Les améloblastomes mandibulaires

Introduction 

Les améloblastomes définis histologiquement bénins ont un caractère localement malin du fait de leur agressivité locale et de leur tendance à (se) récidiver. Le traitement est chirurgical. Souvent, il pose le problème d’indication car l’assurance de guérison dépend de la totalité de l’exérèse des cellules tumorales. Ce traitement peut être radical ou conservateur. Il mérite d’être évalué afin de mettre en route un protocole plus clair pour la prise en charge de cette pathologie.Ainsi, notre étude s’intitule « évaluation du traitement des améloblastomes mandibulaires ». Elle a pour objectif de rapporter et d’évaluer les résultats du traitement des améloblastomes réalisé au centre de Stomatologie Befelatanana, dans le service de Chirurgie Maxillo-faciale. Ce travail comprend trois parties : La première partie est consacrée aux rappels théoriques La deuxième partie rapportera notre étude proprement dite suivie des commentaires et des discussions.

Le corps 

Il est en forme de fer à cheval. Sa face antérieure est convexe et sa face postérieure concave. Il représente un bord supérieur appelé bord alvéolaire où s’implantent les dents et un bord inferieur ou bord basilaire formé de tissus osseux conférant à l’os sa solidité.

La face antérieure : Elle est caractérisée sur la ligne médiane par une crête verticale appelée la symphyse mentonnière, qui se termine en bas au sommet de la saillie triangulaire formée par l’éminence mentonnière. De celle-ci nait de chaque coté une crête dénommée ligne oblique externe se dirigeant en arrière et en haut vers la branche montante. Au-dessus de la ligne oblique externe se trouve le trou mentonnier entre les deux prémolaires.

La face postérieure : Elle est légèrement inclinée en bas sur la ligne médiane. Et près du bord inferieur existent quatre petites saillies superposées, deux à droite et deux à gauche, qui sont les apophyses servant d’insertion musculaire. Il naît de chaque coté une crête : la ligne oblique interne se portant en haut et en arrière et se terminant sur la branche montante. Au-dessus d’elle court un étroit sillon : sillon mylo-hyoïdien. Cette ligne divise la face postérieure du corps maxillaire en deuxparties : l’une supérieure et antérieure appelée fossette sublinguale en rapport avec la glande sublinguale, l’autre inférieure et postérieure appelée fossette sousmaxillaire en rapport avec la glande sous maxillaire (ou submandibulaire).

Traitement

Buts : Enlever la tumeur et éviter la récidive, en conservant autant que possible l’esthétique et les fonctions de la mandibule (mastication, continence salivaire et élocution).
Principes : Exérèse tumorale complète, puis reconstruction de la continuité mandibulaire si nécessaire.
Moyens : Le traitement est exclusivement chirurgical :
-Soit résection osseuse en passant à distance de la lésion avec une marge de sécurité au moins 15mm : c’est le traitement radical. Cette résection peut être :
• Interruptrice avec ou sans reconstruction (par greffe osseuse ou par intermédiaire d’implant).
• Non interruptrice laissant en place le bord basilaire de la mandibule en place.
-Soit exérèse locale par énucléation de la tumeur suivie d’un curetage tout autour : c’est le traitement conservateur.

Indications :
• Résection mandibulaire interruptrice : L’améloblastome rongeant le cortical et le bord basilaire de la mandibule
• Résection mandibulaire non interruptrice : quand la tumeur se trouve à 15mm en dessus du rebord basilaire
• Enucléation : tumeur intraosseuse, uniloculaire et à contours nets à la radiographie. Selon H. Benhalima et ses collaborateurs [10]
-Il est en apparence aisé de poser l’indication d’une énucléation lors d’une première manifestation et si la tumeur est “enclose”, de volume modéré et les tables osseuses sont encore assez épaisses et non rompues.
-La résection interruptrice s’impose si :
• la tumeur est extériorisée,
• la tumeur est volumineuse, rompt même partiellement une corticale,
• la tumeur s’étend vers le bord basilaire.
-D’autres critères prennent une place importante :
• l’âge, l’état général du malade,
• l’évolutivité de la tumeur, souvent difficile à apprécier, et aussi
• la possibilité de surveillance surtout après traitement conservateur.

Evolution et pronostic : Cette pathologie a une forte tendance de récidive.Ainsi cette récidive est estimée à 30% après traitement radical, et à 76% après, énucléation. Les améloblastomes récidivants ont une forte chance de se dégénérer en améloblastome malin qui à son tour compromettra rapidement le pronostic vital.

Les régions mandibulaires 

La mandibule peut être divisée en six paires de régions droite et gauche et une région impaire constituée par la région alvéolaire qui héberge les dents. Chaque région pourrait être le siège d’une pathologie quelconque. Citons les régions paires, d’avant en arrière et de bas en haut, la région :
• symphyso-parasymphysaire jusqu’à la projection verticale de la face distale de la canine,
• de la branche horizontale jusqu’à la projection verticale de la face distale de la 2ème molaire,
• de l’angle jusqu’à la projection horizontale du bord supérieur de l’os alvéolaire,
• de la branche montante jusqu’à l’échancrure sigmoïdienne,
• du coroné
• condylienne.

Conclusion

La mandibule est le siège de prédilection de l’améloblastome, une tumeur bénigne localement agressive dont le seul moyen thérapeutique est la chirurgie. De ce fait, le rôle esthétique, masticatoire et de phonation de la mandibule devait obligatoirement être perturbé de degré différent selon la chirurgie réalisée. Pour l’assurance de la guérison, une exérèse large mérite d’être effectuée. Cependant, cela ne veut pas dire un gaspillage anatomique mais quand il le faut, la reconstruction est vivement incitée. Sinon, le traitement conservateur a encore sa place chez les enfants et en cas d’améloblastome monokystique. Il est quand même grevé d’un taux élevé de récidive et ne doit être réalisé qu’en assurant un suivi postopératoire régulier pendant une longue durée allant jusqu’à une trentaine d’année. Entre la résection interruptrice et l’énucléation, nous pensons que la résection non interruptrice constitue une alternative thérapeutique efficace quand la tumeur est fortement suspectée mais avec un bord basilaire mandibulaire encore épais. Bref, tous les moyens chirurgicaux sont utilisables pour le traitement de l’améloblastome mandibulaire et chaque moyen a ses avantages et ses inconvénients, raisons pour lesquelles, leurs indications doivent prendre en compte l’étendue de la lésion, le terrain, la disponibilité des matériels techniques et la compétence du chirurgien.

Table des matières

Introduction
1. Première partie : rappels
1.1. la mandibule 
1.1.1. situation
1.1.2. description
1.1.2.1.le corps
1.1.2.1.1. la face antérieure
1.1.2.1.2. la face postérieure
1.1.2.2.les branches montantes
1.1.2.2.1. les faces
1.1.2.2.2. les bords
1.1.3. les régions mandibulaires
1.2. les améloblastomes mandibulaires
1.2.1. définition
1.2.2. incidence
1.2.3. diagnostic
1.2.3.1.signes fonctionnels
1.2.3.2.signes physiques
1.2.3.3.signes iconographiques
1.2.3.4.signe histologique 
1.2.4. évolution spontanée
1.2.5. traitement
1.2.5.1.buts
1.2.5.2.principes
1.2.5.3.moyens
1.2.5.4.indications
1.2.5.5.évolution et pronostic
2. deuxième partie : notre étude
2.1. Matériels et méthode
2.2. Résultats 
2.2.1. les moyens chirurgicaux réalisés
2.2.2. extension tumorale et moyens chirurgicaux
2.2.3. probabilités diagnostiques de l’améloblastome en période
2.2.4. préopératoire et moyens chirurgicaux
2.2.5. tranches d’âge et chirurgie
2.2.6. corrélation entre traitement curatif et probabilités
2.2.7. diagnostiques de l’améloblastome en période préopératoire
2.2.8. ..efficacité thérapeutique
3. troisième partie : commentaires et discussion
Conclusion
Références bibliographiques

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