LES ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER DE LATHYROIDE

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FORMES ET DIMENSIONS

Le corps thyroïde est constitué par deux lobes latéraux verticaux réunis par un isthme horizontal et médian. Chaque lobe latéral peut être comparé à un tétraèdre à grand axe oblique en bas et en avant et présente une base, un sommet et trois faces. L’isthme est une lame aplatie, plus haute que large, qui unit les lobes latéraux à l’union de leurs deux tiers supérieurs et de leurs tiers inférieurs.
Plus volumineuse chez la femme que chez l’homme, la glande thyroïde présente les mensurations suivantes : pour la largeur, 6cm séparent les bords externes des deux lobes latéraux et aussi bien que pour la hauteur.
L’isthme mesure environ 1cm de large et 1,5 cm de haut. La glande pèse 30 g avec beaucoup de variations [37].

ASPECT

Le parenchyme thyroïdien est brun rougeâtre, mou et friable, et enveloppé par une capsule fibreuse qui lui adhère.

RAPPORTS 

La loge thyroïdienne

Elle est limitée en arrière par l’axe vasculaire du cou et en avant par les muscles infra-hyoïdiens engainés par le feuillet profond de la lame pré trachéale du fascia cervical. Les rapports antérieurs comprennent de la superficie à la profondeur :
 la peau et le pannicule adipeux ;
 le fascia superficialis ;
 le tissu sous-cutané ;
 l’aponévrose cervicale superficielle ;
 l’aponévrose cervicale moyenne.

Rapports avec l’axe aérodigestif central

La face postérieure de l’isthme thyroïdien retrouve les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux. La face interne des lobes latéraux répond, en avant, au tube laryngotrachéal et en arrière, au pharynx, puis à l’œsophage.

Rapports des lobes latéraux avec leurs vaisseaux et les nerfs récurrents

Le lobe latéral du corps thyroïde est amarré par des vaisseaux suivants :
 le pédicule thyroïdien supérieur ;
 l’artère thyroïdienne inférieure ;
 les veines thyroïdiennes moyennes ;
 les veines thyroïdiennes inférieures.
Les nerfs laryngés récurrents passent en arrière de la glande thyroïde et se terminent dans le larynx.

Rapport avec les glandes parathyroïdes

Ce sont de petites glandes au nombre de quatre, localisées à la face postéro-interne des lobes latéraux de la thyroïde.

Rapports avec le paquet vasculo-nerveux du cou

Le paquet vasculo-nerveux du cou est situé contre la face postérieure du lobe latéral. Il est formé par:
 en dedans, la carotide primitive qui déprime le lobe thyroïdien en gouttière ;
 en dehors, la veine jugulaire interne ;
 dans l’angle dièdre postérieur formé par les vaisseaux, le nerf pneumogastrique ;
 dans l’épaisseur de la gaine vasculaire descendante en avant la branche descendante du plexus cervical.
Enfin, la chaine lymphatique jugulaire interne est située en dehors et en avant de la veine et adhérente à la gaine vasculaire, mais en dehors.

VASCULARISATION ET INNERVATION 

Les artères

Le corps thyroïde est irrigué par cinq artères : deux latérales principales (les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure) et une inférieure inconstante (artère thyroïdienne moyenne). Ces artères sont richement anastomosées.

Les veines

Les veines du corps thyroïde forment un important plexus à la surface de la glande.
Ce plexus se draine par trois groupes de veines : supérieur, inférieur et moyen.

les vaisseaux lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du corps thyroïde se répartissent essentiellement dans trois directions : Les collecteurs supérieurs et latéraux, les collecteurs inférieurs et latéraux et enfin, quelques collecteurs du sommet du lobe latéral. Les aires ganglionnaires cervicales sont reparties en sept niveaux définis ainsi :
 le niveau I : il comprend les territoires sous-mental et sous-maxillaire ;
 le niveau II : il est jugulo carotidien haut et est divisé par le nerf spinal en un territoire sous-digastrique et un territoire rétrospinal ;
 le niveau III : il est jugulo carotidien moyen ;
 le niveau IV : il est jugulo carotidien inférieur ;
 le niveau V : c’est le groupe cervical postérieur ;
 le niveau VI : il comporte les ganglions prétrachéaux, prélaryngés et récurrentiels ;
 le niveau VII : Il comporte les ganglions situés entre l’arc aortique et la fourchette sternale (ganglions médiastinaux antérieurs et supérieurs et résidus thymiques).
Leurs intérêt dans la pathologie est que les adénopathies peuvent être mode révélateur du cancer.

Les nerfs

L’innervation du corps thyroïde a une double origine :
 une innervation sympathique par des rameaux vasculaires nerveux des ganglions cervicaux supérieur et moyen accompagnant les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure ;
 une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngés supérieur et inférieur.

RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA GLANDE THYROIDE 

La thyroïde est divisée en lobules composés des vésicules (20 à 40 vésicules par lobules) [6]. Ces lobules sont séparés par des cloisons conjontivo-vasculaires riches en capillaires sanguins fenêtrés. Les vésicules thyroïdiennes sont bordées par des cellules épithéliales sécrétant un matériel central éosinophile colloïde. Dans une thyroïde normale, chaque lobule a un aspect « en mosaïque », car les vésicules sont à des stades fonctionnels différents (au repos, sécrétoire ou excrétoire). Des cellules C parafolliculaires sont disséminées dans l’épithélium vésiculaire ou sont regroupées en amas entre les follicules. Des vestiges de corps ultimobranchiaux peuvent également être retrouvés entre les follicules et sont appelés « solid cell nest ».

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA THYROIDE 

LES HORMONES THYROÏDIENNES 

Les deux principales hormones thyroïdiennes sont :
 la thyroxine encore appelée tétra-iodothyronine ou T4 ;
 la tri-iodothyronine ou T3.
La synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes comportent plusieurs stades qui sont les suivants :
la captation de l’iodure et son oxydation ; la synthèse de la thyroglobuline ;
la synthèse des hormones dans la thyroglobuline ;
le transport plasmatique des hormones thyroïdiennes.

LES ACTIONS DES HORMONES THYROÏDIENNES 

Action sur le métabolisme de base

Les hormones thyroïdiennes actives ont une action calorigénique.

Action sur la thermorégulation

La tendance des hormones thyroïdiennes à favoriser la production d’énergie thermique leur permet de participer à la lutte contre le froid.

Action sur le métabolisme protidique

A dose physiologique, les hormones thyroïdiennes sont des anabolisants protidiques.

Action sur le métabolisme lipidique

Les hormones thyroïdiennes activent la synthèse, et de façon plus importante la dégradation du cholestérol.

Action sur le métabolisme glucidique

Elles augmentent la vitesse d’absorption des sucres au niveau de l’intestin et favorisent la glyconéogenèse hépatique et la glycogénolyse.

Action sur le métabolisme de l’eau et des électrolytes

Elles agissent au niveau du rein en augmentant le débit de filtration glomérulaire et en diminuant la réabsorption d’eau par le tubule.

Action sur la croissance et la différenciation cellulaire

Les hormones thyroïdiennes activent le cartilage de conjugaison au niveau des différents stades en allant de la multiplication des chondrocytes à l’envahissement vasculaire du cartilage. Elles activent aussi la vitesse d’ossification et la maturation osseuse des épiphyses.

Action sur le système nerveux

Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement du système nerveux central. Dans l’hypothyroïdie, elles agissent en corrélation avec l’orthosympathique.

Action sur les muscles

L’hypothyroïdie entraîne des troubles de l’excitabilité musculaire et l’hyperthyroïdie un hyper catabolisme protidique.

Action sur l’appareil circulatoire

L’injection expérimentale d’hormones entraîne une élévation de la fréquence cardiaque, du débit et de la vitesse circulatoire. On peut noter, en outre, une élévation modérée de la pression artérielle systolique, avec une légère variation de la diastolique.

Action sur l’appareil digestif

Le ralentissement du transit, avec comme signe majeur la constipation, a été décrit dans l’hypothyroïdie, mais aussi dans l’ablation expérimentale de la glande. La diarrhée, par accélération du transit, peut être signe d’hyperthyroïdie.

Action sur les glandes sexuelles

On peut noter en cas de déficit hormonal : des aménorrhées secondaires chez la femme ; une impuissance chez l’homme et une baisse de la libido.

REGULATION DE LA SECRETION THYROÏDIENNE

La régulation principale fait intervenir la sécrétion de la TSH par l’hypophyse qui est à son tour contrôlée par la TRH, sécrétée par l’hypothalamus, et par le niveau d’hormones libres circulantes. Plusieurs autres facteurs comme la nutrition, les émotions, les hormones non thyroïdiennes, les médicaments et la maladie peuvent influencer la sécrétion des hormones thyroïdiennes [59].

L’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS

C’est le seul facteur de risque qui a été prouvé [68]. Le plus souvent l’exposition aux radiations survient pendent l’enfance soit lors d’une radiothérapie ou bien lors des retombées radioactives. La période de latence se situe entre 10 et 20 ans en moyenne, et le type de cancer le plus rencontré est le papillaire [11].

LES AFFECTIONS BENIGNES DE LA THYROÏDE

Des antécédents ou l’existence de nodules thyroïdiens bénins, de goitre, de maladies de Basedow, de thyroïdite de Hashimoto ou d’autres pathologies de la glande thyroïdienne peuvent accroître le risque de cancer.

LES ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER DE LA THYROÏDE

Les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde présentent un plus grand risque de développer un cancer de la thyroïde [67, 83].

LES AFFECTIONS HEREDITAIRES

Certains affections héréditaires font augmenter le risque de développer un cancer de la thyroïde. Ce sont :
 le syndrome de néoplasies endocriniennes multiples (NEM). Il est retrouvé dans certains cas de cancers médullaires de la thyroïde qui s’associent soit avec des tumeurs des glandes surrénales et de la parathyroïde pour le NEM2A ou à des tumeurs surrénaliennes et du tissus nerveux pour le NEM2B ;
 autres exemples : La polypose adénomateuse familiale, le syndrome de Gardner et le syndrome de Cowden sont surtout retrouvés en association avec des cancers bien différenciés de la thyroïde.

LE SEXE ET L’AGE

Pour des raisons encore inexpliquées, le cancer de la thyroïde survient trois fois plus chez les femmes que chez les hommes. Il peut survenir à tout âge, mais il touche en général les femmes de 45 à 49 ans et les hommes de 65 à 69 [2].

LE TAUX D’IODE

L’excès de consommation en iode ou une insuffisance de l’apport en iode peuvent faire augmenter la survenue de cancer de la thyroïde surtout celui de type bien différencié, en particulier le type vésiculaire [70].

LA SECRETION ACCRUE DE TSH

Selon des auteurs, des taux plus élevés de TSH, liés à la croissance de la thyroïde peuvent augmenter le risque de cancer de la thyroïde. Cependant, le mécanisme n’est pas bien connu. [51,74]

DES FACTEURS GENETIQUES 

Plusieurs mutations génétiques ont été retrouvées dans les différents types de cancer de la thyroïde :
 RET (10% – 30%), BARF (30% – 70%), parfois NTRK 1 et MET pour les cancers papillaires ;
 RAS pour les cancers folliculaires ;
 P53 pour les cancers anaplasiques ;
 RET pour les cancers médullaires.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les moyens de diagnostic anatomopathologiques

Le diagnostic des cancers thyroïdiens repose sur l’anatomie pathologique. Celle-ci dispose de plusieurs moyens permettant de les étudier. Ce sont :
 l’étude cytologique par les empreintes ou appositions ou alors par cytoponction.
Il s’agit de prélever des cellules dans un nodule à l’aide d’une aiguille fine de 22 à 27. Deux à six ponctions par nodule sont nécessaires pour obtenir un échantillonnage correct de la lésion [6]. Le produit est étalé sur une lame de verre, fixé à l’air libre puis coloré avec des colorants standards, May-Grünwald-Giemsa ou hématoxyline-éosine, pour une étude cytologique. La lecture de la lame est réalisée au microscope optique. Elle permet d’apprécier la membrane cytologique cellulaire, le cytoplasme (son abondance, sa coloration et la présence ou non d’inclusions) et les noyaux (leurs tailles, leurs formes, leurs colorations). Les résultats de la cytoponction sont donnés selon la classification de Bethesda qui propose un risque de malignité [30] (Tableau 1).
La cytoponction peut être guidée par l’échographie ou par la palpation. Ne sont ponctionnés que les nodules de taille supérieure à un centimètre.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : rappels
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DE LA GLANDE THYROIDE
II. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA GLANDE THYROIDE
II.1. LOCALISATION
II.2. FORMES ET DIMENSIONS
II.3. ASPECTS
II.4. RAPPORTS
II.4.1. La loge thyroïdienne
II.4.2 . Rapports avec l’axe aérodigestif central
II.4.3. Rapports des lobes latéraux avec leurs vaisseaux et les nerfs récurrents
II.4.4. Rapport avec les glandes parathyroïdes
II.4.5. Rapports avec le paquet vasculo-nerveux du cou
II.5. VASCULARISATION ET INNERVATION
II.5.1. Les artères
II.5.2. Les veines
II.5.3. Les vaisseaux lymphatiques
II.5.4. Les nerfs
III. RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA GLANDE THYROIDE
IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA GLANDE THYROIDE
IV.1. LES HORMONES THYROÏDIENNES
IV.2. LES ACTIONS DES HORMONES THYROÏDIENNES
IV.2.1 Action sur le métabolisme de base
IV.2.2. Action sur la thermorégulation
IV.2.3. Action sur le métabolisme protidique
IV.2.4. Action sur le métabolisme lipidique
IV.2.5. Action sur le métabolisme glucidique
IV.2.6. Action sur le métabolisme de l’eau et des électrolytes
IV.2.7. Action sur la croissance et la différenciation cellulaire
IV.2.8. Action sur le système nerveux
IV.2.9. Action sur les muscles
IV.2.10. Action sur l’appareil circulatoire
IV.2.11. Action sur l’appareil digestif
IV.2.12. Action sur les glandes sexuelles
IV.3 REGULATION DE LA SECRETION THYROÏDIENNE
V. ETUDE CLINIQUE
V.1. LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
V.2. L’EXAMEN PHYSIQUE
V.2.1. L’inspection
V.2.2. La palpation
V.2.3. L’auscultation
VI. LES FACTEURS DE RISQUES
VI.1. L’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS
VI.2. LES AFFECTIONS BENIGNES DE LA THYROIDE
VI.3.LES ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER DE LATHYROIDE
VI.4. LES AFFECTIONS HEREDITAIRES
VI.5. LE SEXE ET L’AGE
VI.6. LE TAUX D’IODE
VI.7. LA SECRETION ACCRUE DE TSH
VI.8. DES FACTEURS GENETIQUES
VII. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII.1. L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
VII.1.1. Les moyens de diagnostic anatomopathologiques
VII.1.2. Classification des cancers thyroïdiens
VII.1.3. Principaux types histologiques
VII.2. LA BIOLOGIE
VII.2.1. Le dosage TSH, T4, T3
VII.2.2. Le dosage de la thyroglobuline
VII.2.3. Le dosage de la calcitonine
VII.2.4. L’anticorps anti carcinogène (ACE)
VII.3. L’IMAGERIE MEDICALE
VII.3.1. La radiographie standard
VII.3.2. L’échographie
VII.3.3. La scintigraphie
VII.3.4. L’IRM et la TDM
VIII. TRAITEMENT
VIII.1. BUTS
VIII.2. MOYENS
VIII.2.1 Les moyens chirurgicaux
VIII.2.2. La destruction isotopique à l’iode  (L’irrathérapie)
VIII.2.3. Le traitement hormonal
VIII.2.4. La radiothérapie externe
VIII.2.5. La chimiothérapie et la thérapie ciblée
VIII.2.6. Le traitement palliatif ou symptomatique
VIII.3. LES INDICATIONS
VIII.3.1. Pour les carcinomes papillaires et vésiculaires
VIII.3.2. Pour les carcinomes médullaires
VIII.3.3. Pour les carcinomes anaplasiques
VIII.3.4. Pour les lymphomes
VIII.3.5. Métastases / Récidives
VIII.4. LES COMPLICATIONS LIEES AU TRAITEMENT
VIII.4.1. Les complications liées à la chirurgie
VIII.4.2. Les complications liées à l’irrathérapie
VIII.4.3. Les complications liées à l’hormonothérapie
VIII.4.4. Les complications liées à la radiothérapie externe
VIII.4.5. Les complications liées à la chimiothérapie
IX. EVOLUTION PRONOSTIC
IX.1. EVOLUTION
IX.1.1. Eléments de surveillance
IX.1.2. Modalités évolutives
IX.2. FACTEURS PRONOSTIQUES
IX.2.1. L’âge
IX.2.2. L’extension initiale
IX.2.3. Le type histologique
IX.2.4. Le caractère complet de l’exérèse chirurgicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. CADRE D’ETUDE
II.1.1. Le service d’anatomie pathologique du CHU Aristide le Dantec
II.1.2. Le laboratoire d’anatomie pathologique de la faculté de Médecine
II.1.3. Le laboratoire d’anatomie pathologique de l’hôpital Général de Grand Yoff
II.1.4. Le laboratoire d’anatomie pathologique de l’hôpital Principal de Dakar
II.2. MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
II.3. ANALYSE DES DONNEES
III. NOS RESULTATS
III.1. LA PREVALENCE DES CANCERS THYROIDIENSDANS NOTRE SERIE
III.2. L’AGE DES PATIENTS PORTEURS DE CANCERS THYROIDIENS
III.3. LA REPARTITION DES CAS DE CANCERS THYROIDIENS SELON LE SEXE
III.4. LA PROVENANCE DES PRELEVEMENTS
III.5. LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
III.6. L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
III.6.1. L’étude cytologique
III.6.2. L’examen macroscopique
III.6.3. L’examen extemporané
III.6.4. L’examen histologique
IV. DISCUSSION
IV.1. LA PREVALENCE DES CANCERS THYROIDIENS
IV.2. L’AGE DES PATIENTS PORTEURS DE CANCERS THYROIDIENS
IV.3. LA REPARTITION DES CAS DE CANCERS THYROIDIENS SELON LE SEXE
IV.4. LA PROVENANCE DES PRELEVEMENTS
IV.5. LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
IV.6. EXAMEN ANATOMOPATHLOGIQUE
IV.6.1 La cytologie
IV.6.2. La macroscopie
IV.6.3. L’examen extemporané
IV.6.4. La microscopie
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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