Soutenance mémoire
Les amygdalites pseudomembraneuses
L’amygdalite diphtérique
Elle a un début typiquement progressif associé à une fièvre modérée (inférieure à 38,5°) une pâleur et une asthénie intense. La fausse membrane est blanc nacré, épaisse et très adhérente à la muqueuse recouvrant l’amygdale et le pharynx.
L’existence de signes associés laryngés ou d’une rhinite sanglante sont très évocateurs. La notion de contage doit être recherchée. Seul le prélèvement de la gorge va affirmer le diagnostic en montrant le Corynebacterium diphteriae.
La mononucléose infectieuse
Correspond à la primo-infection tardive, chez l’adolescent, du virus d’Epstein Barr. Elle peut revêtir différents types d’amygdalites : érythémateuse, érythématopultacée, pseudomembraneuse, ulcéro-nécrotique uni- ou bilatérale. On la suspecte lorsque on la découvre associée à l’amygdalite :
– des adénopathies diffuses, siégeant à la partie postérieure du cou ;
– un purpura de voile, un œdème de la luette ;
– une éruption cutanée, une splénomégalie [32].
– la NFS montre une hyperleucocytose avec prédominance de monocytes basophiles.
Le MNI test et le test de Paul-Bunnell-Davidson confirment le diagnostic .
Les amygdalites ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques
Elles peuvent être :
– bilatérales, elles s’observent dans les leucoses et dans les agranulocytoses. Un tel aspect impose donc un hémogramme d’urgence.
– unilatérales, elles évoquent l’angine de Vincent et le chancre syphilitique.
L’angine de Vincent
Cette affection relativement fréquente survient surtout chez l’adolescent et adulte jeune. L’asthénie marquée contraste avec une température peu élevée. L’examen découvre une ulcération amygdalienne, ne débordant pas l’amygdale, recouverte d’un enduit jaunâtre. Mais le doigt palpe une amygdale souple. Le prélèvement confirme la présence de l’association fuso-spirillaire qui n’est cependant pas spécifique.
Chancre syphilitique :
L’érosion superficielle d’une amygdale souvent recouverte d’un enduit diphtéroïde, accompagnée d’une adénopathie satellite, est très évocatrice. Mais l’aspect peut être moins caractéristique et prendre le masque d’un processus tumoral ou d’un phlegmon.
Aussi doit-on systématiquement rechercher devant cette amygdalite unilatérale :
– l’induration ligneuse de l’amygdale avec un doigt protégé d’un gant ou un doigtier.
– le tréponème à l’ultramicroscope sur le liquide de ponction de l’adénopathie. Au niveau de l’amygdale, il faut se méfier de Spirochètes saprophiles. La sérologie corrobore le diagnostic ultérieurement.
Les amygdalites vésiculeuses
Elle est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs vésicules complètes ou rompues donnant alors des exulcérations minimes recouvertes d’un enduit jaunâtre et cerclées d’un halo érythémateux. Habituellement, ses causes sont toujours virales mais, bien entendu, une surinfection bactérienne est possible.
On peut individualiser 2 formes :
L’amygdalite herpétique :
Elle est due à herpès simplex, virus type I, avec un début brutal marqué par de la fièvre, une douleur pharyngée avec odynophagie. Au début, il existe des vésicules sur les régions amygdaliennes qui peuvent confluer en éléments plus vastes à contours polycycliques. On peut retrouver d’autres ulcérations sur l’ensemble de la cavité buccale et notamment les gencives.
L’herpangine :
Elle est due à des entérovirus (coxsackie du groupe A) et survient surtout chez l’enfant âgé de moins de 7 ans, en période estivale et survenant par poussées épidémiques. Les lésions vésiculeuses siègent uniquement au niveau de l’oropharynx qui, en se rompant, laissent des exulcérations régulières, arrondies. La guérison spontanée survient habituellement en une semaine.
Amygdalites récidivantes
Cette entité particulière résulte soit d’une récidive précoce après un épisode traité, soit d’une fréquence anormalement élevée d’amygdalite aiguë chez un patient donné. On peut considérer que l’amygdalite est récidivante à partir d’au moins 3 épisodes en 12 mois ou 5 épisodes en 2 ans.
Amygdalite chronique
Elle est secondaire à une perturbation immunologique locale au cours des premières années de la vie et peut être favorisée par une antibiothérapie abusive. Elle se manifeste cliniquement par des angines à répétition, souvent blanches, prolongées, avec adénopathies importantes et asthénie durable et la persistance entre ces angines :
● d’un état inflammatoire des amygdales, dures, atrophiques ou mollasses, donnant issue à leur pression à un liquide louche ou purulent,
● d’un syndrome biologique inflammatoire : hyperleucocytose, CRP augmentée,
● de ganglions cervicaux sous-angulo-maxillaires chroniques ; L’évolution est désespérément chronique, entraînant une gêne au développement staturo-pondéral, un retard scolaire par absentéisme, favorisant les complications locorégionales (naso-sinusiennes, otitiques, trachéobronchiques) ou générales. L’antibiothérapie n’a que peu d’efficacité.
Diagnostic positif
D’une manière générale, la symptomatologie d’une angine aiguë associe à des degrés divers :
– des douleurs pharyngées avec otalgie réflexe
– une dysphagie
– une fièvre
– des modifications de la muqueuse des amygdales palatines.
L’examen permet ainsi de distinguer différentes variétés : les angines éryhtémateuses de loin les plus fréquentes, les angines érythématopultacées et enfin les angines pseudo-membraneuses ou ulcéreuses. Les examens paracliniques ne sont justifiés que dans le cas d’une angine à SGA ou de complications.
Diagnostic différentiel
Une amygdalite peut être confondue, au stade de début, ou lors d’un examen superficiel avec :
– le cancer de l’amygdale : Absence de signes infectieux généraux, l’âge, l’unilatéralité, l’induration profonde et le saignement au toucher. Les adénopathies de caractère malin conduisent à la biopsie, clé du diagnostic. Il doit être évoqué systématiquement.
– la manifestation bucco-pharyngée d’une hémopathie : conséquence d’une neutropénie : agranulocytose pure, d’origine médicamenteuse, toxique, idiopathique. Les lésions sphacéliques et pseudomembraneuses sont diffuses sur tout le pharynx, et d’extension rapide. Elles ne saignent pas, ne suppurent pas. Il n’y a pas d’adénopathie. L’hémogramme et le myélogramme montrent l’agranulocytose sans atteinte des autres lignées sanguines.
– leucose aiguë : L’atteinte amygdalienne est associée à une gingivite hypertrophique. Son évolution nécrotique et sa tendance hémorragique doivent faire pratiquer un hémogramme et un myélogramme qui affirment le diagnostic.
– le zona pharyngien : dû à l’atteinte du nerf glosso-pharyngien. Il est rare, et se caractérise par son éruption vésiculeuse strictement unilatérale, siégeant sur le voile, le tiers supérieur des piliers, le palais osseux, respectant l’amygdale.
– l’aphtose : intéresse plutôt la muqueuse gingivo-buccale, mais peut se localiser sur le voile et les piliers : une à plusieurs ulcérations en coup d’ongle ou en pointe d’épingle, à fond jaunâtre, très douloureuses. Elles peuvent entrer dans le cadre d’un syndrome de Behçet.
– les éruptions bulleuses : sont des affections rares, qui intéressent surtout la dermatologie : pemphigus, maladie de Duhring-Broq.
– l’infarctus du myocarde : peut simuler une amygdalite aiguë, par une violente douleur amygdalienne unilatérale. Il n’y a pas de syndrome infectieux général. L’examen de la gorge est normal. L’ECG fera le diagnostic.
– le cancer de l’hypopharynx .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. RAPPELS ANATOMIQUES
III. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
IV. RAPPELS HISTOLOGIQUES
V. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
VI. PHYSIOPATHOLOGIE
VII. SIGNES
VII.1. Type de description : Les amygdalites érythémateuses ou érythématopultacées
VII.2. Formes cliniques
VII.2.1. Les amygdalites pseudomembraneuses
VII.2.1.1. L’amygdalite diphtérique
VII.2.1.2. La mononucléose infectieuse
VII.2.2. Les amygdalites ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques
VII.2.2.1. L’angine de Vincent
VII.2.2.2. Chancre syphilitique
VII.2.3. Les amygdalites vésiculeuses
VII.2.3.1. L’amygdalite herpétique
VII.2.3.2. L’herpangine
VII.2.4. Amygdalites récidivantes
VII.2.5. Amygdalite chronique
VII.3 Diagnostic positif
VII.4. Diagnostic différentiel
VII.5. Diagnostic étiologique
VII.5.1.Virus responsables des angines
VII.5.2. Bactéries responsables des angines
VII.5.3. Scores cliniques
VII.5.3.1. Le score de Breese
VII.5.3.2 Le score de Centor
VII.5.3.3 Le score de Mc Isaac
VII.5.3.4. Le score d’Andrew et al
VII.5.4. Diagnostic de certitude de SGA
VIII. COMPLICATIONS DES ANGINES
VIII.1. Complications locales
VIII.1.1. Phlegmon péri-amygdalien
VIII.1.2. Infections péripharyngées
VIII.1.2.1. Infections rétropharyngées et rétrostyliennes
VIII.1.2.2. Infections préstyliennes
VIII.1.2.3. Cellulites cervicales profondes extensives
VIII.1.3. Adénite cervicale suppurative
VIII.2. Complications générales
IX. TRAITEMENT
IX.1. Traitement préventif
IX.1.1. Prévention primaire
IX.1.2. Prévention secondaire
IX.1.3. Prévention tertiaire
IX.2. Traitement curatif
IX.2.1. Buts
IX.2.2 Moyens
IX.2.2.1 Mesures hygiéno-diététiques
IX.2.2.2 Moyens médicaux
IX.2.2.3 Moyens chirurgicaux
IX.2.3 Indications
IX.2.3.1 Amygdalites communes
IX.2.3.2. Amygdalites spécifiques
IX.2.3.3. Formes compliquées
IX.2.4 L’amygdalectomie
IX.3. Surveillance et résultats
IX.3.1. Surveillance
IX.3.2. Résultats
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Type et durée de l’étude
I.2. Critères d’inclusion et de non inclusion
I.3. Collecte et analyse des données
RESULTATS
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Sexe
I.2. Âge
I.3. Origine géographique
II. Clinique
II.1. Antécédents et terrain
II.2. Episodes d’angine / an
II.3. Motifs de consultation
II.4. Examen clinique
II.5. Types d’angines
III. PARACLINIQUE
IV. Traitement médical
V. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT
DISCUSSION
I- Epidémiologie
I.1 Âge
I.2 Sexe
I.3 Origine géographique
II. Données cliniques
II.1 Antécédents et terrains
II.2 Motifs de consultation
III. Traitement
III.1 Traitement curatif
III.1.1 Prise en charge des angines non liées au SGA
III.1.2 Prise en charge des angines liées au SGA
III.2 Traitement symptomatique
III.2.1 Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens
III.2.2 Antalgiques
CONCLUSION
