Les anomalies de la microcirculation dans la drépanocytose : adhérence des drépanocytes à l’endothélium

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LES ANOMALIES DE L’HEMOGLOBINE DANS LA DREPANO-CYTOSE

De manière générale, on distingue deux types d’anomalie au niveau des chaînes de la globine conduisant aux différentes sortes d’hémoglobinose ou hémoglobinopathie. Il s’agit soit d’un défaut de synthèse, soit d’une modification de structure.
Lorsqu’il s’agit d’un défaut partiel ou total de synthèse de l’une des chaînes de la globine, on parle de thalassémie.
Dans le cas d’une modification de la structure de la chaîne avec une quantité normale de globine synthétisée, on parle d’anomalie de structure. Cette modification peut être une mutation ponctuelle au niveau du gène de structure conduisant au remplacement d’un acide aminé par un autre et à la synthèse d’une Hb anormale dotée des propriétés les plus nocives. Tel est le cas des hémoglobines S et C.

L’hémoglobine S

L’hémoglobine S résulte d’une mutation sur la chaîne β. Il s’agit d’une substitution de l’adénine (A) par la thymine (T) au niveau du sixième codon (GAG
→ GTG). Ceci conduit lors de la synthèse des acides aminés au remplacement de l’acide glutamique en position β6 par la valine (Figure 6). La mutation peut intéresser :
– Soit les deux chaînes β, ce qui conduit à un état homozygote SS responsable de la maladie drépanocytaire
– Soit une chaîne β, ce qui conduit à un état hétérozygote AS responsable du trait drépanocytaire.
Par ailleurs, différents tests permettent de caractériser l’hémoglobine S [2].
Parmi eux on distingue :
– le test de falciformation ou test d’Emmel
– le test de solubilité ou test d’Itano
– l’électrophorèse de l’hémoglobine
– l’isoélectrofocalisation

Association de l’hémoglobine S à l’hémoglobine C

L’hémoglobine C résulte de la substitution de la guanine (G) en position 6 sur la chaîne β par l’adénine (A) entraînant le remplacement de l’acide glutamique par la lysine. Cette hémoglobinopathie peut être associée à la drépanocytose donnant ainsi la forme hétérozygote composite (SC) et des manifestations cliniques similaires à celles de la forme homozygote (SS).

Association de l’hémoglobine S aux thalassémies

Les thalassémies ou syndromes thalassémiques sont des affections génétiques dues à la réduction ou à l’absence de synthèse d’une ou de plusieurs des chaînes de la globine. Les deux principaux syndromes thalassémiques sont les bêta-thalassémies et les alpha-thalassémies, en fonction du type de chaîne de globine dont la synthèse est anormale. Si les chaînes alpha ou bêta de la globine sont synthétisées de manière insuffisante, il serait impossible de produire des quantités normales d’Hb.
La bêta-thalassémie est due à un défaut quantitatif de synthèse des chaînes β de la globine. Lorsqu’elle est associée à la drépanocytose, nous avons la forme hétérozygote composite S-β thalassémie où l’un des parents est porteur du gène thalassémique et l’autre porteur du gène S. Le tableau clinique est comparable à celui d’une drépanocytose (SS). [22]
Quant à l’α-thalassémie, elle se caractérise par un défaut (déficience) de synthèse des chaînes α dû à la délétion des gènes α-globine. Plus le nombre de gènes délectés est important, plus l’affection est grave. Une coexistence de l’α-thalassémie et de la drépanocytose (SS) est possible, ce qui diminue la concentration intraérythrocytaire en Hb S et peut ainsi atténuer les effets cliniques de la maladie [41]. L’α-thalassémie peut également être associée au trait drépanocytaire. L’association d’une α-thalassémie au trait drépanocytaire entraîne des modifications hématologiques chez les individus concernés. Ces modifications se traduisent par la diminution du pourcentage d’HbS (entre 20 et 35%). Or, en absence d’α-thalassémie, c’est-à-dire lorsque les quatre gènes α sont fonctionnels (génotype αα/αα), le pourcentage d’HbS varie de 35 à 39% chez les PTD. [41]
En effet, en fonction du nombre de gènes d’α-globine présents, des indices hématologiques tels que le volume globulaire moyen (VGM), la concentration en Hb et le taux d’HbS varient et permettent de faire la distinction entre un PTD α-thalassémique et un PTD non α- thalassémique [41]. Le PTD α-thalassémique est proche de l’individu à Hb normale d’un point de vue hématologique et hémorhéologique car la microcytose (caractérisée par la diminution du VGM) ajoutée à la diminution du taux d’HbS réduiraient le risque de polymérisation et de falciformation des globules rouges. [42]

Physiopathologie moléculaire, cellulaire et vasculaire de la drépanocytose

Le remplacement de l’acide glutamique (molécule hydrophile) par la valine (molécule hydrophobe) modifie considérablement les propriétés physico-chimiques de l’hémoglobine et donc du globule rouge entraînant hémolyse et accidents vaso-occlusifs. Ces anomalies sont à la base des principaux signes cliniques de la maladie drépanocytaire que sont l’anémie et les complications aiguës (douleur, infections) ou chroniques (atteintes dégénératives) dues à la vaso-occlusion. On désigne sous le terme de vaso-occlusion, les conséquences du défaut de perfusion des tissus de l’organisme résultant de l’ensemble des phénomènes moléculaires, cellulaires et vasculaires qui se produisent dans la maladie drépanocytaire (Figure7). En effet, contrairement aux globules rouges normaux (renfermant une Hb normale) qui circulent librement dans les vaisseaux sanguins, les hématies falciformes se collent et bloquent la circulation sanguine entrainant la vaso-occlusion.

La polymérisation et les anomalies membranaires

Sous l’effet de certains facteurs, l’HbS passe progressivement de sa forme oxygénée (oxyHb S) à sa forme désoxygénée (désoxyHb S). Les tétramères ainsi désoxygénés peuvent précipiter alors que ceux composés habituellement d’HbA restent solubles [11, 47]. La précipitation de l’Hb correspond à un assemblage des tétramères d’HbS en structures fibreuses appelé processus de polymérisation [55]. L’HbS se polymérise donc et forme un gel rigide qui déforme l’hématie et lui donne un aspect en faucille. Chez les sujets drépanocytaires, 2 à 30% des hématies sont des drépanocytes. Il s’agit de cellules denses, rigides qui présentent des déformations des protéines et des anomalies d’orientation des lipides. Les hématies falciformes perdent l’élasticité qui leur permet de passer à travers les petits vaisseaux. La conséquence est une hémolyse chronique, des crises vaso-occlusives et des dommages tissulaires irréversibles dus à une mauvaise irrigation de certains organes comme la rate et le cerveau. Par ailleurs, l’Hb F inhibe fortement la polymérisation de l’HbS [56]. C’est la raison pour laquelle la drépanocytose ne s’exprime pas cliniquement avant l’âge de six (6) mois. De même, les sujets ayant conservé une expression résiduelle d’Hb F sont moins sévèrement atteints.
La polymérisation induit aussi des lésions membranaires modifiant les mouvements ioniques dont la fuite d’ions potassium [10]. La déshydratation cellulaire qui en résulte, accentue le phénomène étant donné que la formation du polymère est majorée de façon très importante par une augmentation de la concentration intraérytrocytaire de l’HbS. Le globule rouge subit plusieurs cycles de désoxygénation/ réoxygénation avant que la déshydratation cellulaire ne soit suffisante pour que s’amorce un processus pathologique irréversible. Le globule rouge ainsi fragilisé est détruit par le système réticulo- endothélial. Ceci explique l’anémie chronique observée dans cette maladie. Chez les hétérozygotes AS, la polymérisation n’apparaît que lorsque la pression en oxygène (PO2) diminue en dessous de 25 mm Hg ; alors que chez les homozygotes SS ce phénomène est remarquable dès 40 mm Hg de PO2. [17]
Les facteurs favorisant la polymérisation sont :
¾ La déshydratation
¾ Le ralentissement de la circulation sanguine : Tout ce qui ralentit la circulation peut créer une stase (les globules rouges restent à un même endroit) et va favoriser la polymérisation. De nombreuses conditions ralentissent la circulation sanguine : l’effet appelé garrot (un vêtement trop serré par exemple), une mauvaise position, le froid (contracte les petits vaisseaux et ralentit la circulation), la fièvre (la formation de protéines inflammatoires ralentit la circulation), les infections (les leucocytes en excès collent aux vaisseaux et empêchent les globules rouges de circuler).
¾ Les efforts avec essoufflements, les efforts musculaires concentrés sur un muscle comme l’haltérophilie. Ils font consommer de l’oxygène en plus et favorisent la crise.
¾ La vie en altitude : le risque est variable d’un sujet à l’autre, mais il faut noter qu’au-delà de 1500 m, le risque augmente en raison de la baisse d’oxygène.
¾ Les voyages en avion : La pressurisation dans les avions correspond à une altitude de 1500 à 1800 m, ce qui constitue un risque de crises douloureuses à cause de la baisse d’oxygène.
¾ L’alcool déshydrate et peut déclencher des crises.
¾ Le tabac diminue l’oxygène dans le sang.
Par ailleurs, on a trop longtemps ignoré l’importance du temps de latence nécessaire pour la polymérisation et le fait que, dans les conditions physiologiques, celui-ci soit supérieur au temps du trajet circulatoire [43]. En effet, il a été démontré in vitro que la formation du polymère n’est pas un phénomène instantané, mais qu’elle est précédée d’une période de latence d’une durée variable, allant de la milliseconde à plusieurs minutes. On comprend alors que tout ralentissement circulatoire puisse accélérer le phénomène de polymérisation. A côté de ses dimensions moléculaires et cellulaires, la drépanocytose prend donc une dimension vasculaire. [18]

Les anomalies de la microcirculation dans la drépanocytose : adhérence des drépanocytes à l’endothélium

L’adhérence anormale du globule rouge drépanocytaire aux cellules de l’endothélium vasculaire a été décrite depuis 1980 [25]. Cette observation initiale a ensuite été confirmée dans d’autres systèmes expérimentaux.
Le phénomène d’adhérence est un processus complexe et multiparamétrique qui provoque un ralentissement circulatoire et induit la falciformation et les accidents vaso-occlusifs. Il implique les globules rouges surtout les réticulocytes mais également d’autres cellules comme les leucocytes notamment les neutrophiles qui participent à l’obstruction des vaisseaux. Des protéines plasmatiques normalement présentes ou libérées par les plaquettes comme la thrombospondine sont également impliquées dans ce processus. De même, selon certains travaux, les cellules endothéliales circulantes participeraient à la physiopathologie des accidents vaso-occlusifs. [54]

RAPPELS SUR LE METABOLISME ENERGETIQUE AU COURS D’UN EXERCICE PHYSIQUE

Pour se contracter, notamment lors d’un exercice physique, les muscles ont besoin d’énergie. Cette dernière est fournie par l’hydrolyse d’une molécule appelée Adénosine Triphosphate (ATP). Cependant, les réserves intramusculaires d’ATP existantes sont relativement faibles et ne permettent donc pas de maintenir un effort très longtemps. Pour contourner ce problème, les muscles vont consommer divers substrats comme les glucides et les lipides afin de régénérer de l’ATP nécessaire à la poursuite de l’effort. Trois (3) filières énergétiques sont sollicitées lors d’un effort musculaire. La prédominance de l’une par rapport aux deux autres est fonction du type d’effort: la filière anaérobie alactique, la filière anaérobie lactique, la filière aérobie. [38]

La filière anaérobie alactique ou système ATP-phosphocréatine (ATP-PCr)

Elle fonctionne sans oxygène et utilise directement l’ATP qui est dégradé par des enzymes appelées ATPases. Cette filière est prédominante dans les sports explosifs comme le saut, les lancers. Le système ATP-PCr permet aux muscles de développer des forces et des puissances musculaires considérables même lorsque la fourniture en oxygène est limitée. La réaction de dégradation est une hydrolyse puisqu’elle implique la combinaison avec de l’eau. Les produits de cette hydrolyse sont l’Adénosine Diphosphate (ADP) et le Phosphate inorganique (Pi). ATPase ATP + H2O ADP + Pi 22
La deuxième source immédiate d’énergie pour le muscle est représentée par la phosphocréatine (PCr). L’interaction de la phosphocréatine avec de l’ADP résultant de l’hydrolyse de l’ATP, est catalysée par une enzyme : la créatine kinase [40]. Le système ATP-PCr est alors activé afin d’assurer l’approvisionnement énergétique nécessaire à la poursuite de l’exercice. Créatine PCr + ADP Cr + ATP Kinase
Ainsi, dans le muscle, l’ATP qui est hydrolysé en ADP durant la contraction est rephosphorylé par la PCr. L’hydrolyse de l’ATP due à la contraction musculaire est rapidement compensée par l’action de la créatine kinase cytoplasmique et les stocks de PCr qui permettent de régénérer de l’ATP.

La filière anaérobie lactique ou système glycolytique

Elle est prédominante dans les sprints et les sports de résistance (100m, 400m en athlétisme). Dans ce système, c’est la dégradation du glucose ou du glycogène qui va fournir de l’énergie sous forme d’ATP (2 molécules d’ATP produites pour une molécule de glucose) et va aboutir à la formation d’acide pyruvique.

ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ LES SUJETS DREPANOCY-TAIRES

Dans la forme homozygote (SS) de la drépanocytose, la moindre affinité de l’hémoglobine S pour l’oxygène et sa tendance à se polymériser, sont à l’origine des anomalies hémorhéologiques, de la falciformation, de la vaso-occlusion et de l’hémolyse qui déterminent les formes cliniques de la maladie. L’exercice musculaire constitue une situation qui peut devenir critique en raison de l’accentuation de ces anomalies hémorhéologiques mais aussi à cause de la sollicitation excessive des fonctions de régulation cardiorespiratoires, rénales et métaboliques déjà mises en jeu au repos. En effet, des tests d’effort pratiqués sur des sujets drépanocytaires (SS et SC) en période d’intercrise ont montré les limites de ces sujets et leur inadaptation à l’exercice physique du fait d’une sollicitation intense des mécanismes cardiorespiratoires compensateurs par rapport aux sujets sains. [37]

ACTIVITE PHYSIQUE, TOLERANCE A L’EXERCICE ET TRAIT DREPANOCYTAIRE

Contrairement à la forme homozygote de la drépanocytose, le TD est considéré comme asymptomatique et bénin. Certains auteurs ne rapportent aucun risque de complications médicales au cours d’une vie normale [29], le caractère bénin pouvant s’expliquer par la présence majoritaire d’Hb A et son effet inhibiteur sur la polymérisation de l’HbS. De plus, des événements particuliers n’ont pas été rapportés lors de vols commerciaux, dont les conditions en cabine correspondent à des altitudes de 2500 mètres [60]. D’autres protocoles exposant brièvement à l’aide de chambres hypobares, des individus à des conditions équivalentes à 7500 mètres, ne montrent pas de réaction particulière des porteurs du trait drépanocytaire par rapport aux sujets contrôles [60]. Pourtant, des études introduisent le doute sur ce caractère bénin et surtout asymptomatique du trait drépanocytaire. En effet, des anomalies hématologiques, hémorhéologiques comme l’augmentation des facteurs d’adhésion vasculaire [42] et cardiovasculaires telle que l’altération de l’activité du système nerveux autonome [16] ont été rapportées chez des sujets PTD.
D’autres études encore ont montré qu’associé à une autre pathologie telle que le diabète de type II, le trait drépanocytaire pourrait augmenter la morbidité et la mortalité des individus. [1]
En ce qui concerne la pratique sportive, il se pose la question de l’incidence du TD quand on sait qu’on trouve dans la population sportive une prévalence du trait drépanocytaire équivalente à celle dans la population générale (8-10% en Afrique de l’Ouest) [61]. La littérature sur le sujet ne permet pas de répondre de façon précise à la question à cause de la divergence des faits observés.
En effet, certaines observations ont montré qu’il n’ya pas de risque particulier chez les porteurs du trait drépanocytaire au cours de la pratique sportive :
– MURPHY a observé aux Etats-Unis les footballeurs porteurs du trait AS : il n’y avait pas chez eux de risque particulier. [44]
– Aux Jeux Olympiques de Mexico en 1968, à 2000 mètres d’altitude, aucun problème n’a été observé chez les athlètes noirs américains (dont au moins 2 coureurs de fond porteurs du trait AS). [46]
– En 1994, PEARL a comparé les électrocardiogrammes des volontaires de l’armée US porteurs du trait à ceux de témoins à Hb normale. Il n’a pas observé de différence au repos, à l’effort, au niveau de la mer et à une altitude de 4000 mètres. [46]
-WEISMAN et coll. dans une autre étude sur les conséquences d’un entraînement militaire intensif de sept (7) semaines chez les PTD, n’observent aucune détérioration de la performance mesurée au cours d’une épreuve d’effort. [62]
-L’étude de la performance physique et de la thermorégulation des porteurs du trait drépanocytaire au cours d’un exercice sous- maximal a montré que les PTD jeunes, modérément entraînés à l’exercice musculaire, ne présentent aucune différence par rapport aux sujets normaux, quant à leur aptitude à supporter un effort physique et peuvent donc participer à des compétitions sportives. [49]
Cependant, il est à noter que certains auteurs affirment que ces résultats ne peuvent être généralisés à une population moins homogène où l’âge et la sédentarité pourraient modifier la tolérance à l’exercice musculaire des sujets PTD. Les sujets sur lesquels portent généralement ces études sont jeunes, en bonne santé apparente et soumis régulièrement à un entraînement physique intensif ou modéré. [49]
Parallèlement à ces observations, de plus en plus d’auteurs soutiennent la thèse que les sujets AS ne sont pas totalement égaux aux sujets AA face à l’exercice. En effet, de nombreux travaux ont rapporté des accidents parfois létaux chez les PTD après un exercice physique, que ce soit au niveau de la mer ou en altitude.
-L’US Air Force avait observé le décès de deux recrues en exercice à 2200 mètres : il s’agissait des deux seuls PTD. [32]
-SCHRIER et coll. ont décrit un exemple d’accident chez un PTD au cours de la pratique sportive. Ce sujet, après une course de 3200 mètres, a présenté des vertiges et fait un collapsus avec une forte déshydratation, une tachycardie et une hématurie [52].
-En 1968, NICHOLS a confirmé la survenue d’infarctus spléniques et pulmonaires chez un jeune athlète noir PTD après une activité physique à une altitude de 3505 mètres. [45]
-Il a été décrit un cas de mort subite survenue au cours d’une course à pied au Cameroun (5000 mètres, course sous 40°C à l’ombre dans la ville de Garoua), et un second cas à l’arrivée d’une course de 10000 mètres par temps chaud et humide à Yaoundé. [57]
– Aux différents cas individuels, s’ajoutent les résultats d’enquêtes de KARK et coll. [29] menées au sein de populations militaires. Au cours de cette étude post-mortem sur les causes de décès survenus pendant une période de formation militaire et portant sur plus de deux millions de recrues engagées, ils ont montré que le risque relatif de mort subite était de 31 pour 100 000 recrues portant le trait drépanocytaire, soit un taux vingt-huit fois plus important par rapport aux autres recrues noires et quarante fois plus important par rapport à l’ensemble des recrues. Une telle étude indique que le risque potentiel de mort subite chez les PTD au cours de la pratique sportive est plus élevé que chez les sujets à hémoglobine normale [29, 30]. Les auteurs attribuent le décès de ces sujets PTD dans la population militaire à certains facteurs comme l’insuffisance d’acclimatation et d’hydratation pour de longues randonnées, la chaleur, le port d’équipements lourds et l’hypoxie d’altitude.
En effet, plusieurs mécanismes tentent d’expliquer tous ces faits. (Figure 9)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE
I- DEFINITIONS
II- HISTORIQUE
III- EPIDEMIOLOGIE
CHAPITRE II : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE
I- RAPPELS SUR LE GLOBULE ROUGE ET L’HEMOGLOBINE NORMALE
I.1- Caractères morphologiques du globule rouge
I.2- Propriétés du globule rouge
I.3- L’hémoglobine normale
I.3.1-L’hème
I.3.2- La globine
II- LES ANOMALIES DE L’HEMOGLOBINE DANS LA DREPANOCYTOSE
II.1-L’hémoglobine S
II.2-Association de l’hémoglobine S à l’hémoglobine C
II.3-Association de l’hémoglobine S aux thalassémies
II.4-Physiopathologie moléculaire, cellulaire et vasculaire de la drépanocytose
II.4.1-La polymérisation et les anomalies membranaire
II.4.2-Les anomalies de la microcirculation dans la drépanocytose : adhérence des drépanocytes à l’endothélium
CHAPITRE III : Etat actuel de la question de la pratique sportive chez les sujets PTD 
I- RAPPELS SUR LE METABOLISME ENERGETIQUE AU COURS D’UN EXECICE PHYSIQUE
I.1-La filière anaérobie alactique ou système ATP-phosphocréatine (ATP-PCr
I.2-La filière anaérobie lactique ou système glycolytique
I.3- La filière aérobie ou système oxydatif
II- ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ LES SUJETS DREPANOCYTAIRES
III- ACTIVITE PHYSIQUE, TOLERANCE A L’EXERCICE ET TRAIT DREPANOCYTAIRE DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I- MATERIEL ET METHODE D’ETUDE
I.1- Matériel
I.1.1- Cadre d’étude
I.1.2- Equipements et matériels utilisés
I.2- Méthodes
I.2.1- Type et période d’étude
I.2.2- Population d’étude
I.2.2.1- Critères d’inclusion
I.2.2.2- Critères de non inclusion
I.2.2.3- Taille de l’échantillon
I.2.3- Description du protocole expérimental
I.2.3.1- Examen médical
I.2.3.2- Test 1 : Exercice incrémental ou triangulaire
I.2.3.3- Test 2 : Exercice rectangulaire sans apport hydrique
I.2.3.4- Test 3 : Exercice rectangulaire avec apport hydrique
I.2.4- Analyses statistiques
II- RESULTATS
II.1-Comparaison des sujets AS aux sujets AA pour les tests 1 et 2
II.1.1- Données anthropométriques et électrophorèse du groupe des témoins et du groupe des PTD
II.1.2 – Puissance pic développée par le groupe T et le groupe PTD au cours du test 1
II.1.3- Hémogramme du groupe T et du groupe PTD au repos et en fin d’exercice
II.1.4- Evolution de la fréquence cardiaque au cours de l’exercice et pendant la récupération des groupes T et PTD
II.1.5- Evolution de la température rectale au cours de l’exercice et pendant la récupération des groupes T et PTD
II.1.6- Pression artérielle du groupe T et du groupe PTD au repos, en fin d’exercice et pendant la récupération
II.1.7- Perte de poids du groupe T et du groupe PTD à la fin de l’exercice 52
II.1.8- Lactate plasmatique du groupe T et du groupe PTD au repos et en fin d’exercice
II.2-Comparaison du groupe T en situation « hydraté » à lui-même en situation « non hydraté » au cours de l’effort et pendant la récupération (tests 2 et 3)
II.2.1- Hémogramme en fin d’exercice
II.2.2- Evolution de la fréquence cardiaque au cours de l’exercice et pendant la récupération du groupe T en situation « H » et en situation « NH »
II.2.3-Evolution de la température rectale au cours de l’exercice et pendant la récupération du groupe T en situation « H » et en situation « NH »
II.2.4- Pression artérielle en fin d’exercice et pendant la récupération du groupe T en situations « H » et « NH »
II.2.5. Perte de poids du groupe T en situations « H » et « NH »
II.3-Comparaison du groupe PTD en situation « hydraté » à lui-même en situation « non hydraté » au cours de l’effort et pendant la récupération (tests 2 et 3)
II.3.1- Hémogramme en fin d’exercice
II.3.2- Evolution de la fréquence cardiaque du groupe PTD en situations « H » et « NH » au cours de l’exercice et pendant la récupération
II.3.3-Evolution de la température rectale du groupe PTD en situations « H » et
« NH » au cours de l’exercice et pendant la récupération
II.3.4- Pression artérielle du groupe PTD en situations « H » et « NH » en fin d’exercice et pendant la récupération
II.3.5- Perte de poids du groupe PTD en situations « H » et « NH »
III- DISCUSSION
III.1-Aptitude aérobie maximale des sujets porteurs du trait drépanocytaire
III.2-Aptitude physique des sujets PTD en réponse à l’exercice sous-maximal
III.3-Effet de l’apport hydrique ad libitum au cours de l’exercice sous-maximal chez les sujets porteurs du trait drépanocytaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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