Les anomalies chromosomiques
LES TECHNIQUES
Le prรฉlรจvement est rรฉalisรฉ dans un local rรฉservรฉ aux prรฉlรจvements fลtaux, dans des conditions dโasepsie rigoureuse, les exceptionnelles complications maternelles graves,comme nous le verrons par la suite, pouvant aller jusquโau dรฉcรจs maternel, sont exclusivement dโorigine infectieuse.Tout prรฉlรจvement fลtal doit รชtre prรฉcรฉdรฉ d’une consultation spรฉcifique, comportant :
– une information claire, loyale et objective sur les bรฉnรฉfices attendus du geste, sur les risques encourus par le fลtus et la mรจre et sur les dรฉcouvertes fortuites liรฉes au geste ( par exemple un syndrome de Turner )
– une vรฉrification du groupe sanguin, la recherche dโagglutinines irrรฉguliรจres ainsi que des sรฉrologies rรฉcentes pour la toxoplasmose, la rubรฉole, hรฉpatite B, hรฉpatite C, le virus de lโimmunodรฉficience humaine et le cytomรฉgalovirus.
– la proposition dโun soutien psychologique en cas de dรฉpistage dโune fragilitรฉ dโun des membres du couple dโautant plus que lโon suspecte un parcours long pouvant dรฉboucher sur une IMG.
– la rรฉalisation dโun dossier de diagnostic antรฉnatal.
Les diffรฉrentes techniques des prรฉlรจvements fลtaux ne sont pas concurrentes, mais sont au contraire complรฉmentaires les unes des autres, le choix doit รชtre fait de telle faรงon que lโinformation soit la meilleure possible avec le maximum de sรฉcuritรฉ.
LโAMNIOCENTESE
Depuis le premier caryotype rรฉalisรฉ ร partir dโun รฉchantillon de liquide amniotique en 1965, lโamniocentรจse ou prรฉlรจvement de LA sโest imposรฉe comme la plus simple et la plus rรฉpandue des techniques dโaccรจs au fลtus. Lโamniocentรจse consiste ร prรฉlever du LA dans le but de dรฉterminer et de dรฉtecter des anomalies molรฉculaires et biochimiques.
Bases physiologiques La cavitรฉ amniotique (figure 3) apparaรฎt au 13รจme jour qui suit la fรฉcondation. Son volume augmente progressivement au cours de la grossesse: il est dโenviron 200ml ร 16 SA et se compose essentiellement dโun ultrafiltrat du plasma maternel, puis atteint un maximum ร 34 SA (1000ml) oรน les apports de lโurine et du poumon fลtal sont en รฉquilibre avec la dรฉglutition. Puis le volume dรฉcroรฎt vers la fin de grossesse allant de 800ml ร 40 SA ร 550 ร 42 SA [124].
Elle contient des amniocytes et des cellules provenant de la desquamation des cellules รฉpidermiques fลtales, qui permettent aprรจs culture, la rรฉalisation du caryotype.
Mรชme si le LA contient plus de 200 cellules / ml ร 16 SA, seulement un petit nombre de cellules (3,5+/_1,8 cellules/ml de LA) est capable de se cultiver et de produire des colonies. Les cellules dรฉrivant du LA de la 24รจme ร la 32รจme SA montrent un dรฉclin significatif dans lโefficacitรฉ de la culture (<1,5 clones/ml de LA).
Ceci montre lโintรฉrรชt de bien choisir le moment opportun pour le prรฉlรจvement.
En raison de la persistance du coelome extra embryonnaire au premier trimestre de grossesse, lโamnios nโest pas encore accolรฉ au chorion rendant la rรฉalisation de lโamniocentรจse dรฉlicate ร cette pรฉriode.
Terme
Lโamniocentรจse est classiquement rรฉalisรฉ ร partir de 11SA jusquโau terme de la grossesse [125] et lโon peut distinguer :
-lโamniocentรจse prรฉcoce entre 11 et 14 SA
-lโamniocentรจse classique entre 15 et 20 SA
-lโamniocentรจse tardive au delร de 20 SA
Sur le plan pratique, les deux derniรจres sont peu diffรฉrentes, se distinguant seulement par un rapport moins favorable entre volume fลtal et volume du LA aprรจs 20 SA. La pรฉriode optimale pour sa rรฉalisation se situe entre 15 et 17 SA car cโest au cours de celle ci que ce rapport est le plus propice et que la proportion dโamniocytes et de cellules fลtales desquamรฉes vivantes est la plus importante [125].
Lโamniocentรจse prรฉcoce tire ses indications de la nรฉcessitรฉ dโobtenir un rรฉsultat plus tรดt au cours de la grossesse (permettant รฉventuellement une IMG avant la perception maternelle des premiers mouvements actifs fลtaux). Elle est de rรฉalisation plus dรฉlicate car ร ce terme la quantitรฉ de LA est plus faible et lโamnios nโest pas encore accolรฉ au chorion en raison de la persistance du coelome extra embryonnaire [126].
Bien que des amniocentรจses aient รฉtรฉ dรฉcrites avant 12 SA, la frรฉquence des complications et des รฉchecs de culture ร un terme prรฉcoce doivent faire recourir ร un autre type de prรฉlรจvement ร ce terme [127].
Il nโy pas de limite supรฉrieure. Le prรฉlรจvement peut รชtre pratiquรฉ en fin de grossesse,mais le retard au diagnostic fait porter, en cas de dรฉcision dโinterruption de grossesse, des risques physiques et รฉmotionnels trรจs importants ร la femme.
Lโamniocentรจse tardive garde une seule indication : cโest la dรฉcouverte tardive de malformations fลtales ร lโรฉchographie de 3รจme trimestre.
Matรฉriel
-un badigeon chirurgical
-champs stรฉriles
-un sac de protection stรฉrile pour la sonde d’รฉchographie
-du gel de contact stรฉrile
-des seringues ร usage unique (une de 2 ml, 2 de 10 ml plus facile ร remplir quโune de 20ml)
-un flacon de mise en culture type tube ย ยป Falcon ย ยป
-une aiguille de type ponction lombaire de diamรจtre 0.9mm (20 G) de 9 cm de long ou une aiguille spรฉcifique ร amniocentรจse (aiguille de Wallace) de mรชme diamรจtre mais disponible en plusieurs longueurs : 9, 12, 15cm. Cette derniรจre a comme avantage de procรฉder une extrรฉmitรฉ lรฉgรจrement striรฉe, รฉchogรจne, permettant son repรฉrage รฉchographique plus facile.
Technique opรฉratoire (figure 4)
a- c’est un geste rรฉalisรฉ en ambulatoire; patiente non ร jeรปn; une prรฉmรฉdication, une anesthรฉsie locale, la prescription de tocolytiques ne sont pas nรฉcessaires. Lโefficacitรฉ dโune antibioprophylaxie pour rรฉduire le taux de fausses couches aprรจs amniocentรจse est inconnue. Son utilisation nโest pas recommandรฉe, mรชme si de nombreuses complications de la technique sont dues ร une รฉventuelle infection.
b- rรฉalisation d’une รฉchographie permettant de vรฉrifier la vitalitรฉ fลtale, le terme, la quantitรฉ de LA, la position du placenta, l’accessibilitรฉ d’une citerne amniotique pour la ponction en รฉvitant un passage trans placentaire si possible.
c- dรฉsinfection cutanรฉe de la paroi abdominale selon les protocoles du CLIN.
La sonde dโรฉchographie est isolรฉe dans un sac stรฉrile, et le contact avec la peau est assurรฉ par le gel stรฉrile
d- choix du site de ponction : il faut s’efforcer de ponctionner le plus haut et mรฉdian possible sur l’utรฉrus car cette rรฉgion est moins douloureuse et expose moins au risque d’hydrorrhรฉe post amniocentรจse, le repรฉrage est facilitรฉ par une sonde mise dans un axe
sagittal,
e- Aprรจs repรฉrage รฉchographique de la plus grande citerne amniotique, le trocart ou lโaiguille est introduite ร travers la paroi abdominale, sous contrรดle รฉchographique continu,le passage des membranes doit รชtre franc et rapide pour รฉviter de refouler l’amnios au devant de l’aiguille sans le traverser (surtout en cas d’amniocentรจse prรฉcoce lorsque le coelome extra embryonnaire est encore prรฉsent). 2 cas de figures sont possibles [5] :
– soit selon la ย ยป free hand technique ย ยป oรน un aide se concentre sur lโรฉchoguidage pendant que l’opรฉrateur rรฉalise le prรฉlรจvement,
– soit le mรชme opรฉrateur tient d’une main la sonde et de l’autre aiguille, il demande alors ร un aide d’aspirer le liquide, cette mรฉthode permet une meilleure coordination entre repรฉrage et ponction,
f- retrait du mandrin et aspiration avec la seringue de 2 ml : le 1er ml de LA aspirรฉ sera jetรฉ afin d’รฉviter la contamination du prรฉlรจvement par des cellules maternelles,
g- prรฉlรจvement de 1 ml de liquide amniotique par SA (avant 15 SA) ou 20 ml aprรจs ce terme,adressรฉ au laboratoire rapidement protรฉger de la lumiรจre par du papier aluminium,
h- retrait de l’aiguille d’un geste rapide aprรจs avoir remis en place le mandrin : ce geste est d’autant moins douloureux qu’il est effectuรฉ aprรจs avoir lรขchรฉ lโaiguille pour qu’elle indique l’axe du retrait,
i- vรฉrification de lโactivitรฉ cardiaque fลtale
j- surveillance de une ร deux heures
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Table des matiรจres
INTRODUCTIONย
INDICATIONS
I- Les anomalies chromosomiques
1- Lโรขge maternel
2- Les marqueurs sรฉriques maternels
3- La clartรฉ nucale
4- Antรฉcรฉdent dโenfant porteur dโanomalie chromosomique non hรฉritรฉe
5- Parent porteur dโun remaniement chromosomique
6- Les signes dโappel รฉchographiques
II- Les maladies gรฉniquesย
1- Introduction
2- Dรฉpistage des maladies gรฉnรฉtiques dans les familles ร risque
3- Dรฉpistage des maladies gรฉnรฉtiques sur signes รฉchographiques
III- Les maladies infectieuses
1- Toxoplasmose
2- Cytomรฉgalovirus
3- Rubรฉole
4- Varicelle
5- Parvovirus
TECHNIQUES
I- Lโamniocentรจse
1- Bases physiologiques
2- Terme
3- Matรฉriel
4- Technique opรฉratoire
5- Compte rendu
6- Contre-indication
7- Cas particulier
8- Echec de ponction
9- Echec de culture
10- Conclusion
II- Choriocentรจse
1- Dรฉfinition
2- Rappels embryologiques
3-base physiologique
4- Terme
5- Matรฉriel
6- Technique
7- Avantage du PVC
8- PVC transabdominal VS PVC transcervical
9- Problรจme rencontrรฉs en cytogรฉnรฉtique
10- Conclusion
III- Cordocentรจse
1- Dรฉfinition
2- Historique
3- Matรฉriel
4- Terme
6- Limites
7- Prรฉalable ร lโanalyse de tout rรฉsultat : le contrรดle de la puretรฉ du sang fลtal
IV- Prรฉlรจvements rares
1- Urine fลtale
2- Epanchement des sรฉreuses
3- Peau fลtale
COMPLICATIONS
I- Amniocentรจse
1- Les complications maternelles
2- Les complications fลtales
II- Choriocentรจseย
1- Les complications maternelles
2- Les complications fลtales
III- Les choix des armes : le choix entre amniocentรจse et choriocentรจseย
IV- Cordocentรจse
OUTILS DโANALYSE DES PRELEVEMENTS
I- La cytogรฉnรฉtique classique ou conventionnelle
1- Prรฉlรจvements
2- Techniques de prรฉparation chromosomiques
II- La cytogรฉnรฉtique molรฉculaire
1- Outils et stratรฉgies de la gรฉnรฉtique molรฉculaire
2- Les prรฉlรจvements fลtaux et la gรฉnรฉtique molรฉculaire
3- La polymerase chain reaction
4- Hybridation in situ fluorescente
5- Le caryotype en multi fluorescence
6- Hybridation genomique comparative
7- CGH microarray
8- La PCR quantitative
III- Biochimie prรฉnatale
1- Le dosage de lโฮฑFP dans le liquide amniotique
2- Electrophorรจse des cholinestรฉrases du liquide amniotique
3- Diagnostic de maladies mรฉtaboliques
4- Enzymes digestives du liquide amniotique
5- Dosage de la bilirubine fลtale
6-Biochimie rรฉnale foetale
IV- Infectiologie prรฉnatale
1- La toxoplasmose
2- Les infections virales
CONSEQUENCES OBSTETRICALES ET PEDIATRIQUES DU DPN
I- Prรฉsentation gรฉnรฉrale des optionsย
II- Traitements in utero
1- Traitement de la pathologie rhรฉsus
2- Pose de drains foeto-amniotiques
3- Traitement des infections fลtales
III- Interruption mรฉdicale de grossesse
1- La technique du foeticide ASPECTS ECONOMIQUES ETHIQUES ET PSYCHOSOCIAUX DU DPN
I- Aspects รฉconomiques
1- Critรจres du dรฉpistage
2- Travaux dโรฉvaluation รฉconomique
II- Aspects psychologiques
1- Circonstances du diagnostic
2- Annonce du diagnostic dโune maladie gรฉnรฉtique
III- Aspects รฉthiques
1- Modalitรฉs dโorganisation du diagnostic prรฉnatal
2- Aspects lรฉgaux de lโinterruption mรฉdicale de grossesse
3- Enjeux รฉthiques
PERSPECTIVES DโAVENIR
I- Prรฉsence de cellules fลtales dans le sang maternel
1- Historique
2- Isolement des cellules fลtales
3- Culture des cellules fลtales
II- Prรฉsence dโADN fลtal libre dans le sang maternel
2- Techniques dโextractions
3- Limites
4- Applications diagnostiques
III- Le diagnostic prรฉimplantatoire
1- Dรฉfinition
2- Indication
3- Avantages et limites
Conclusion
Bibliographieย
Rรฉsumรฉs
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