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Normes de prescription par classe de médicaments.
Nous nous limiterons à l’étude des classes médicamenteuses les plus fréquemment prescrites dans notre étude.
Antibiotiques
Les pénicillines
¾ Classification
Toutes les pénicillines sont bactéricides et partagent la même structure de base.
Elles sont faites de l’accolement de deux noyaux beta lactame et thiazolidine.
On les classe en fonction de leur spectre d’action :
– Pénicillines du groupe G ou benzylpénicilline : la pénicilline G est couramment appelée pénicilline puisque c’est le premier représentant du groupe ; il est disponible sous forme de sels de sodium. Les pénicillines de ce groupe ne peuvent être administrées que par voie parentale. Leur spectre d’action comprend la majorité des cocci gram positif et négatif, les bacilles gram positif, les anaérobies, spirochètes, les leptospires et les actinomycètes. Sont donc insensibles à la pénicilline G., tous les bacilles gram négatif, les staphylocoques producteurs de bêta lactamase et les rickettsies.
– Pénicilline du groupe V ou phénoxyméthyl pénicilline : administrée par voie orale, c’est le premier dérivé naturel de la pénicilline G. son spectre est plus restreint que celui de la benzylpénicilline. On l’emploie uniquement pour les infections d’intensité modérée dues avec coques Gram positifs et des anaérobies des voies respiratoires supérieures.
– Pénicillines du groupe M : elles sont actives sur les staphylocoques producteurs de pénicillinases (90 %). Toutefois, certaines souches de staphylocoques (méti-R) leur sont résistantes.
– Pénicillines A : elles agissent sur les germes inclus dans le spectre de la pénicilline G ainsi que certaines bacilles Gram négatifs. Cependant il a été observé une augmentation des résistances de nombreuses entérobactéries (TRE-coli 40%, TRH influenzae 20%).
L’association d’un inhibiteur de bétalactamase à certaines pénicillines du groupe A (Acide clavulanique pour l’amoxicilline et sulbactam pour l’ampicilline) permet à celles-ci de retrouver une action sur les espèces qui leur étaient devenues résistantes.
-Autres bétalactamines poches des pénicillines :elles ne sont utilisées qu’en milieu hospitalier et sont actives sur les souches de bacilles Gram négatifs multi résistants, notamment le pseudomonas. Il s’agit des carboxypenicillines, des uréidopénicillines, des carbapénèmes et des monobactams.
¾ Indications
– Indications d’une pénicilline G. ou V
Les pénicillines G. et V sont particulièrement conseillées dans les infections dont la nature bactérienne ou virale est difficile à établir cliniquement telles les angines est principalement chez l’enfant. Il faut retenir que la pénicilline demeure le traitement de référence des angines aiguës à streptocoque et elle est prescrite pendant 10 jours.
– indication d’une pénicilline M
Hormis l’infection nosocomiale, la pénicilline M est indiquée en première intention dans le cadre d’une infection à staphylocoques.
– indication d’une pénicilline A
Les indications de la pénicilline A concernent essentiellement les infections ORL, respiratoires basses et urinaires. L’amoxicilline est également préconisée dans l’ulcère gastroduodénal à Hélicobacter pylori, dans la maladie de lyme et dans la prophylaxie des endocardites bactériennes. L’amoxicilline est mieux résorbée dans le tube digestif que l’ampicilline. Ainsi, une administration de 250 à 500mg d’amoxicilline 3 fois par est équivalente à la même dose d’ampicilline administrée 4 fois par jour. En revanche l’ampicilline par voie intraveineuse est le médicament de premier choix dans les méningites bactériennes causées par Haemophilus influenzae chez les enfants. L’ampicilline est également une alternative thérapeutique dans les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes.
¾ Les effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont de nature allergique. Ces réactions pouvant être immédiates ou tardives. Les réactions immédiates sont caractérisées par un érythème, une urticaire, une rhinite, un bronchospasme, une hypotension et un choc.
Les réactions tardives surviennent après plus de 72heures, voir 7 à 12 jours après l’exposition. Elles représentent 80 à 90% des réactions aux pénicillines, avec fréquemment une éruption cutanée.
LES CEPHALOSPORINES
Les céphalosporines sont des antibiotiques bactéricides appartenant à la famille des bétalactamines.
La plupart des céphalosporines sont instables en milieu acide et sont alors inutilisables per os, même si certaines font l’exception.
¾ Classification
On distingue :
– céphalosporines de première génération
Elles sont les plus anciennes, leur spectre d’action est celui de la pénicilline M. elles sont insensibles aux pénicillinases mais sensibles aux bétalactamases et aux céphalosporinases produites par les Gram négatifs
– les céphalosporines de deuxième génération Elles ont une résistance accrue aux bétalactamases.
– les céphalosporines de troisième génération
Elles sont définies par leur meilleure résistance aux bétalactamases et par leur puissance antibactérienne supérieure.
¾ Indications
– Les céphalosporines de première génération et de deuxième génération sont indiquées dans les infections communautaires notamment les infections ORL, pulmonaires, génito-urinaires, cutanées et ostéoarticulaires.
– les céphalosporines de troisième génération, quant à elles, peuvent être indiquées dans les infections acquises en milieu hospitalier en raison de la fréquence des souches multi résistantes. En pratique de ville, elles sont indiquées soit pour poursuivre un traitement initié en milieu hospitalier, soit pour le traitement d’infections sévères.
¾ Les effets indésirables
La plupart des céphalosporines sont expérimentalement néphrotoxiques. Les réactions allergiques sont moins fréquentes qu’avec les pénicillines.
LES MACROLIDES
¾ Classification
Les macrolides forment un groupe d’antibiotiques qui ont vu leur nombre augmenter depuis la naissance, en 1952, de leur premier représentant, l’érythromycine.
Classiquement, on parle de macrolides pour désigner la classe médicamenteuse qui regroupe l’érythromycine, la troléandomycine, la josamycine, la spiramycine et la roxithromycine et des macrolides azolides pour la clarithromycine et l’azithromycine.
¾ Les indications
La fréquence des pneumocoques résistants et la faible activité sur Haemophilus influenzae limitent l’usage en première intention des macrolides dans les infections des voies aériennes supérieures, les otites et les sinusites.
Dans les infections des voies respiratoires inférieures, les macrolides constituent un traitement de choix des pneumopathies dues aux germes intracellulaires (Mycoplasmes, Chlamydia etc..) et des pneumopathies d’allure atypique.
Dans les infections dermatologiques bénignes, les macrolides sont parfaitement indiqués.
¾ Effets indésirables
L’intolérance digestive est l’effet secondaire le plus caractéristique des macrolides, une hépatotoxicité rare a été décrite.
LES AMINOSIDES
Ces antibiotiques comportent dans leur structure un ou plusieurs fragments de dérivés aminés des sucres (glucosamines, néosamines) d’où ils tirent leur nom.
Ils ne sont pas résorbés per os et leur spectre d’action est large, englobant des germes Gram positifs et Gram négatifs à des degrés variables. Les germes intracellulaires, les streptocoques, les pneumocoques et les méningocoques sont toujours résistants.
Les aminosides sont bactériostatiques à faible dose et très bactéricides à forte dose.
¾ Classification
– Les aminosides administrables par voie générale.
• Les aminosides antituberculeux : streptomycine.
• Les aminosides des infections graves : gentamicine, trobamycine, amikacine.
• Les aminocyclitols : apparentés aux aminosides : spectinomycine.
• Les aminosides à usage local : néomycine, framycétine.
¾ Effets secondaires
Tous les aminosides sont néphrotoxiques et ototoxiques. Leur administration doit être intermittente pour réaliser des pics de concentration bactéricides mais aussi des « vallées » où la concentration doit décroître afin d’éviter les effets toxiques. Il faut éviter aussi leur association avec d’autres médicaments néphrotoxiques comme le furosémide, le fungizone etc.
LES LINCOSAMINES
¾ Classification
Ce groupe comprend deux antibiotiques très voisins : la lincomycine et la clindamycine. Ils ont un spectre d’action étroit. Les staphylocoques, les streptocoques, le Clostridium tétani et perfringens sont sensibles. En revanche, le gonocoque, le méningocoque et l’Haemophilus influenzae sont toujours résistants.
¾ Indications Ce sont :
– Les infections à staphylocoques sensibles
– Les infections abdominales post chirurgicales
– Les infections broncho-pulmonaires
– Les septicémies à bactéroides
¾ Les effets indésirables
Les plus graves sont gastro-intestinaux à type de diarrhée et entérocolite pseudomembraneuse.
Il a été rapporté des réactions allergiques rares et bénignes, des accidents hématologiques à type de neutropénies, leucopénies et d’agranulocytoses.
LES QUINOLONES
Il s’agit d’un groupe chimique complexe dont le premier représentant utilisé a été l’acide nalidixique.
Les quinolones sont bactéricides, les bactéries Gram négatifs (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, les entérobactéries) sont sensibles ; les Gram positifs et les pseudomonas sont toujours résistants, seuls les streptocoques et les pneumocoques sont sensibles.
¾ Classification
Nous avons trois générations :
– Les quinolones de première génération : acide nalidixique, acide pimémidique etc. leur spectre d’action est étroit.
– Quinolones de deuxième génération (fluoroquinolones) : péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine etc.
– Les quinolones de troisième génération : sparfloxacine ; leur spectre d’action est plus large et est étendu aux streptocoques et aux pneumocoques.
¾ Indications
– Les septicémies et les endocardites
– Les infections rénales et urinaires
– Les infections abdominales et hépatobiliaires
– Les infections gynécologiques
¾ Les effets indésirables C’est principalement :
– Des troubles de la croissance osseuse chez l’enfant
– Des arthralgies
– Des myalgies
– Des tendinopathies
– Des accidents de photosensibilisation
– Des accidents neuropsychiques (hypertension intracrâniene chez l’enfant).
LES ANTIPARASITAIRES
Les affections parasitaires sont la première cause de mortalité et de morbidité dans le monde.
Il existe plusieurs groupes d’antiparasitaires, cependant, nous nous limiterons à la description des groupes d’antiparasitaires les plus rencontrés dans notre étude.
¾ Classification
– Les antiamibiens
Ce sont des médicaments actifs sur Entamoeba histolytica. Nous avons :
• Les amoebicides de contact actifs dans la lumière intestinale (oxyquinoleines iodés ou non iodés)
• Les amoebicides tissulaires agissant au niveau des tissus
• Les amoebicides mixtes (par exemple le métronidazole)
– Les antihelminthiques
Ils sont variables par leur nombre et par leur mécanisme d’action. Certains agissent en paralysant les vers qui vont être éliminés par le péristaltisme intestinal (flubendazole, pamoate de pyrantel) ; d’autres sont directement cestocides, nématocides ou trematocides (mebendazole, albendazole, praziquantel etc.)
¾ Indications
– Les antiamibiens de contact sont toujours administrés par voie orale, ils sont actifs sur les formes minuta et kystique d’Entamoeba histolytica.
– Les antiamibiens tissulaires sont utilisés dans les formes viscérales de l’amibiase.
– Les antiamibiens mixtes comme le métronidazole sont choisis en première intention car ils sont amoebicides dans presque toutes les formes d’atteintes amibiennes.
– Les antihelminthiques sont indiqués dans les parasitoses dues aux nématodes (oxyure, ascaris, trichocéphale, anguille etc.) ; aux trématodes (schistosomes, bilharzies) ; aux cestodes (douves, ténia etc.).
¾ Les effets indésirables
– des troubles digestifs à type de :
• nausées
• douleurs abdominales
• diarrhée
• troubles du goût avec sensation métallique
– des troubles neurologiques :
• vertiges
• céphalées
– des éruptions cutanées
– une leucopénie
LES ANTIFONGIQUES OU ANTIMYCOTIQUES
¾ Classification
Les antifongiques se divisent en deux classes selon leur mode d’utilisation :
– les antifongiques systémiques : nous avons par exemple, l’amphotéricine B, la flucytosine, la griséofulvine, le miconazole, le fluconazole etc.
– les antifongiques topiques: éconazole, miconazole, nystatine etc.
¾ Indications
– les antifongiques systémiques sont indiqués dans les mycoses profondes, septicémiques ou viscérales comme la candidose systémique, la cryptococcose, l’histoplasmose, les dermatophyties etc.
– les antifongiques topiques sont utilisés dans les mycoses superficielles et cutanéomuqueuses.
¾ Effets indésirables
-insuffisance rénale
-troubles digestifs
-accidents neurologiques
-accidents hématologiques
LES GLUCOCORTICOIDES
Les glucocorticoïdes par opposition aux minéralocorticoides sont principalement utilisés en traitement de substitution en cas d’insuffisance surrénalienne, en traitement anti-inflammatoire, antiallergique ou immunosuppresseur.
¾ Classification
On distingue deux groupes :
– les glucocorticoïdes naturels (cortisone et cortisol) qui sont employés principalement dans l’hormonothérapie de substitution
– les glucocorticoïdes de synthèse qui présentent une activité majorée permettant une meilleure action anti-inflammatoire. Nous avons :
• les corticoïdes à action courte (prednisone, prednisolone, méthylprednisoloone) à pouvoir anti-inflammatoire de 4 à 5 jours
• les corticoïdes à effet intermédiaire (paraméthasone) de pouvoir anti-inflammatoire de 5 à 10 jours
• Les corticoïdes à effets prolongés (bétaméthasone, dexaméthasone) de pouvoir anti-inflammatoire à 25 – 30 jours.
¾ Indications
• En urgence
En raison de leur action anti inflammatoire puissante et rapide, les glucocorticoïdes, administrés par voie parentérale sont préconisés dans les situations où un œdème inflammatoire peut mettre en danger une fonction vitale comme dans les laryngites aigues sous glottique du nourrisson et de l’enfant. Ils constituent également le traitement de première intention dans l’œdème de Quincke, dans l’état de mal asthmatique et de choc anaphylactique.
• En traitement prolongé
– La polyarthrite rhumatoïde
– La péricardite tuberculeuse
– Les maladies systémiques et auto-immunes
– Les néphroses lipoïdiques
– L’asthme et les broncho-pneumopathies chroniques
– Les cancers.
¾ Les effets indésirables Nous avons :
– Un freinage hypophysosurrénalien
– Un hypercorticisme
– Une obésité facio-tronculaire
– Une hyperglycémie parfois révélatrice d’un diabète
– Des vergetures, une amyotrophie, des atteintes osseuses
– Une rétention hydro sodique
– Un ulcère gastroduodénal etc.
LES BETA-2-STIMULANTS OU BRONCHODILATATEURS
Ces médicaments ont été jusqu’ici considérés comme la « providence » des asthmatiques et demeurent très largement utilisés.
¾ Classification
– Les formes portables pour inhalation à action rapide et brève (salbutamol, fénotérol, terbutaline, pirbutérol, formotérol fumarate) ;
– Les formes pour inhalation avec nébulisateur (salbutamol, terbutaline) ;
– Les formes pour d’autres voies d’administration : voie orale (salbutamol sirop pour enfants, terbutaline comprimés) ; voie parentérale (salbutamol, terbutaline).
¾ Indications
C’est principalement :
– L’asthme
– Bronchiolite chez l’enfant.
¾ Les effets indésirables Nous avons :
– Des tremblements
– Des nausées
– Des palpitations
– Une tachycardie et des troubles du rythme
– Des crises d’angor et une hypokaliémie.
LES ANTIHISTAMINIQUES
Ils sont utilisés dans le traitement des manifestations allergiques en inhibant de façon compétitive les effets H1 de l’histamine et plus particulièrement l’effet vasodilatateur et l’augmentation de la perméabilité capillaire.
¾ Classification
– Les antihistaminiques de première génération qui possèdent en plus de leur activité antihistaminique des effets sédatifs assez marqués (alimemazine, prométhazine etc.)
– Les antihistaminiques de deuxième génération avec des propriétés sédatives moins marquées (méquitazine, desloratidine, loratidine etc.)
¾ Indications
– Des dermatoses allergiques
– des rhinites et rhino sinusites allergiques
– des conjonctivites allergiques.
¾ Effets indésirables Ce sont :
– des effets sédatifs pour les antihistaminiques de première génération ;
– des effets atropiniques pour les deux générations :
• sensation de bouche sèche
• viscosité des secrétions
• constipation
• tachycardie, etc.
LES MUCOLYTIQUES ET LES ANTITUSSIFS
Le traitement de la toux est symptomatique, il ne peut se concevoir qu’après identification ou élimination d’une cause sous-jacente. Selon la tonalité de cette toux, il reposera sur des antitussifs ou des expectorants. Les antitussifs interviennent dans le réflexe de la toux et les expectorants facilitent l’élimination des sécrétions bronchiques.
¾ Classification
– les dépresseurs du centre de la toux
Il s’agit d’alcaloïdes de l’opium et de substances diverses. Nous avons la codéthyline, la pholcodine, la dextrométhorphane et la noscapine.
– Les anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux comme la benzocaine ont une action antitussive périphérique en inhibant le réflexe de la toux.
– Les modificateurs des sécrétions bronchiques Ce groupe comprend :
• Les expectorants (chlorure d’ammonium, hydrate de terpine, etc.)
• Les mucolytiques comme l’acétylcystéine par exemple.
¾ Indications
– Les dépresseurs du centre de la toux et les anesthésiques locaux sont utilisés dans le traitement de la toux sèche.
– Les expectorants et les mucolytiques sont indiqués dans la toux grasse ou productive en association à la kinésithérapie et à une bonne réhydratation.
¾ Effets indésirables
– Troubles intestinaux
– Une dépendance physique
– Une somnolence
– Des vertiges
– Des maux de tète.
LES ANALGESIQUES ANTI INFLAMMATOIRES ET ANTIPYRETIQUES
Combattre la douleur somatique et la fièvre (température supérieure ou égale à 38.5 degré Celsius) de manière appropriée est le devoir le plus élémentaire du médecin ; pour cela, il faut d’abord savoir les reconnaître, ensuite connaître parfaitement l’éventail des drogues utilisées, leurs règles de prescription et leurs propriétés pharmacologiques.
¾ Classification
– Les dérivés salicylés : le chef de file est l’aspirine. Son action antalgique s’adresse de préférence à des douleurs de faible intensité.
Il y’a aussi le diflunisal qui est un dérivé synthétique de l’acide salicylique qui possède des effets analgésiques périphériques, anti inflammatoires et antipyrétiques comme l’aspirine.
– Les dérivés du para-aminophénol : nous avons le paracétamol ; c’est un antalgique antipyrétique avec un risque moindre de toxicité rénale (sauf à des doses élevées) ; c’est un des derniers analgésiques encore en vente libre. Il est dépourvu d’effet anti inflammatoire et est d’une bonne tolérance digestive.
– Les dérivés de la pyrazolone : ce sont des antalgiques dépourvus d’effets antipyrétiques et anti inflammatoires. Nous avons principalement la noramidopyrine et ses associations (Viscéralgine forte, avafortan etc.)
– Les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ils sont anti inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques à fortes doses. Nous avons :
• Les dérivés propioniques (ibuprofène, fénoprofène, kétoprofène etc.)
• Les dérivés acéto-indoliques (indométacine)
• Les dérivés de l’acide anthnilique (acide niflumique, acide méfénamique).
¾ Indications
Toutes ces classes de médicaments sont indiquées dans la prise en charge des affections douloureuses et /ou fébriles. Toutefois certaines classes ont des indications spécifiques
– Le paracétamol est indiqué dans les affections douloureuses de faible intensité et c’est l’antipyrétique par excellence. Il est préféré à l’aspirine à cause des effets secondaires de celui-ci.
– Les AINS sont indiqués dans les affections douloureuses inflammatoires aigues ORL, ostéoarticulaires, musculaires et chroniques rhumatologiques.
– Les dérivés de la pyrazolone sont plus utilisés dans les douleurs spasmodiques viscérales.
¾ Effets secondaires
– L’aspirine et ses dérivés ; bien que d’un usage très courant, l’aspirine peut se révéler très dangereux par ses effets indésirables qui sont à types de :
• D’accidents gastriques
• D’accidents allergiques
• D’accidents de toxicité aigue par surdosage surtout chez l’enfant
• D’un syndrome de Reye chez l’enfant de 6 mois à 15 ans
• D’accidents hématologiques
– Les AINS ; leurs effets indésirables sont presque similaires à ceux des salicylés.
– Le paracétamol ; le danger du paracétamol est sa toxicité hépatique résultante d’un surdosage. Le traitement de l’intoxication aigue fait intervenir l’évacuation du toxique et l’administration d’acétylcystéine.
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Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE
1-Les règles de prescription
1.1-Définition de concepts
1.1.1-Médicaments et produits de santé
1.1.2-Pharmacovigilance
1.1.3-Effets indésirables
1.1.4-Abus
1.1.5-Mésusage
1.1.6-Pharmacodépendance
1.1.7-Notice
1.1.8-Bénéfices et préjudices d’un traitement médicamenteux
1.2-Pratique de la prescription
1.2.2-Quand prescrire un médicament ?
1.2.3-Comment choisir un médicament ?
1.2.4-Choix de la voie d’administration
1.2.5-Surveillance d’un traitement médicamenteux
1.2.6-La rédaction d’une prescription médicamenteuse
2-Maniement des médicaments chez les enfants
2.1-le nouveau-né normal à terme
2.2-Le prématuré
2.3-Le nourrisson
2.4-Adaptation posologique a l’enfant
2.5-Les médicaments orphelins et leur usage fréquent en milieu hospitalier
3-Normes de prescription par classe de médicament
3.1-Les antibiotiques
3.1.1-Les pénicillines
3.1.2-Les céphalosporines
3.1.3-Les macrolides
3.1.4-Les aminosides
3.1.5-Les lincosamines
3.1.6-Les quinolones
3.2-Les antiparasitaires
3.3-Les antifongiques
3.4-Les glucocorticoïdes
3.5- Les bronchodilatateurs
3.6 -Les les antihistaminiques
3.7 -Les mucolytiques et les antitussifs
3.8-Les analgésiques anti -inflammatoires et antipyrétiques
3.9-Les antiémétiques
3.10-Les antidiarrhéiques
3.11-Les antispasmodiques
3.12-Les antiépileptiques
3.13-Les antipaludéens
3.14-Les médicaments cardiovasculaires
3.15-Les vitamines
3.16-Le fer
DEUXIEME PARTIE
1-Objectifs spécifiques
2-Cadre de travail
2.1-Moyens humains
2.1.1-Le personnel médical
2.1.2-Personnel paramédical et technique
2.2-Fonctionnement pratique
2.2.1-Activités hospitalières
2.2.2-Activités universitaires
3-Méthodologie
4-Résultats
4.1-Caractéristiques générales de l’échantillon
4.1.1-Répartition de l’échantillon selon l’âge
4.1.2-Répartition de l’échantillon par sexe
4.1.3-La durée d’hospitalisation
4.1.4-Le nombre de médicament pris par malade
4.1.5-Evolution clinique des patients
4.1.6-Nombre de décès par pavillon
4.1.7-Répartition des pathologies dominantes
4.2-Caractéristiques des prescriptions
4.2.1-Total des médicaments récencés et leur lieu d’achat
4.2.2-Fréquence d’utilisation des médicaments par classe therapeutique
4.2.3-Répartition dans la classe therapeutique et fréquence d’utilisation des Médicaments
4.3-Les formes galéniques et voies d’administrations
4.4-Le cout des médicaments
4.5-La conformité par rapport a la pathologie ou a la symptomatologie
4.5.1-Répartition des prescriptions inappropriées par classe thérapeutique
4.5.2-Répartition des prescriptions inappropriées par pathologies
4.6-Non conformité de la posologie par rapport au poids des patients
4.6.1-Pour l’ensemble des médicaments
4.6.2-Répartition des posologies non conformes selon la classe d’âge
4.7-Conformité de la durée d’administration des médicaments
4.7.1-Pour l’ensemble des médicaments
4.7.2- La répartition par classe thérapeutique des durées non conformes
4.7.3- Pathologies concernées par les durées de traitement non conforme
5-Commentaires
6-Recommandations
6.1-Pour les prescripteurs
6.2-Pour les autorités sanitaires
Conclusion
Bibliographie
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