Les années 1980 : le début des financements

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Au dix-neuvième siècle

Le début du 19ème siècle est marqué par la naissance de deux mouvements (5) :
– La création de la presse médicale, avec par exemple l’apparition de la Gazette Médicale de Strasbourg en 1840
– Le rassemblement de médecins en associations, dans un but de formation. On peut citer la Société de Médecine de Strasbourg créée en 1848, réunissant des membres hospitaliers et praticiens de terrain une fois par semaine.

L’après-guerre

Devant l’explosion des connaissances médicales, l’apparition des nouvelles technologies et la spécialisation, il était urgent après 1945 de canaliser les informations et de former les médecins installés.
Des initiatives universitaires de mise à jour des connaissances apparaissent, sous le nom d’Enseignements Post-Universitaire (EPU), le premier naissant à l’hôpital de la Salpêtrière, sous le nom d’Entretiens de Bichat. Créés en 1947 par deux professeurs revenant d’un voyage aux États-Unis où ils avaient découvert ce concept de formation post-universitaire, ces Entretiens rassemblent des médecins de quartier venant « recycler » leurs connaissances au contact d’hospitaliers. Devant le succès de cette expérience, plusieurs réalisations semblables voient le jour dans des Facultés de province. (11)
Parallèlement à ce système universitaire, de nombreuses associations de terrain se forment spontanément dès les années 50, à l’initiative de généralistes en exercice, qui se réunissent par petits groupes de façon informelle, afin d’échanger entre eux, ou avec l’aide d’un spécialiste.

Dans les années 1970-1980

C’est à partir de ces associations locales que naîtra dans les années 70 un mouvement qui milite pour que la formation des généralistes soit réalisée par des généralistes eux-mêmes.
Guy SCHARF, médecin généraliste de Metz, est l’un des pionniers de cette action. Il qualifie l’enseignement universitaire de « trop éloigné des médecins, extrasystolique et bradycardique, et limité au seul savoir » et milite pour des formations centrées sur le professionnel, et basées sur la pédagogie d’adultes. (12)
Ce mouvement s’inscrit à l’époque dans un processus plus global de promotion de l’individu par l’intermédiaire de la formation permanente, revendication née des événements de mai 68, et concrétisée par la Loi dite « Delors » en 1971. (13,14)
En 1973, huit associations de FMC lancèrent un appel à la réflexion commune par le biais d’un article publié dans la Tribune Médicale. A la suite de cet appel, douze praticiens responsables d’associations locales se réunissent et créent le Groupement des Organismes de Formation Médicale Continue (GOFIMEC) le 07 mai 1973. (15)
Ce regroupement de professionnels en dehors des structures syndicales habituelles fait rapidement réagir les syndicats médicaux (Confédération des Syndicats Médicaux de France (CSMF) et Fédération des Médecins de France (FMF)), qui réfléchissaient depuis 1971 à une application de la Loi Delors aux professions médicales.
Une deuxième organisation nationale de FMC, celle-ci d’obédience syndicale, voit le jour : l’ASsociation nationale pour la FORmation MEDicale continue (ASFORMED), qui se donne pour objectif d’organiser, de promouvoir et de coordonner les actions de FMC. Une structure destinée à recevoir les fonds nécessaires au financement de la FMC, le Fond d’Assurance Formation (FAF) est créée.
Les années qui suivent la formation de ces deux organisations les voient régulièrement s’affronter. Par ailleurs, bien que le FAF soit officiellement reconnu, aucun financement ne vient encore l’alimenter.
En 1978, Simone VEIL, Ministre de la Santé, obtient la réunion de ces deux associations concurrentes, contre la promesse d’un financement. L’Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC) est alors créée, après signature d’une convention organisant une concertation permanente entre syndicats et associations. Cette structure reçoit alors une subvention du Ministère de la santé, destinée pour une part aux actions de formation sur les objectifs de santé publique, et pour l’autre part à la formation des responsables des associations. (16)
Cette décennie se termine en 1979 par l’inscription de la formation médicale continue dans le code de déontologie des médecins. (9)

Les années 1980 : le début des financements

En 1982, Jack RALITE, Ministre de la Santé, modifie de nouveau le système : les financements du Ministère de la Santé sont versés au FAF, sous la seule responsabilité des syndicats médicaux. En 1983, les caisses d’Assurance Maladie accordent une subvention de 15 millions de francs, destinée pour moitié à la formation scientifique des médecins, et pour l’autre à la formation syndicale. Les syndicats délèguent à l’UNAFORMEC la formation scientifique, se réservant la formation aux responsabilités strictement syndicales au sein de leurs structures de formation, l’ACFM (Association Confédérale pour la Formation Médicale) pour la CSMF, l’AFFM (Association Fédérale pour la Formation Médicale) pour la FMF.
Ces versements se poursuivent les années suivantes.
La Convention Médicale de 1985 reconnaît pour la première fois la FMC, en la considérant comme un « élément essentiel au bon usage des soins », et prévoit un financement. (17)
Parallèlement, les différents acteurs impliqués dans la FMC créent des structures de concertation, au niveau national (Conseil National de la Formation Médicale Continue CNFMC) et régional (Conseil Régional de la Formation Médicale Continue CRFMC), dont la direction est quadripartite, égalitaire entre les associations, les représentants des syndicats, l’Université et l’Ordre (les pouvoirs publics et les organismes sociaux conservant un rôle consultatif).

Les années 1990 : FMC financée et obligatoire, naissance de l’EPP

Les conventions médicales signées avec les organisations syndicales de médecins libéraux en 1990 puis en 1993 marquent un nouveau tournant. Dans ces conventions, est proposée la formation conventionnelle des médecins libéraux avec un financement par l’argent public comportant l’indemnisation des professionnels au titre de la perte d’activité. (18)
Cette FMC « conventionnelle », réalisée par les associations, comporte plusieurs caractéristiques :
– Elle est thématisée : chaque année certains thèmes sont inscrits à l’appel d’offres et d’autres non,
– Elle est validée, ce qui implique une procédure au cours de laquelle les projets soumis en réponse à l’appel d’offres sont examinés selon des aspects financiers, scientifiques et pédagogiques, avant d’être acceptés ou rejetés par les CNFMC,
– Elle est financée par une contribution des caisses, calculée sur la masse des honoraires médicaux,
– Elle est indemnisée, à la hauteur de 15 consultations par jour de formation, permettant la reconnaissance de la formation continue comme véritable temps professionnel.
La gestion des fonds conventionnels dédiés à la FMC est initialement confiée au FAF, augmentant ainsi considérablement ses moyens.
Les débats à l’origine de cette évolution majeure sont marqués par l’émergence d’un nouveau syndicat, de médecins généralistes uniquement, MG France. Ce syndicat crée sa propre structure de formation continue, MG Form, se démarquant par-là de la CSFMF et de la FMF, qui l’avait déléguée à l’UNAFORMEC. Ces deux syndicats réagissent alors, et investissent dans leur propre structure de formation (ACFM et AFFM).
Cette montée en puissance des structures syndicales de formation continue provoque une certaine rivalité avec les associations de praticiens, d’obédience asyndicale.
Par ailleurs, la gestion des fonds conventionnels par les seuls syndicats signataires de la Convention de 1993, la CSMF et la FMF, par l’intermédiaire d’une nouvelle structure, l’Association pour la GEstion de la COntribution conventionnelle des MEDecins (AGECOMED), sera à l’origine de fortes tensions avec le troisième syndicat, MG France. (19)
En 1991, dans la loi portant sur la réforme hospitalière, est introduite la notion d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). (20) Elle propose que « les établissements de santé publics ou privés développent une politique EPP… (elle) doit respecter les règles déontologiques et l’indépendance professionnelle des praticiens dans l’exercice de leur art ». La loi ne fixe alors aucune modalité et s’apparente en fait à une déclaration d’intentions.
C’est en 1993 que l’EPP se développe véritablement avec la loi du 4 janvier 1993. (21) Celle-ci envisage que chaque année une annexe à la convention médicale fixe les références médicales nationales. Issues de la convention médicale signée entre l’assurance maladie et certains syndicats de médecins libéraux, les Références Médicales Opposables (RMO) ont alors pour but de contribuer à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et d’introduire les concepts d’évaluation et de qualité dans le domaine médical. Basées sur des critères scientifiques consensuels, les RMO devaient servir au départ d’outils d’aide à la décision permettant d’écarter des choix diagnostics ou thérapeutiques inutiles ou dangereux. Elles se sont en pratique apparentées à des obligations de « ne pas faire ». Inscrites dans le dispositif conventionnel et de ce fait, applicables par les seuls médecins libéraux, elles furent par la suite étendues aux médecins exerçant en établissements publics dans le cadre de consultations externes, aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux. L’objectif de cette démarche était d’obliger le médecin à confronter sa pratique à une pratique collective, afin d’éviter l’inutile et de réduire les consommations de soins non indispensables. Pour ce faire, des sanctions étaient prévues par l’assurance maladie allant jusqu’aux sanctions financières. Le caractère coercitif et comptable de la démarche lié à un important déficit d’explication de la part des caisses d’assurance maladie entraîna une très faible participation des médecins et finalement un quasi-abandon des RMO : l’évolution culturelle pour le corps médical que représente l’évaluation aurait dû bénéficier de plus de concertation et d’implication des acteurs de terrain.
Il faudra attendre six ans pour que le législateur se penche à nouveau sur le problème de l’évaluation mais avec une approche sensiblement différente.
L’année 1993 voit également la naissance des Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML), chargées, entre autres, de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). (21)
Le rôle de cette évaluation des pratiques, ainsi que sa réalisation, seront précisés quelques années plus tard : « l’évaluation individuelle des pratiques professionnelles vise à améliorer la qualité des soins en permettant à chaque praticien de disposer d’une appréciation et de recommandations formulées par ses pairs, sur la qualité de ses pratiques en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique. Dans cette perspective, elle permet de promouvoir le respect de la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ». Elle est organisée par les URML et réalisée par des médecins habilités (MH) par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé ANAES. (22,23)
1996 marquera une rupture dans l’histoire de la FMC ; la formation médicale continue, jusqu’alors uniquement obligation déontologique (7) devient légalement obligatoire, avec possibilité de sanctions disciplinaires, suite aux ordonnances n°96-345 du 24 avril 1996 relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, dites Juppé. (24,25)
Il y est spécifié que : « Art. L. 367-2. – L’entretien et le perfectionnement de ses connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel.
Tout médecin, qu’il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, doit justifier du respect de cette obligation soit auprès du conseil régional de la formation médicale continue mentionné à l’article L. 367-5, soit auprès de la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 ou à l’article L. 715-8.
Ces organismes délivrent tous les cinq ans à chaque médecin, après examen de son dossier, une attestation dont ils transmettent un exemplaire au conseil départemental de l’ordre des médecins et, s’agissant des médecins exerçant à titre libéral, un exemplaire au service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’exercice. Cette attestation peut, le cas échéant, être assortie d’observations et de recommandations.
La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires. Le conseil régional de la formation médicale continue et la commission médicale d’établissement saisissent à cet effet le conseil régional de l’ordre des médecins. »
Dans cet article est également décrite l’organisation de la FMC avec une institution nationale (Art. L. 367-3.) et des institutions régionales (Art. L. 367-5.). Les CNFMC et CRFMC, jusqu’alors associations 1901, deviennent de vraies structures politiques (26) :
– Le CNFMC doit élaborer une liste annuelle de thèmes nationaux prioritaires, recenser les moyens disponibles, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, établir un barème permettant à chaque médecin de se conformer à l’obligation de FMC.
– Les CRFMC, quant à eux doivent recenser l’ensemble des moyens de formation à caractère régional, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, établir les attestations aux praticiens ayant rempli leur obligation légale de FMC.
Ces structures restent quadripartites, mais les syndicats sont remplacés par des représentants de l’URML (le quadripartisme se faisant alors entre les associations de FMC, l’Université, l’Ordre, et des représentants des URML).
Enfin, la création d’un fond unique de gestion des fonds dédiés à la formation médicale continue des libéraux (FAF-Mel) est prévue. Ce FAF-Mel est chargé de gérer tous les fonds, qu’ils soient conventionnels, issus des cotisations des médecins, mais aussi privés (en provenance de l’industrie pharmaceutique), c’est à dire qu’il suppose une mutualisation des fonds issus du FAF-PM et de l’AGECOMED. (27)
Le CNFMC des médecins libéraux remplira une partie de sa mission : il remettra au ministre de la santé, en janvier 1998, un rapport proposant les « règles du jeu » pour la formation des médecins. Ce rapport expose en détail le barème de FMC et les thèmes prioritaires de formation.
Tout le reste restera lettre morte. D’une part, le nouveau gouvernement ne se montre pas très favorable aux décisions prises par son prédécesseur et annonce assez rapidement sa volonté de faire une nouvelle loi.
D’autre part, la création du FAF-Mel ne se fera jamais, à la suite d’un désaccord entre les syndicats signataires de la convention (MG-France et Union Collégiale des Chirurgiens et de Spécialistes Français (UCCSF)) et syndicats non-signataires (CSMF, SML, FMF). (28)
La CSMF obtiendra l’annulation par le Conseil d’État du décret fixant les modalités de gestion des fonds. Le financement des CNFMC devait se faire par le FAF-Mel ; cette situation de blocage des fonds empêche la mise en place effective des CNFMC.
Les partenaires conventionnels contourneront en 1997 et 1998 ces problèmes politiques et financiers afin de créer un dispositif qui puisse fonctionner ; ils créeront un Organisme de Gestion des fonds Conventionnels (OGC). Les syndicats signataires de la convention, en particulier MG-France, encourageront les députés à faire évoluer les dispositions législatives concernant cette « formation professionnelle conventionnelle ».
C’est par la loi du 23 décembre 1998 puis par décret en décembre 1999 que les pouvoirs publics tentent d’initier l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) des médecins libéraux. (23)
À l’opposé de la précédente démarche, l’évaluation est ici non « sanctionnante » et repose sur le volontariat des médecins. Les référentiels constituent une nouveauté, sur la base desquels se fera l’évaluation : ils seront des recommandations médicales réalisées ou labellisées par l’ANAES. La philosophie de ces référentiels est sensiblement différente des RMO : ils invitent le praticien à mettre sa pratique en conformité avec ce qui est recommandé sur la base de données scientifiques validées ou de consensus en lui indiquant ce qu’il convient de faire.
Ce décret concerne l’ensemble des médecins généralistes ou spécialistes exerçant une activité libérale. L’engagement dans la démarche est volontaire et celle-ci se présente comme un service rendu aux médecins par d’autres médecins. Cette évaluation est pilotée par l’ANAES et les URML avec des missions bien définies pour ces différentes structures.
L’ANAES a en charge la formation et l’habilitation de médecins évaluateurs accompagnant leurs confrères dans la démarche d’évaluation. Elle doit également élaborer ou valider les référentiels et les guides d’évaluation. Les URML ont en charge l’organisation de l’évaluation sur le terrain.
Les modalités d’évaluation peuvent être de 2 types : une évaluation individuelle du médecin ou une évaluation collective. Une fois, l’évaluation terminée l’URML, avertie de la fin du cycle, adresse une attestation au médecin évalué et au conseil départemental de l’ordre.
L’ANAES lance en 2002, soit 2 ans après la parution de ce décret, en partenariat avec 4 URML, des études pilotes de mise en place de l’EPP.

Loi du 4 mars 2002 : La réforme relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

La Loi du 4 mars 2002, dite Loi Kouchner, relance le débat législatif sur la formation médicale continue. La loi reprend les principes posés par l’ordonnance du 24 avril 1996 dans l’article 59 (29) : « Art. L. 4133-1. – La formation médicale continue a pour objectif l’entretien et le perfectionnement des connaissances, y compris dans le domaine des droits de la personne ainsi que l’amélioration de la prise en charge des priorités de santé publique. Elle constitue une obligation pour tout médecin tenu pour exercer sa pratique de s’inscrire à l’ordre des médecins en vertu des dispositions du 3° de l’article L. 4111-1. L’obligation de formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en participant à des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure adaptée d’évaluation des connaissances réalisée par un organisme agréé, soit en présentant oralement au conseil régional un dossier répondant à l’obligation mentionnée au présent article. Le respect de l’obligation fait l’objet d’une validation. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires. Peut obtenir un agrément toute personne morale de droit public ou privé, à caractère lucratif ou non, dès lors qu’elle répond aux critères fixés par les conseils nationaux mentionnés à l’article L. 4133-2. »
Concernant l’organisation des conseils nationaux et régionaux de la formation médicale continue, la loi élargit leurs rôles. Les textes originaux font suite : « Art. L. 4133-2. – Le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux et le Conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers ont pour mission :
– De fixer les orientations nationales de la formation médicale continue
– D’agréer les organismes formateurs, notamment sur la base des programmes proposés
– D’agréer, après avis de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, les organismes aptes à effectuer les procédures d’évaluation visées à l’article L. 4133-1
– D’évaluer la formation médicale continue
– De donner un avis au ministre chargé de la santé sur toutes les questions concernant la formation médicale continue
Chaque conseil national dresse dans un rapport annuel le bilan de la formation médicale continue dans son domaine de compétence. Ces rapports sont rendus publics. » « Art. L. 4133-4. – Les conseils régionaux de la formation médicale continue des médecins libéraux et des médecins salariés non hospitaliers ont pour mission :
– De déterminer les orientations régionales de la formation médicale continue en cohérence avec celles fixées au plan national
– De valider, tous les cinq ans, le respect de l’obligation de formation définie à l’article L. 4133-1
– De procéder à une conciliation en cas de manquement à l’obligation de formation continue définie à l’article L. 4133-1 et de saisir, en cas d’échec de cette conciliation, la chambre disciplinaire de l’ordre des médecins
Les conseils régionaux adressent chaque année un rapport sur leurs activités aux conseils nationaux correspondants. Ce rapport est rendu public. »
La formation médicale est alors financée par un Fonds national. « Art. L. 4133-6. – Un Fonds national de la formation médicale continue, doté de la personnalité morale, est placé auprès du ministre chargé de la santé. Ce fonds reçoit des dotations publiques et participe au financement des conseils nationaux et régionaux et des actions de formation mentionnées à l’article L. 4133-1. Il est administré par un conseil composé, en nombre égal, de délégués des conseils nationaux de formation médicale continue et du conseil national mentionné à l’article L. 6155-2, et de représentants de l’Etat. Il est présidé par un représentant du ministre chargé de la santé. Les agents du Fonds national de la formation médicale continue sont régis par les dispositions des articles L. 5323-1 à L. 5323-4. »
Les médecins sont donc amenés à apporter la preuve de leurs efforts de formation tous les cinq ans devant leur conseil régional. Pour apprécier l’effort fourni par chaque praticien, le CRFMC devra suivre les règles élaborées par le CNFMC.
Mais peu de temps après le vote de la loi survient un changement de majorité politique. Le nouveau Ministre de la Santé, Jean-François MATTEI, publie les décrets permettant la mise en route des CNFMC (décret du 11 novembre 2003) (30) et fait rapidement connaître son intention de faire évoluer la loi. En effet, il souhaite développer une politique de santé publique, et considère la formation médicale continue comme l’un des éléments de régulation.
Prévus par ce décret (30), trois conseils nationaux ont été créés pour les trois modes d’exercice (les médecins libéraux, les médecins salariés non hospitaliers et les praticiens hospitaliers). Installés en février 2004, ces conseils ont pour mission centrale d’organiser l’obligation de FMC auxquels sont soumis tous les médecins.
Mr MATTEI proposera entre autres d’assouplir les modalités de satisfaction de l’obligation de FMC par l’abandon des sanctions disciplinaires en cas de non-respect de cette obligation. Il suggère d’utiliser le recours à des méthodes incitatives plutôt que coercitives (31), se basant sur le rapport Dubernard. (32) Ces mesures incitatives pourraient prendre la forme de « la délivrance d’un label spécifique sur les ordonnances du médecin, l’accès à des fonctions de formation universitaire, la prise en charge supplémentaire des cotisations au régime d’assurance vieillesse ou encore l’attribution de points permettant de réduire le montant des primes d’assurance.

2004 : abandon des sanctions disciplinaires, obligation d’EPP

La Loi du 9 août 2004 maintient l’obligation de formation médicale continue, mais fait disparaître la notion de sanctions disciplinaires, malgré les débats animés entre parlementaires en première lecture (33) comme en deuxième lecture. (34)
Parallèlement à cette loi de santé publique, la loi relative à l’Assurance Maladie est votée le 13 août 2004. Elle marque un pas supplémentaire dans la prise en compte de l’EPP comme instrument permettant l’amélioration des pratiques et de la prise en charge médicale. L’article 14 modifie la réglementation existante sur l’EPP : il généralise l’évaluation à l’ensemble du corps médical français (libéraux, salariés, médecins du corps de santé des armées) quels que soient leur lieu d’exercice et leur spécialité.
Le décret, en date du 14 avril 2005 (35), définit l’EPP. « Art. D. 4133-0-1. – L’évaluation des pratiques professionnelles mentionnée à l’article L. 4133-1-1 a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue. » « Art. D. 4133-0-2. – Tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation mentionnée à l’article L. 4133-1-1 dès lors que sa participation au cours d’une période maximale de cinq ans à un ou plusieurs des dispositifs mentionnés au présent article atteint un degré suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la Haute Autorité de santé après avis des conseils nationaux de la formation médicale continue compétents, le caractère complet de l’évaluation. Le respect de cette obligation est validé par une commission placée auprès du conseil régional de l’ordre des médecins. Cette commission est composée de trois membres désignés par chacun des conseils nationaux de la formation médicale continue des médecins n’exerçant pas de fonction élective au sein du conseil de l’ordre des médecins, et de trois membres désignés par le conseil régional de l’ordre.
L’évaluation est organisée selon les modalités suivantes :
– L’évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux est organisée par l’union régionale des médecins libéraux. Dans ce cadre, celle-ci met à disposition des médecins toutes les informations utiles à l’évaluation des pratiques professionnelles dans la région. Elle reçoit les demandes des médecins intéressés et leur communique la liste de l’ensemble des médecins habilités et des organismes agréés mentionnée à l’article D. 4133-0-7.
Les évaluations peuvent être réalisées, selon des modalités définies par la Haute Autorité de santé après avis du Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux, avec le concours de médecins habilités ou avec le concours d’un organisme agréé qui peut, lui-même, faire appel à la collaboration d’un médecin habilité.
Dans le cas de recours à un organisme agréé agissant sans la collaboration d’un médecin habilité, un médecin habilité mandaté par l’union régionale des médecins libéraux assure le contrôle de la qualité de l’évaluation selon une méthode définie par la Haute Autorité de santé.
– Pour les médecins libéraux exerçant en établissement de santé privé, les évaluations sont organisées conjointement par l’union régionale des médecins libéraux et la conférence médicale d’établissement. »
Si personne ne conteste la nécessité de ces évaluations, il est difficile de mettre en place une telle évaluation généralisée : 10 000 médecins libéraux exercent alors et seuls 600 médecins se sont soumis à une évaluation depuis 1999 (36). Par ailleurs, il est reproché à cette mesure d’être détachée de la problématique de la FMC, et de ne pas donner lieu à des sanctions en cas de non-respect. Il est par ailleurs prévu que les caisses informeront les patients de l’adhésion de tel ou tel médecin au programme de FMC et d’EPP, afin que le choix d’un médecin puisse se faire réellement de façon éclairée.
L’EPP s’est progressivement développée, sous l’égide de la HAS, héritière de l’ANAES. De façon intéressante, ce développement s’est fait dans un cadre, ou plus précisément une idéologie différente de celle imaginée dans le cadre législatif.
En effet, comme on peut le lire dans le décret relatif à l’EPP (35), il y est prévu un dispositif dans lequel l’EPP est organisée par les URML, qui font appel à des médecins ou des organismes agréés par le CNFMC puis habilités par la HAS, qui délivreront, au terme de l’évaluation, une attestation. La HAS est chargée en concertation avec le CNFMC de rédiger un cahier des charges concernant les modalités de l’EPP et la notion de degré d’engagement suffisant (validant la participation du médecin à une démarche respectant la définition de l’EPP).
La logique de ce dispositif est celle d’une évaluation sanctionnante par un tiers. Or, en mars 2007, la HAS, à qui l’organisation globale du dispositif incombait, a choisi résolument une autre approche. Elle va préférer le concept d’évaluation formative, c’est à dire qu’elle encourage les praticiens à s’engager dans une démarche d’auto-évaluation des pratiques, dans le but d’améliorer celles-ci, les médecins (MH) ou organismes (OA) habilités n’ayant plus alors le rôle d’évaluateur, mais celui d’accompagnant. L’attestation qu’il délivre ne certifie plus que la pratique du médecin est « bonne », mais qu’il s’est engagé dans une démarche visant à l’améliorer. (37–40)
En effet, la HAS définit le concept d’EPP en mars 2007 comme suit :
– L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » « La HAS propose aux professionnels une évaluation :
– Formative (et non sanctionnante), elle vise à favoriser la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques. En aucune manière, il ne s’agit d’une procédure de vérification à échéances régulières des pratiques.
– Intégrée à l’exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci); il doit devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques. La finalité n’est pas l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen, mais bien l’amélioration des pratiques. »
Le choix entre l’EPP individuelle ou collective dépend du praticien, de son mode d’exercice (en établissement de santé, en cabinet de groupe, seul) et de la démarche qu’il souhaite utiliser. Néanmoins la validation de cette EPP est quant à elle uniquement individuelle.
La HAS a rendu publics plusieurs démarches ou programmes reconnus comme démarches d’EPP, classés selon l’approche (41) :
– Approche par comparaison : l’audit clinique, l’audit clinique ciblé, la revue de pertinence
– Approche par processus : la maîtrise statistique des processus en santé, le chemin clinique
– Approche par problème : la revue de morbi-mortalité
– Approche par indicateurs.
De nouvelles démarches étaient en passe d’être également reconnues par la HAS comme répondant à l’obligation d’EPP. Parmi celles-ci, se trouvaient le groupe d’analyse de pratiques entre pairs, la participation active à un réseau de santé, la visite académique, les staffs qualité ou EBM meeting…
L’arrêté du 13 juillet 2006 ajoute l’EPP dans la FMC. La validation de l’EPP procure au médecin concerné un forfait de 100 crédits sur les 250 prévus par le barème quinquennal FMC. (42,43)

2009 : Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST)

En 2008, les décrets d’application permettent la mise en place des CRFMC, et donc du contrôle du respect de l’obligation de formation. Cependant la nouvelle Ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT-NARQUIN, annonce son intention de rédiger une nouvelle loi.
Par ailleurs, deux rapports de l’IGAS (44,45) identifient plusieurs problèmes liés au dispositif existant : la définition par la loi des finalités de la FMC mais pas de ses modalités, la diversité des modalités de formation des médecins libéraux reconnues dans le cadre des lois de 2004, l’existence de conflits d’intérêts (liés à la confusion au sein de certains organismes entre responsables syndicaux, décideurs et organismes offreurs de formation créés à l’initiative des mêmes syndicats), une offre restreinte émanant pour l’essentiel d’organismes de formation créés par la profession et des velléités de financement par l’industrie pharmaceutique diversement reçues par les médecins.
A la suite des préconisations issues de ces rapports, la loi HPST du 21 Juillet 2009 (46) a fixé les objectifs de ce qui se nomme désormais le DPC. L’article 59 reprend ces objectifs : « L’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ».
Elle réaffirme le caractère obligatoire du DPC et l’étend, quel que soit leur mode d’exercice, aux autres professions de santé. La loi le clarifie également en fusionnant les dispositifs complémentaires de la FMC et de l’EPP. Le professionnel satisfait à son obligation de DPC, dès lors qu’il participe chaque année à au moins un programme de DPC conforme aux orientations arrêtées annuellement par le ministère chargé de la Santé, comportant des méthodes et modalités validées par la HAS et mis en œuvre par un organisme de DPC enregistré par l’OGDPC (organisme gestionnaire du développement professionnel continu) en groupement d’intérêt public que crée la loi et qui a pour mission de gérer le DPC.
Il est ainsi prévu que tous les fonds consacrés à la FMC soient gérés par l’OGDPC. Tout organisme public ou privé qui remplit certains critères peut alors déposer un programme de DPC auprès de l’OGDPC. Les professionnels libéraux et les salariés de centres de santé peuvent choisir leur programme DPC librement dans cette liste. L’OGDPC prend en charge, grâce à un financement de l’Assurance Maladie (AM), les frais pédagogiques facturés par les organismes (dans la limite d’un forfait défini par profession) et indemnise les participants pour leur manque à gagner professionnel. Pour les salariés qui exercent hors centre de santé, le DPC est financé par l’employeur, qui est tenu de prendre les dispositions permettant aux professionnels de respecter leur obligation de DPC. Les médecins salariés bénéficient toutefois d’un financement complémentaire de l’OGDPC.
Parallèlement, le DPC est étendu à l’ensemble des 17 professionnels de santé.

2016 : La loi de modernisation de notre système de santé

Un nouveau rapport de l’IGAS (47) dresse un état des lieux du fonctionnement du dispositif : en 2014, près de 129 000 professionnels se sont inscrits à un programme DPC. Le rapport formule plusieurs critiques sur le nouveau dispositif : pas de contenu précis derrière cette obligation annuelle, manque de moyens de financement, procédure d’évaluation des programmes proposés ne permettant pas un réel contrôle de leur qualité.
A la suite de ce rapport, une nouvelle réforme se prépare à partir de la fin de l’année 2014, en concertation avec les professionnels. La réforme a pour ambition d’assouplir la règlementation, d’assurer la soutenabilité financière du dispositif et de redonner la main aux professionnels.
La loi de modernisation de notre système de santé est parue le 26 janvier 2016. (48,49) Elle met fin au barème quinquennal FMC.
Le périmètre de l’obligation est défini : le DPC est une démarche globale comprenant des actions de formation continue, d’évaluation des pratiques et de gestion des risques. L’obligation n’est plus annuelle mais triennale. Les professionnels reprennent la main sur le contenu : les Conseils Nationaux Professionnels (CNP) ont pour mission de définir les parcours types pluriannuels de DPC, d’adapter les méthodes préconisées par la HAS pour leur profession et de contrôler les organismes et les programmes de formation.
Après la publication au Journal Officiel (JO) de la loi, les décrets d’application 2016-942 sont mis en place le 8 juillet 2016. (50) La gouvernance est rénovée par le remplacement à terme de l’OGDPC par l’Agence Nationale de DPC (ANDPC). L’ANDPC des professionnels de santé de France est un Groupement d’Intérêt Public (GIP), constitué paritairement entre l’Etat et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).
L’ANDPC (51) met à disposition de l’ensemble des professionnels de santé un moteur de recherche réunissant les formations composant l’offre de DPC officielle et dispensées par des organismes ou structures de formation (associations, établissements de santé, universités, structures commerciales…) reconnues par l’Agence.
L’Agence assure le pilotage du DPC pour l’ensemble des professionnels de santé hospitaliers, autres salariés et libéraux de France (aide-soignant, assistant dentaire, audioprothésiste, auxiliaire de puériculture, biologiste médical, chirurgien-dentiste, diététicien, …)
Elle a pour principales missions :
– L’évaluation des organismes et structures
– La garantie de la qualité scientifique et pédagogique des actions et programmes de DPC proposés
– La mesure de l’impact du DPC sur l’amélioration et l’efficience du dispositif
– La promotion du dispositif de DPC (informer les professionnels de santé, les organismes et les employeurs)
– La participation au financement des actions de DPC pour les professionnels de santé pouvant être pris en charge par l’Agence.
La prise en charge est allouée aux actions et programmes prévus dans le cadre du DPC et répondant aux orientations prioritaires pluriannuelles, pour les professionnels de santé.
Les orientations prioritaires de DPC ont vocation à accompagner la politique nationale de santé, certains axes de la politique conventionnelle et les enjeux d’amélioration des pratiques des différentes professions et spécialités. Toute action de DPC doit être indexée à une orientation prioritaire
Le budget alloué au DPC des professionnels de santé éligibles à la contribution financière de l’Agence est défini, pour 3 ans, par la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) réalisée entre l’Etat et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Il est constitué à partir :
– Des apports de ses membres (Etat et UNCAM)
– Des contributions volontaires d’organismes publics ou privés, autres que les établissements de santé, dans les conditions définies par des conventions avec ces organismes.

Obligation triennale 2017-2019

La première période triennale a débuté au 1er janvier 2017. Elle se termine le 31 décembre 2019.
Pour l’année 2019, 21h étaient prises en charge par médecin pour le suivi d’actions de DPC englobant donc la formation continue, les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ou de Gestion Des Risques (GDR) et les programmes intégrés. Les médecins peuvent bénéficier d’une prise en charge de l’ANDPC pour la participation à une action de DPC, dans la limite de leur forfait en vigueur. (52) Chaque forfait de prise en charge comprend :
– La participation de l’Agence au paiement de l’organisme de DPC (ODPC) dispensant l’action de DPC suivie
– Une indemnisation du professionnel de santé pour sa participation à l’intégralité de son action de DPC
Les médecins libéraux sont donc invités à s’inscrire sur le site www.mondpc.fr afin de créer un compte personnel. Lorsqu’ils souhaitent participer à une action DPC, ils s’y inscrivent sur ce même site. Une fois la session terminée, l’organisme de DPC doit envoyer à l’agence les justificatifs relatifs à la participation à l’action DPC, ainsi le processus d’indemnisation peut commencer. (53)
Concernant les actions DPC « maîtrise de stage », les médecins peuvent bénéficier de 21h supplémentaires (non décomptées du plafond annuel de prise en charge) pour participer à des actions portant sur ce sujet.

Table des matières

1. Introduction
1.1. Historique de la Formation Médicale Continue (FMC)
1.1.1. Au dix-neuvième siècle
1.1.2. L’après-guerre
1.1.3. Dans les années 1970-1980
1.1.4. Les années 1980 : le début des financements
1.1.5. Les années 1990 : FMC financée et obligatoire, naissance de l’EPP
1.1.6. Loi du 4 mars 2002 : La réforme relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
1.1.7. 2004 : abandon des sanctions disciplinaires, obligation d’EPP
1.1.8. 2009 : Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST)
1.1.9. 2016 : La loi de modernisation de notre système de santé
1.1.10. Obligation triennale 2017-2019
1.1.11. Et aujourd’hui ? : DPC 2020-2022
1.2. Les différentes modalités de DPC des médecins généralistes
1.3. Groupe d’Analyse de Pratique entre Pairs (GAPP)
1.3.1. Définition d’un GAPP selon la HAS, principes et modalités de fonctionnement
1.3.1.1. Définition de Juin 2006
1.3.1.2. La roue du DPC de 2012
1.3.1.3. Définition revisitée du 4 juillet 2017
1.3.2. Définition selon le dictionnaire Larousse
1.3.3. Historique
1.3.3.1. Les GEP à l’étranger
1.3.3.1.1 En Europe
1.3.3.1.1.1 En Irlande
1.3.3.1.1.2 En Allemagne
1.3.3.1.1.3 Au Royaume-Uni
1.3.3.1.1.4 En suisse
1.3.3.1.1.5 En Belgique
1.3.3.1.1 Hors Europe : les PBSGL au Canada
1.3.4. Aujourd’hui, en France
1.4. Les URPS
1.4.1. CN-URPS
1.4.1.1. Rôle de la CN-URPS
1.4.1.2. Objectifs
1.4.1.3. Membres
1.4.1.4. Commissions et groupes de travail
1.4.2. Les URPS-ML
1.4.2.1. Description
1.4.2.2. Leurs missions
1.4.3. L’URML Normandie
1.4.3.1. Description
1.4.3.2. Historique
1.5. Les Groupes Qualité
1.5.1. Pilotage national
1.5.2. Les objectifs
1.5.3. Fonctionnement
1.5.4. Le médecin animateur
1.5.5. Les médecins participants
1.5.6. Le secrétaire de séance
1.5.7. Les thèmes
1.5.8. La séance
1.5.9. Le dossier documentaire
1.5.10. Les indicateurs
1.5.11. Les spécificités des Groupes Qualité
1.5.12. Le DPC : une option
1.6. L’association GQN APIMED
1.6.1. Pilotage régional
1.6.2. L’association
1.6.3. Rôle de la structure régionale
1.6.4. Les médecins coordinateurs
1.6.5. Le secrétariat
1.6.6. Financement GQN APIMED
1.6.7. Les effectifs des participants aux GQN APIMED
1.6.7.1. Evolution en ex-Basse-Normandie
1.6.7.2. Evolution en ex-Haute-Normandie
1.6.7.3. Effectifs 2019 en Normandie
1.6.7.4. Effectifs 2019 en France
1.6.8. Les modalités d’indemnisation
1.7. Le projet
2. Matériels et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Objectifs
2.3. Critères d’inclusion et exclusion
2.4. Réalisation du questionnaire
2.4.1. Choix du questionnaire
2.4.2. Modifications apportées
2.4.3. Diffusion
2.4.4. Contenu
2.4.4.1. Première partie
2.4.4.2. Deuxième partie
2.4.4.3. Troisième partie
2.4.4.4. Quatrième partie
2.4.4.5. Cinquième partie
2.4.4.6. Sixième partie
2.5. Ethique et Confidentialité
2.6. Envoi du questionnaire
2.7. Population étudiée
2.8. Recueil des données
2.9. Analyse des données
2.9.1. Analyse statistique
2.9.2. Population
2.9.3. Gestion des données manquantes
2.9.4. Questions ouvertes
2.10. La recherche documentaire
3. Résultats
3.1. Taux de participation
3.1.1. Taux de participation des médecins engagés
3.1.2. Taux de participation des internes
3.2. Analyse
3.2.1. Caractéristiques de la population étudiée
3.2.1.1. Analyse descriptive
3.2.1.2. Analyse comparative
3.2.2. Evaluation de la motivation à participer à un Groupe Qualité
3.2.2.1. Analyse descriptive
3.2.2.2. Analyse comparative
3.2.3. Evaluation de l’impact des GQ sur la pratique
3.2.3.1. Analyse descriptive
3.2.3.2. Analyse comparative
3.2.3.2.1 Impact sur l’assurance dans la relation médecin-patient
3.2.3.2.2 Impact sur la pratique médicale
3.2.3.2.3 Impact sur la recherche documentaire
3.2.3.2.4 Impact sur les relations avec les confrères et les autres professionnels de santé78
3.2.3.2.5 Impact sur les projets professionnels
3.2.4. Evaluation de l’impact sur le plan personnel
3.2.4.1. Analyse descriptive
3.2.4.2. Analyse comparative
3.2.5. Evaluation du ressenti des médecins généralistes vis-à-vis de la restitution des indicateurs
3.2.5.1. Analyse descriptive
3.2.5.2. Analyse comparative
3.2.6. Evaluation des facteurs pouvant limiter la participation au Groupe Qualité
3.2.6.1. Analyse descriptive
3.2.6.2. Analyse comparative
4. Discussion
4.1. Discussion des résultats
4.1.1. Population
4.1.1.1. Population de médecins engagés
4.1.1.1.1 Ratio Homme/Femme
4.1.1.1.1. Age et genre
4.1.1.2. Population d’internes
4.1.2. Résultats : un cahier des charges validé pour les Groupes Qualité
4.1.2.1. Engagement d’une large majorité de médecins généralistes d’un territoire
4.1.2.2. Séances d’échanges entre médecins
4.1.2.2.1. Autour de la pratique
4.1.2.2.2. Protection collective
4.1.2.3. Amélioration des pratiques individuelles et du groupe
4.1.2.4. Autres spécificités des GQ
4.1.3. Des perspectives ?
4.2. Discussion sur la méthodologie
4.2.1. Limites
4.2.1.1. Taux de participation faible
4.2.1.2. Questionnaire
4.2.1.3. Biais
4.2.1.3.1. Biais de sélection
4.2.1.3.2. Biais d’information
4.2.2. Forces
4.2.2.1. Population
4.2.2.2. Choix du type d’étude
5. Conclusion
6. Bibliographie
7. ANNEXES

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