LES AFFECTIONS MITRALES CHEZ L’HOMME

LES AFFECTIONS MITRALES CHEZ L’HOMME

LE COEUR
Caractères généraux

Le cœur du mouton adulte est de forme allongée et conique. Son poids moyen est de 220 à 240 grammes et il représente entre 0,45 et 0,5% du poids du corps. Ses mesures sont les suivantes : – diamètre de la base : 15 cm. – circonférence au niveau du sillon coronaire : 40 cm. – distance entre l’origine du tronc pulmonaire et l’apex : 12 cm. – distance entre le départ de la veine cave caudale et l’apex : 14 cm.

Péricarde

Le cœur est isolé dans un sac conique fibroséreux : le péricarde. Le péricarde externe est fibreux, mince et résistant ; il reste distant du sternum et s’y rattache par deux ligaments fibreux sterno-péricardiques. Ces derniers sont formés par la plèvre médiastinale qui recouvre complètement le péricarde. Son rôle est d’assurer la fixation du cœur dans le thorax aux vaisseaux et au sternum (même si le cœur n’est pas adhérent au péricarde ventralement, la fixation sternale de celui-ci limite ses mouvements), et d’empêcher une dilatation excessive et brutale de l’organe en diastole. Le péricarde séreux s’accole fermement à la partie fibreuse et constitue aussi un espace clos. Il s’invagine sur le cœur et forme l’épicarde épousant parfaitement le muscle cardiaque. Ce péricarde séreux recouvre la plus grande partie du tronc pulmonaire et seulement une petite partie de l’aorte et des veines caves. Il n’y a donc pas d’épicarde sur une partie des oreillettes.

Conformation extérieure

Le cœur du mouton apparaît assez pointu, rouge foncé : à sa base, se trouve une formation globuleuse où arrivent de nombreux vaisseaux : c’est la masse atriale. Ventralement à celle-ci, beaucoup plus volumineuse et musculeuse effilée en pointe se trouve la masse ventriculaire. Les atrium et les ventricules sont séparés par un sillon profond : le sillon coronaire.

La masse atriale

Elle a la forme générale d’un croissant posé sur la masse ventriculaire ; la grande courbure est à droite, et sa concavité ceinture incomplètement les deux gros vaisseaux artériels que sont l’aorte et le tronc pulmonaire. On distingue l’atrium droit qui reçoit le sang de la grande circulation (veines caves et coronaires) et l’atrium gauche qui reçoit le sang des veines pulmonaires (au nombre de 6 ou 7 chez le mouton). Il n’y a pas de démarcation extérieure visible entre les deux, mais l’atrium droit est placé sur la face atriale (droite) et le bord crânial du cœur alors que l’atrium gauche se trouve un peu sur la face atriale, sur le bord caudal, et déborde sur la face auriculaire (gauche). Les extrémités du croissant des atriums constitue les auricules. Il y a un auricule droit qui contourne cranialement l’aorte et s’applique contre l’origine du tronc pulmonaire et un auricule gauche qui enserre la partie caudale de la base du tronc pulmonaire.

La masse ventriculaire
Elle comprend : le ventricule droit qui chasse le sang vers les poumons par le tronc pulmonaire, et le ventricule gauche qui propulse le sang dans l’aorte vers la grande circulation. Ce dernier, beaucoup plus puissant rapidement après la naissance que le ventricule droit, est placé caudalement et légèrement à gauche de celui-ci. La délimitation extérieure entre les deux ventricules se fait grâce à deux sillons, un sur chaque face, dans lesquels courent de gros vaisseaux coronaires.

Le sillon coronaire

Il sépare entièrement les atrium des ventricules et n’est absent qu’à l’émission du tronc pulmonaire, sur la face auriculaire (gauche) du cœur. Les vaisseaux coronaires suivent son trajet, souvent entourés d’une graisse abondante blanche et dure. Le cœur étant aplati transversalement, on décrit classiquement deux faces, latérales, deux bords, ainsi qu’une base dorsale et un apex ventrocaudal.d) La face auriculaire (face gauche) (photo 5) (fig. 5)

Elle porte son nom du fait de la présence des deux auricules. Celles-ci encadrent le tronc pulmonaire que l’on voit émerger assez cranialement et recouvrir l’auricule gauche. Un sillon descend du bord caudal de l’origine du tronc pulmonaire suivant une ligne quasi rectiligne et verticale : c’est le sillon interventriculaire paraconal. Comme son nom l’indique, il divise la masse ventriculaire en deux et donne la limite externe de chaque ventricule. Un gros vaisseaux artériel suit son trajet ainsi qu’une veine. On peut noter que le sillon n’atteint pas l’apex du cœur mais le tiers ventral du bord crânial du cœur.

 La face atriale (face droite) 

La masse ininterrompue des atriums sur cette face lui a donné son nom. Les veines caves sont nettement visibles sur cette face et se jettent dans
-un rameau circonflexe gauche qui suit le sillon coronaire en contournant le cœur caudalement. Ce rameau envoie des branches dorsales pour l’atrium gauche et ventrales pour le ventricule gauche. Il se prolonge sur la face atriale et donne le rameau interventriculaire soussinusal qui suit le sillon du même nom et s’y distribue en rameaux crâniaux (pour le ventricule droit), caudaux (pour le ventricule gauche).
L’artère coronaire droite naît perpendiculairement à l’aorte, à la base de celle-ci. Elle longe latéralement le tronc pulmonaire en se dirigeant cranialement jusqu’au sillon coronaire. Elle s’incurve alors vers la droite pour suivre celui-ci sur la face atriale. Elle donne des branches dorsales pour l’atrium droit et des branches ventrales pour le ventricule droit avant de s’épuiser rapidement.

Les veines
On distingue trois types de veines cardiaques :
La grande veine du cœur naît à l’extrémité du sillon interventriculaire paraconal. Elle remonte celui-ci jusqu’à son origine, oblique caudalement pour suivre le sillon coronaire jusqu’à la face atriale où elle se jette dans la veine azygos.
La veine moyenne du cœur prend son origine au bas du sillon interventriculaire sous-sinusal. Elle le suit et se termine près de la grande veine du cœur.
Les veines petites du cœur sont les petites veines situées dans la paroi ventrale du ventricule droit. Elle sont en général 4 ou 5 et s’abouchent directement dans l’atrium droit.

Conformation intérieure

Le cœur est divisé par 2 cloisons perpendiculaires entre elles, en 4 cavités : 2 atrium et 2 ventricules. Le cloisonnement longitudinal est complet, il forme le septum cardiaque. Le cloisonnement transversal est incomplet : le septum atrioventriculaire se trouvant percé par les orifices ou ostium atrioventriculaires droit et gauche.

Nous ne développerons dans ce paragraphe que l’anatomie des valves auriculo-ventriculaire

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LES AFFECTIONS MITRALES CHEZ L’HOMME
I- Principales affections mitrales de l’homme
A- Etiologie
B- Analyse fonctionnelle
C- Bilan lésionnel
II- Historique du traitement chirurgical de l’insuffisance et de la sténose mitrales
A- Réparation valvulaire
B- Remplacement valvulaire
1- Prothèses mécaniques
a) Caractéristiques
b) Complications
2- Prothèses biologiques
a) Caractéristiques
α Homogreffe mitrale
β Hétérogreffe mitrale
χ Bioprothèse réalisée avec du péricarde
animal Le Péricarde
Fixation par le glutaraldéhyde
Le carbone pyrolytique
δ Bioprothèse réalisée avec du péricarde autologue : autobioprothèse
b) Avantages et inconvénients
DEUXIEME PARTIE : LE MOUTON : MODELE ANIMAL DE CHIRURGIE CARDIAQUE
I- Particularités anatomiques
A- Topographie et rapports du coeur
B- Coeur
1- Caractères généraux
2- Péricarde
3- Conformation extérieure
a) La masse atriale
b) La masse ventriculaire
c) Le sillon coronaire
d) La face auriculaire
e) La face atriale
f) La vascularisation
4- Conformation intérieure
a) L’ostium atrio-ventriculaire droit
b) L’ostium atrio-ventriculaire gauche
II- Particularités hématologiques
A- Hémogramme
B- Hémocompatibilité
C- Facteurs de coagulation
III- Particularités physiologiques cardio-vasculaires
IV- Particularités comportementales et entretien
au laboratoire
A- Comportement
B- Environnement et logement
C- Rationnement
TROISIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE
I- Matériel
A- Les animaux
1- Nombre
2- Age
3- Race et format
4- Etat général et sanitaire
5- Conditionnement pré-opératoire
B- L’instrumentation chirurgicale
C- La Prothèse implantée
D- La circulation extra-corporelle
1- Définition
2- Description du montage
3- Principes de fonctionnement
a) Principe général
b) Hémodilution
c) Cardioplégie
4- Aspect physiologique : effet interface sang-matériel
5- Suivi de la température corporelle des moutons
II- Méthode
A- Préparation
1- L’équipe chirurgicale
2- Le mouton
a) Précautions préopératoires
b) Anesthésie du mouton
α Induction
β Relais gazeux
χ Phénomènes digestifs et anesthésie
c) Positionnement de l’animal et préparation
B- L’intervention chirurgicale
1- Thoracotomie
2- Préparation extemporanée du prototype valvulaire
3- Canulations et mise en route de la C.E.C
a) Canulations artérielle et veineuse
b) Mise en route de la C.E.C
4- Implantation de la bioprothèse
a) Accès
b) Fixation de la bioprothèse
5- Fermeture de l’oreillette gauche : fin de l’ischémie
froide 6- Arrêt de la C.E.C
7- Fermeture du thorax
C- Suivi postopératoire
1- Surveillance du réveil
3- Contrôles hémodynamiques
4- Traitements médicaux et suivi clinique immédiat
5- Devenir des animaux
6- Analyse anatomo-pathologique des valves explantées
III- Résultats
A- Résultats per-opératoire
1- Valeurs biologiques sanguines
2- Mortalité per-opératoire
B- Résultats en postopératoire immédiat
1- Temps d’intervention
2- Résultats échographiques
3- Résultats hémodynamiques
C- Résultats en postopératoire différé
1- Morbidité
2- Mortalité
3- Résultats anatomo-pathologiques
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
I- Discussion sur le modèle mouton en C.E.C
A- Un âge et une espèce animale précis
B- Quelques inconvénients liés au caractère ruminant
1- Désordres biologiques
a) Acidose
b) Hypokaliémie
2- Désordres digestifs
C- Une bonne adaptation à la circulation extra-corporelle
II- Discussion sur le prototype valvulaire du
Docteur J.P Couétil
A- Discussion sur le concept architectural et les éléments
B- structuraux du prototype
C- Discussion sur les résultats expérimentaux obtenus
1- Discussion sur les résultats per-opératoires
étude des valeurs biochimiques sanguines 2- Discussion sur les résultats postopératoires immédiats
3- Discussion sur les résultats tardifs
a) Revêtement fibreux
b) Thrombose
c) Calcification
d) Complications infectieuses
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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