Soutenance mémoire
Facteurs de croissance hématopoïétiques
Les « facteurs de croissance » jouent un rôle central.« Hormones » de l’hématopoïèse, ces facteurs de croissance sont produits par différentes cellules extra hématopoïétiques (cellules endothéliales, fibroblastes) ou hématopoïétiques (cellules T, monocytes). On distingue schématiquement:
ü Les facteurs essentiellement responsables de la différenciation terminale : érythropoïétine pour la lignée érythroïde, thrombopoïétine pour la lignée mégacaryocytaire plaquettaire, G CSF pour les granulocytes, M CSF pour les monocytes, IL5 pour les éosinophiles.
ü Les facteurs actifs à un niveau plus primitif et moins sélectif : Stem Cell Factor (=Kit ligand) qui, contrairement à sa dénomination, n’agit pas sur les cellules souches totipotentes mais favorise l’action des facteurs sus cités.
Immunophénotype des cellules hématopoïétiques
L’expression des molécules de différenciation peut être mise en évidence à l’aide d’anticorps monoclonaux. Le profil d’expression de ces molécules dites CD (pour « Cluster of Differenciations ») est propre à certaines étapes. Ainsi les cellules souches les plus immatures appartiennent en majorité à la catégorie des cellules CD34+, CD38- et le « marqueur » CD34 est donc exprimé par les cellules souches et il est très utilisé pour l’isolement de celles-ci.
ANALYSE QUANTITATIVE
Elle permet de déterminer les valeurs usuelles en valeur absolue des éléments contenues dans l’unité de volume de sang. Manuellement, elle consiste à placer dans une cavité en verre, un volume exactement connu, du sang dilué dans un réactif approprié de cellules que l’on veut étudier. Les éléments tombent en quelques minutes au fond de la « cellule » où l’on peut les compter sous un microscope, un quadrillage régulier du fond facilitant le décompte.
Un calcul simple tenant compte de la dilution et du volume des cellules donne finalement le nombre d’élément rapporté en mm3 . Cette technique manuelle a pour inconvénient d’être à la fois longue et imprécise (10 à 20 % d’erreurs). Elle est remplacée par des compteurs électroniques qui permettent d’effectuer les mesures plus rapidement avec une marge d’erreurs beaucoup plus faible.
Ces compteurs permettent à partir d’un petit échantillon de sang prélevé sur anticoagulant de compter simultanément globules rouges, globules blancs, plaquettes et, sont de plus en plus souvent associés à un analyseur qui fournit la « formule sanguine »
Détermination du nombre des globules rouges et de leur contenu
La détermination nu nombre de globules rouges présente dans un échantillon de sang peut être appréciée par trois mesures : celle du nombre de globules rouges, celle de l’hématocrite et celle du taux d’hémoglobine. Si en pathologie ces trois mesures évoluaient toujours parallèlement, l’étude de l’une d’elles serait suffisante. Comme on peut observer des modifications dissociées de ces trois variables, leur mesure conjointe est indispensable. Les compteurs électroniques modernes assurent simultanément ces trois mesures.
·Valeurs usuelles des globules rouges [6](Tableau I)
Il est indiqué dans le tableau I.
Hématocrite
La centrifugation d’un petit volume de sang dans un tube gradué permet la lecture directe des volumes relatifs du plasma et des globules rouges. La mesure se fait dans des micro-tubes centrifugés à haute vitesse. Dans les compteurs automatiques, l’hématocrite est calculé à partir du volume globulaire moyen.
Taux d’hémoglobine
On dose la quantité d’hémoglobine contenue dans un échantillon de sang par diverses méthodes, mais une seule est retenue : la méthode à la cyanméthémoglobine dans laquelle l’hémoglobine et tous ses dérivés sont transformés par un réactif à base d’acide cyanhydrique en cyan méthémoglobine qui est dosée par spectrophotométrie. Les résultats sont exprimés en gramme g/100ml de sang.
Le taux d’hémoglobine est fonction du sexe et de l’âge.
Examen des hématies sur Frottis
Les globules rouges ont la même forme, même coloration et même diamètre.
Toute modification de ces données traduit un état pathologique. Les hématies peuvent avoir une taille inégale (anisocytose) ou de formes variables (poïkilocytose). La coloration des hématies peut être modifiée soit qu’elles apparaissent décolorées sur lame ou franchement hypochromes, lorsqu’elle est douteuse, l’hypochromie est mesurée par la CCMH.
Etude morphologique des globules blancs
L’examen des frottis de sang permet de reconnaître les variétés de leucocytes, à partir de trois paramètres principaux : diamètre, caractéristiques du noyau et du cytoplasme.
Les anémies par carence martiale
Le diagnostic des anémies par carence martiale repose sur des critères biologiques simples. Une carence isolée sans retentissement hématologique est affirmée si le taux de ferritine sérique est inférieur aux valeurs normales de référence. La ferritine sérique est le reflet indirect du stock en fer dans l’organisme. Les valeurs de ferritine sérique sont dépendantes du sexe : elles sont chez l’homme comprises entre 30 ng/ml et 150 ng/ml ; chez la femme la limite inférieure est plus souvent basse, entre 10 et 12 ng/ml. Des réserves en fer plus réduites chez la femme expliquent ces différences.
Chez le nourrisson
La carence en fer est fréquente et est pratiquement toujours due à une carence d’apport alimentaire. La gémellité et la carence en fer chez la mère sont des facteurs favorisants.
LES ANEMIES MICROCYTAIRES NORMOSIDEREMIQUES
La normalité du fer sérique doit être contrôlée deux fois avant de pouvoir affirmer la normalité du fer. On doit évoquer deux pathologies : les thalassémies et les anémies réfractaires.
l’anémie réfractaire
Il s’agit d’un trouble de la maturation des globules rouges, c’est-à-dire que les formes jeunes des cellules sanguines qui naissent dans la moelle osseuse ne se développent pas normalement. C’est donc un trouble qualitatif de la formation des globules rouges, avec un trouble d’utilisation du fer; mais le trouble peut atteindre également les cellules souches de la lignée blanche de la série granulocytaire, c’est-à-dire des cellules souches de la moëlle qui donnent les polynucléaires et celle des cellules souches des plaquettes.
Ces syndromes encore appelés dysmyélopoïèses, sont de cause inconnue.
Les cellules de la moelle meurent en très grand nombre avant la maturation.
LES ANEMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES
Ce sont les plus fréquentes. L’absence de régénération ou l’insuffisance de régénération devant une anémie, se définit par un chiffre de réticulocytes inférieur à 150 000/mm 3 . Cette absence de régénération ne peut être affirmée que si le phénomène ayant induit l’anémie évolue depuis plus d’une semaine.
C’est le temps nécessaire pour que la moelle produise un chiffre suffisant de réticulocytes. Pour lever toute équivoque, on contrôlera le chiffre des réticulocytes et l’on conduira une double enquête étiologique : celle d’une anémie normocytaire régénérative.
ANEMIE NORMOCHROME, MACROCYTAIRE NON REGENERATIVE DUE A UNE PATHOLOGIE EXTRAMEDULLAIRE
anémie due a une insuffisance rénale
Due à l’absence de production d’érythropoïétine. L’intensité est proportionnelle à l’insuffisance rénale mesurée par le taux sanguin de créatinine.
anémie au cours des insuffisances endocrines
De nombreuses pathologies endocrines s’accompagnent d’une anémie non régénérative : thyroïdienne (hypo- ou hyperthyroïdie), insuffisance surrénalienne, hypogonadisme, hyperparathyroïdisme, hypopituitarisme.
anémie et alcool
L’intoxication alcoolique peut par de multiples mécanismes entraîner une anémie non régénérative ; sidération médullaire au cours d’une intoxication aiguë, macrocytose due à des anomalies des lipides membranaires érythrocytaires, carence vitaminique (B12, folates).
syndrome inflammatoire débutant
Avant l’apparition de la microcytose, l’anémie inflammatoire est normocytaire ; le contexte clinique et biologique permet d’affirmer le diagnostic.
hémodilution
Il faut la suspecter quand l’anémie apparaît dans un contexte évocateur : insuffisance cardiaque gauche, splénomégalie, présence d’un pic à l’électrophorèse des protides au niveau des α2 ou α-globulines.
En dehors de ces circonstances, une exploration de la moelle s’impose par une ponction sternale dans un premier temps.
ANEMIE NORMOCHROME DUE A UNE PATHOLOGIE MEDULLAIRE
La ponction permettra ainsi de différencier plusieurs aspects cytologiques : l’absence de lignée rouge médullaire ou érythroblastopénie ; des anomalies morphologiques des cellules médullaires soit à type de mégaloblastose, soit à type de dysmyélopoïèse. Enfin, la ponction est peu riche en cellules ou normale, imposant alors la biopsie médullaire.
ANEMIE NORMOCYTAIRE OU MACROCYTAIRE
REGENERATIVE
Le caractère régénératif (réticulocytes = 150 000/mm 3 ) affirme la naturepériphérique de l’anémie. Il faut rechercher en premier lieu un syndrome hémorragique, une hyperhémolyse, et en cas de négativité de ces deux causes, il faut évoquer la réparation d’une insuffisance de l’érythropoïèse.
SYNDROME HEMORRAGIQUE
Il est souvent évident parfois, s’inscrivant dans un contexte particulier (troubles de l’hémostase, prise d’anti-inflammatoires, traitement anticoagulant), parfois plus difficile, si l’hémorragie n’est pas extériorisée. Il est donc important de rechercher un contexte évocateur, des signes de choc, des signes d’anémieaiguë (pâleur cutanéo-muqueuse, sensation de soif, vertiges, asthénie brutale).
HYPERHEMOLYSE
Si l’anémie s’accompagne de stigmates d’hémolyse, outre la régénération, on note l’effondrement de l’haptoglobine et l’augmentation de la bilirubine libre.
hémolyses extra-corpusculaire
Le globule rouge est normal, il est détruit dans ce cas par un agent ou un mécanisme qui lui est extérieur. Il faut évoquer une cause infectieuse (paludisme, septicémie à Gram-négatif) : une intoxication au plomb ; une morsure de serpent ; une valve cardiaque mécanique ; une micro-angiopathie thrombotique ; un effort physique important (hémolyse du marathonien) ; une cause immunologique avec mise en évidence des anticorps anti-érythrocytaire, par le test de Coombs.
hémolyse corpusculaire
Elle s’inscrit le plus souvent dans une histoire familiale qu’il faut rechercher ; elle peut être due à des:
• Anomalies de membranes. La plus fréquente est la maladie de Minkowski Chauffard ou microsphérose héréditaire.
• Anomalies de l’hémoglobine : la drépanocytose homozygote SS et parfois hétérozygote AS est responsable d’hyperhémolyse. Le diagnostic, outre l’enquête familiale, repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine.
L’hémoglobine C et les hémoglobines instables sont les deux autres causes d’hémoglobinopathies provoquant une hyperhémolyse.
Anomalies enzymatiques : déficits en Glucose 6 Phosphate
Déshydrogénase (G6PD) qui touche essentiellement l’homme et réalise des crises d’hémolyse au décours de la prise médicamenteuse (antipaludique, sulfamide) ou de fèves.
Le déficit en pyruvate kinase (PK) est plus rare, touchant également l’homme et la femme ; le diagnostic se fait par dosages enzymatiques et par le test d’autohémolyse corrigé par adénosine triphosphate.
Traitement de l’anémie
Traitements médicaux de l’anémie
Les traitements varient selon le type d’anémie. Les personnes à la santé fragile ou atteintes d’une autre maladie (cancer et maladie cardiaque) sont celles qui ressentent le plus les bienfaits des traitements.
Corriger une carence en fer (par voie orale), en vitamine B12 (par voie orale ou sous forme d’injections) ou en acide folique (par voie orale), s’il y a lieu.
Pour les femmes ayant des menstruations abondantes, un traitement hormonal peut aider (pilule contraceptive, stérilet avec progestatif, danazol,etc.).
Soins particuliers
Pour les gens atteints d’anémie aplasique, d’anémie hémolytique ou d’anémie à hématies falciformes, certaines précautions s’imposent:
ü Se prémunir contre les infections.
ü Une mauvaise hydratation augmente la viscosité du sang et peut provoquer des crises douloureuses ou engendrer des complications, surtout en cas d’anémie à hématies falciformes.
ü Attention aux contusions, aux coupures et aux blessures. Chez les personnes qui ont un faible taux de plaquettes sanguines, le sang coagule moins bien et les pertes de sang sont à éviter le plus possible.
ü Se raser avec un rasoir électrique plutôt qu’avec une lame, préférer les
brosses à dents à poils doux et s’abstenir de pratiquer des sports de contact. ANOMALIES DES GLOBULES BLANCS
PATHOLOGIE DU POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE
L’augmentation des GB ou hyperleucocytose : il peut s’agir d’une augmentation du nombre de polynucléaires neutrophiles au dessus de la limite de 7 000/mm3 qui peut relever de deux cadres : la polynucléose réactionnelle bénigne, transitoire et spontanément résolutive, et la polynucléose dans le cadre d’une prolifération maligne ou syndrome myéloprolifératif.
Polynucléoses neutrophiles réactionnelles
Il faut distinguer les polynucléoses survenant dans le cadre d’une pathologie aiguë et celles qui surviennent de façon isolée et sont chroniques. Les infections bactériennes cachées doivent être recherchées systématiquement notamment sinusiennes, amygdaliennes, génitales (chez la femme) et urinaires:
ü Le tabagisme est une cause fréquente surtout chez les sujets qui inhalent la fumée. La polynucléose chronique est fréquente pour une consommation supérieure à 15 à 20 cigarettes/Jour.
ü Les polynucléoses chroniques isolées sont parfois observées sans aucune anomalie décelable ni conséquence pathologique.
Polynucléose qui s’accompagne d’un syndrome myéloprolifératif
Il est essentiel de connaître le chiffre des plaquettes, car une polynucléose avec hyperplaquettose et VS normale témoignent presque à coup sûr d’un syndrome myéloprolifératif.
Neutropénie et agranulocytose
On ne peut porter le diagnostic de neutropénie que chez un sujet ayant moins de 1700 neutrophiles par mm 3 .L’agranulocytose est la disparition des polynucléaires neutrophiles du sang. En pratique, les neutropénies extrêmes (<100/mm 3 ) posent les mêmes problèmes pronostiques et thérapeutiques (tableau VII).
Symptomatologie
La neutropénie expose aux infections bactériennes et mycosiques. Le risque devient surtout très important en dessous de 500 polynucléaires par mm 3, mais persiste au-delà. Les manifestations sont principalement des infections cutanées, ORL etpulmonaires. On note une neutropénie centrale très profonde, une gingivite, avec des ulcérations douloureuses, au niveau de la langue et des muqueuses jugales. Les germes plus fréquemment rencontrés sont des pyogènes (Staphylococcus aureus, Sepidermidis,…) et des champignons en particulier leCandida et l’Aspergillus.
Démarche devant une neutropénie
La découverte d’une neutropénie est très fréquente. Souvent, elle est bien tolérée, transitoire et ne nécessite pas d’explorations complémentaires très spécialisées.
L’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers certaines étiologies : hémopathie maligne, infection iatrogène, déficit immunitaire.
ANOMALIES DES PLAQUETTES
Thrombocytoses
Définition
Le terme de thrombocytose ou d’hyperplaquettose est réservé aux situations où le taux de plaquettes circulants est supérieur à 500.10 9/l. Les thrombocytoses permanentes sont en règle dues à une hyperproduction médullaire. Leur conséquence unique est le risque de thrombose dû à la formation d’agrégats plaquettaires dans la circulation par un mécanisme mal connu. Il devient trèsimportant lorsque le nombre des plaquettes atteint 109/L.[6, 10,38], les causes sont multiples:
Thrombocytoses secondaires
Les causes des thrombocytoses secondaires (> 500.000 plaquettes, généralement < 1 million/mm 3 ) sont:
ü splénectomie et asplénie fonctionnelle
ü inflammation aiguë ou chronique (infection, rhumatisme inflammatoire, maladie de Hodgkin, cancers)
ü hémorragie aiguë, carence martiale, hémolyse chronique.
Thrombocytoses des syndromes myéloprolifératifs
La thrombocytémie essentielle
C’est un syndrome myéloprolifératif caractérisé par une atteinte exclusive de la lignée plaquettaire. Le diagnostic différentiel consiste à éliminer les causes de thrombocytoses secondaires. Un traitement myélosuppresseur est nécessaire si les plaquettes sont > à 800.000/mm 3 , voire après 60 ans ou si l’état vasculaire est médiocre. ·Les thrombocytoses associées à d’autres syndromes myéloprolifératifs.
Elles sont observées au cours de la maladie de Vaquez, la leucémie myéloïde et la splénomégaliemyéloïde.
Redistribution volumique des plaquettes
Malgré une production et une durée de vie normale des plaquettes, la masse plaquettaire totale peut être redistribuée de sorte que le pool intravasculaire diminue au profit d’un pool de séquestration excessivement accru, cas del’hypertension portale. Les perfusions intraveineuses massives entraînent unedilution des plaquettes surtout en cas d’hémorragies.
Diagnostic
Le syndrome hémorragique secondaire à une anomalie de l’hémostase primaire est caractérisé par le purpura d’apparition spontanée, ne s’effaçant pas à la pression avec des pétéchies (ponctuations pourpres), des ecchymoses (placards bleus violacés), des vibices (stries ecchymotiques allongées), des gingivorragies, des épistaxis, des bulles ecchymotiques buccales. Les ménorragies ou les saignements digestifs sont une des caractéristiques du syndrome hémorragique, il est capital d’apprécier la gravité du syndrome hémorragique.
Vitesse de sédimentation (VS)
Intérêt du dosage
La vitesse de sédimentation est le temps nécessaire aux éléments cellulaires sanguins pour sédimenter c’est-à-dire tomber librement au bas d’une colonne de sang incapable de coaguler (grâce à l’anticoagulant). Elle est exprimée en hauteur de cellules sédimentées mesurée au bout d’1 heure et de 2 heures. C’est un élément d’orientation diagnostic, non spécifique mais simple à réaliser, concernant le nombre de globules rouges et leur volume, le taux de certaines protéines, la viscosité du sang.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
GENERALITES
1. Origine des éléments figurés du sang
1.1. Cellules myéloïdes et cellules lymphoïdes
1.2. Les Compartiments de l’hématopoïèse
1.3. Facteurs de croissance hématopoïétiques
1.4. Immunophénotype des cellules hématopoïétiques
2. Examen des éléments figurés du sang
2.1. ANALYSE QUANTITATIVE
2.1.1 Mesures quantitatives sur les globules rouges et leur contenu
2.1.2 Etude quantitative sur les globules blancs
2.1.3 Etude quantitative des plaquettes
2.2. ANALYSE MORPHOLOGIQUE DES ELEMENTS FIGURES DU SANG
2.2.1 Examen des hématies
2.2.2 Etude morphologique des globules blancs
2.2.3 Etudes des plaquettes sur frottis de sang
3. Anomalies de l’hémogramme
3.1. ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES
3.1.1 Anémie
3.1.1.1Les anémies microcytaires
3.1.1.2Les anémies normocytaires ou macrocytaires non régénératives
3.1.1.3 Les anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives
3.1.2 Polyglobulie
3.1.2.1. Définition
3.1.2.2. Mécanisme
3.1.2.3. Diagnostic général
3.1.2.4. Traitement de la maladie de Vaquez
3.2. ANOMALIES DES GLOBULES BLANCS
3.2.1 Pathologie du polynucléaire neutrophile
3.2.1.1. Polynucléose neutrophiles réactionnelles
3.2.1.2. Neutropénies et agranulocytose
3.2.1.3. Classification et étiologie
3.2.2 Pathologie du polynucléaire éosinophile
3.2.3 Pathologie du polynucléaire basophile
3.2.4 Pathologie du monocyte
3.2.5 Pathologie du lymphocyte
3.3. ANOMALIES DES PLAQUETTES
3.3.1 Thrombocytes
3.3.2 Thrombopénie
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre et Période d’étude
1.1. Cadre et lieu d’étude
1.2 Période l’étude
2. Matériels et Méthodes
2.1. Matériels de l’étude
2.2.Méthode de l’étude
2.3. Critères d’inclusion
3. Résultats de l’étude
2.1. Données générales
2.2. Répartition des malades selon l’âge et le sexe
2.3. Anémies
2.4. Polyglobulies
2.5. Leucocytoses et Leucopénies
2.6. Thrombocytoses et Thrombocytopénies
2.7. Réticulocytoses
2.8. Pathologies ayant motivé la prescription de l’hémogramme
2.9. Autres paramètres
4. COMMENTAIRES
5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
