est situé dans la cavité utérine, recouvert par l’endomètre (muqueuse utérine). Les fibromes sous muqueux peuvent être pédiculés (présentant un pied d’insertion) ou sessiles (présentant une large base d’implantation). La composante sous muqueuse des fibromes sessiles peut être plus ou moins importante.
Disposition par rapport aux différentes parties de l’utérus (2)
Fibrome du corps :
C’est le siège le plus fréquent (96% des cas), il occupe l’une des deux parties mais le plus souvent il se développe dans la paroi postérieure.
Fibrome de l’isthme :
C’est une localisation très rare, il n’est que 1% des cas, mais la plus dangereuse car il provoque presque toujours des compressions des voies urinaires en avant, du rectum en arrière et des ligaments larges latéralement.
Fibrome du col :
Il se voit rarement : inférieur à 3%, en général, il siège en position sus-vaginale, la position intra- vaginale est exceptionnelle.
SIGNES CLINIQUES
Signes fonctionnels
On rappellera que, dans la majorité des cas, les fibromes sont muets et découverts à l’occasion d’un examen systématique.
les troubles menstruels : symptôme essentiel
Ils sont fréquents et variés :
a) La ménorragie : Augmentation de la durée des règles (polyménorrhée) et d’abondance des règles (hyperménorrhée) dans 62% des cas. C’est le maître symptôme et à l’origine d’une anémie par carence en fer. Elles se rencontrent le plus souvent dans les fibromes sous muqueux.
b) Les métrorragies isolées sont rares : Survenue d’un saignement en dehors de la période des règles et respectant un intervalle libre par rapport à celles-ci ; elles sont définies aussi comme tout saignement anormal d’origine utérine.
c) Les méno-métrorragies : plus rarement, observées chez les patientes porteuses de fibrome (10% des cas). Leur apparition est plus tardive.
Les leucorrhées glaireuses :
Elles sont banales surtout abondantes avant les règles. Rarement il s’agit d’une hydrorrhée évocatrice d’une lésion intra cavitaire ou parfois une pyorrhée quand on doit soupçonner une complication septique ou une autre affection associée.
Les douleurs pelviennes :
Elles sont variables dans leur siège et dans leur intensité.
– Elles peuvent être à type de pesanteur ou de tiraillements lombo-sacrés.
– Elles peuvent être majorées par une symptomatologie péritonéale aiguë par torsion du pédicule de nodules sous séreux, plus rarement par nécrose de noyaux intra muraux, parfois par rupture hémorragique de veines capsulaires.
– Dysménorrhée en cas de noyaux sous muqueux.
– Dyspareunie : Douleur pelvienne lors des rapports sexuels.
Complications hémorragiques
La persistance et la répétition des hémorragies,(qui n’alarment pas toujours les malades) ou leur abondance, peuvent être responsables d’ anémie microcytaire hyposidérémique qui contraste avec les rares polyglobulies observées dans certain cas.
Complications douloureuses sont :
– Par torsion d’un fibrome pédiculé responsable d’un syndrome abdominal aigu ou subaigu. Le fibrome devient douloureux au toucher vaginal.
– Par accouchement cervical d’un fibrome pédiculé, souvent surinfecté, dans un contexte de coliques utérines.
– Par nécrobiose aseptique d’un fibrome en dehors mais surtout au cours de la grossesse : douleurs abdominales plus ou moins diffuses, hyperthermie à 38°ou 39°c.
Complications mécaniques :
Par compression des organes de voisinage :
– De la vessie, entraînant une pollakiurie ou une rétention d’urine en cas de compression cervico-urétérale.
– Du rectum, aux faux besoins
-Des veines pelviennes, responsables alors de throRANDRIANARIVONY
– Des nerfs sciatiques et obturateurs, plus rarement des névralgies, sciatiques à la face postérieure de la cuisse, et obturatrice à sa face intérieure ;
– Des uretères évoluant à bas bruit : peuvent être responsable d’uretéro-hydronéphrose.
Les transformations sont les suivantes
– La dégénérescence sarcomateuse est incertaine. Il s’agit probablement de sarcomes pris à tort pour des fibromes
– La dégénérescence oedémateuse est beaucoup plus fréquente
– La calcification par dépôts de sels de calcium sur une zone en général nécrobiosée.
Complications obstétricales
Au cours de la grossesse, il peut être responsable d’ avortement tardif, d’ accouchement prématuré, d’ insertion basse du placenta et de présentation anormale.
Au moment de l’accouchement, les fibromes bas situés peuvent par fois constituer un obstacle praeviae au moment de la délivrance, occasionner des hémorragies et rétention placentaire.
Il peut être responsable de stérilité quand il comprime la portion interstitielle des trompes, quand il est sous muqueux, ou du fait de l’environnement oestrogénique qui l’accompagne.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPEL SUR L’UTERUS NORMAL
1-Rappel anatomique
2-Rappel histo-physiologique
II- GENERALITES SUR LE FIBROME UTERIN
1- Définition
2- Fréquence
3- Etiologie
4- Anatomie pathologique
5- Signes cliniques
6- Examens complémentaires
7- Diagnostic différentiel
8- Evolution et complication
9- Traitement
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- CADRE D’ETUDE
II- METHODOLOGIE
1- Type d’étude
2- Critères d’inclusion et d’exclusion
III- LES OBSERVATIONS
IV- NOS RESULTATS
1- Le profil épidémiologique
1-1 La fréquence
1-2- L’âge
1-3 La profession
1-4- La provenance
1-5- La gestité
1-6-La parité
1-7-Les antécédents gynéco-obstétriques et chirurgicaux
2- La clinique
2-1- Les symptômes
2-2- Les signes physiques
3- Paraclinique : Echographie
Répartition selon la localisation
4- Classification des fibromes
5- Prise en charge thérapeutique
5-1- Abstention
5-2- Traitement médical
5-3- Traitement chirurgical
TROISIEME PARTIE LES COMMENTAIRES ET LES DISCUSSIONS
1- Epidémiologie
1-1- Fréquence
1-2- Age
1-3- Gestité
1-4- Parité
1-5- Profession
1-6- Provenance
1-7- Les antécédents gynéco-obstétricaux, chirurgicaux
1-7-1- Sur le plan gynéco-obstétrical
1-7-2- Sur le plan chirurgical
1-7-3- Moyen de contraception
1-7-4-Sur le plan médical
2- La clinique
2-1- Les circonstances de découvertes
2-2- Les signes cliniques
2-3- L’échographie
2-4- Disposition du fibrome
3- La classification des fibromes
4- La prise en charge thérapeutique
4-1- Abstention
4-2- Traitement médical
4-3- Traitement chirurgical
SUGGESTIONS
1 – Sur le plan social
2- Sur le plan médical
3- Sur le plan national
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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