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Les facteurs hormonaux
Les hormones stรฉroรฏdiennes jouent un rรดle important positif comme nรฉgatif sur lโactivitรฉ du follicule pileux.
๏ผ Les androgรจnes
Il y a plus de 50 ans, Hamilton a observรฉ que les hommes qui รฉtaient castrรฉs ne dรฉveloppaient pas dโalopรฉcie. Il en a ainsi dรฉduit que la croissance des follicules pilaires de certaines parties du corps, est un phรฉnomรจne dรฉpendant des androgรจnes (14).
Les androgรจnes ont donc un effet nรฉgatif sur le cycle du cheveu. En effet, ils raccourcissent la durรฉe de la phase anagรจne, chaque cycle devient alors plus court que le prรฉcรฉdent et les poils terminaux seront progressivement remplacรฉs par du duvet. Cโest la miniaturisation des follicules pileux, qui ร partir de la pubertรฉ est un phรฉnomรจne physiologique (14).
Tous les follicules pilaires ne sont pas sensibles de la mรชme maniรจre aux androgรจnes. Certains sont androgรจnosensibles alors que dโautres ne le sont pas. Ainsi, les follicules pilaires du cuir chevelu des golfes temporaux et du vertex sont trรจs sensibles aux androgรจnes alors que ceux de la zone occipitale ne le sont pas (14).
La synthรจse des androgรจnes est complexe puisquโelle apparait dans diffรฉrents organes. Ils sont reprรฉsentรฉs par la testostรฉrone et la DHT produites par les gonades, puis par la dihydroรฉpiandrostenedione (DHEA) et la DHEA-S secrรฉtรฉes par les glandes surrรฉnales. La testostรฉrone et la DHT sont des androgรจnes puissants c’est-ร -dire quโils possรจdent une forte affinitรฉ pour le rรฉcepteur aux androgรจnes. Tandis que la DHEA et la DHEA-S sont des androgรจnes relativement faibles qui peuvent รชtre convertis en testostรฉrone dans le follicule pilaire (14).
Dans le sang, la testostรฉrone est liรฉe en partie (70%) ร sa protรฉine de transport, la SHBG (Sex-Hormon Binding Globulin), mais seule la testostรฉrone libre est active. La DHEA et la DHEA-S circulent librement (14).
La testostรฉrone libre est donc capable de pรฉnรฉtrer dans les cellules du follicule sรฉbacรฉ. Au niveau du bulbe et plus particuliรจrement de la papille dermique, elle est transformรฉe en dihydrotestostรฉrone (DHT) par la 5ฮฑ-rรฉductase. La DHT se fixe alors ร un rรฉcepteur cytoplasmique entrainant la diminution de la production dโAMP cyclique rรฉduisant la durรฉe de la phase anagรจne et ralentissant ainsi la vitesse de croissance du cheveu (14). La DHEA et DHEA-S peuvent elles aussi entrer facilement dans les cellules cibles et seront ร leur tour transformรฉes en DHT.
A noter quโil existe deux isotypes de la 5ฮฑ-rรฉductase (type 1 et type 2). La rรฉpartition et la fonction de ces deux isotypes dans les follicules pileux sont encore mal cernรฉes.
โข Le type 1 est le plus abondant, il est localisรฉ dans les noyaux des fibroblastes de la papille dermique et des kรฉratinocytes de la gaine รฉpithรฉliale externe ;
โข Le type 2 est moins reprรฉsentรฉ et prรฉsent uniquement dans le cytoplasme des cellules de la gaine รฉpithรฉliale interne et du cortex (14).
๏ผ Les estrogรจnes
Lโลstradiol dโorigine ovarienne est transportรฉ jusquโau follicule pileux pour รชtre transformรฉ en ลstrone. Cette activitรฉ mรฉtabolique augmente pendant la phase anagรจne, diminue en phase catagรฉne et reste constante ร un niveau bas pendant la phase tรฉlogรจne.
Les ลstrogรจnes ont une action antagoniste aux androgรจnes en augmentant le taux de SHBG entrainant une augmentation de la concentration de testostรฉrone liรฉe qui est inactive. Les ลstrogรจnes ont donc un effet positif sur le cycle pilaire (14).
๏ผ Les progestatifs
Il semblerait que la progestรฉrone et certains progestatifs de synthรจse aient une action anti-androgรฉnique attestรฉe par la rรฉduction de la 5ฮฑ rรฉductase.
๏ผ Les hormones thyroรฏdiennes
La thyroรฏde rรฉgule de nombreux systรจmes de lโorganisme. Les hormones thyroรฏdiennes rรฉgulent le cycle pilaire, stimulent les follicules pileux et favorisent le tonus des cheveux (14).
Mรฉthodes dโexploration cliniques du cuir chevelu et des cheveux :
Elle doit รชtre faite de maniรจre attentive, avec un excellent รฉclairage et ร lโaide dโune loupe ou dโun dermatoscope. Cette exploration est systรฉmatiquement accompagnรฉe au prรฉalable dโun interrogatoire du patient ou anamnรจse pour orienter le type dโexploration clinique ร effectuer. Ce questionnement permettra de dรฉterminer certains paramรจtres, tels que (8) :
o La date du dรฉbut de chute de cheveux pour estimer son anciennetรฉ ;
o Les circonstances de la survenue de cette chute ;
o Lโรฉvolution dans le temps afin de savoir si la chute est aigรผe ou chronique ;
o Les modalitรฉs de coiffage ;
o Lโusage de mรฉdicaments provoquant des effluviums ;
o La prรฉsence de troubles gรฉnรฉraux, maladie chronique (asthรฉnie, hyposidรฉrรฉmie,โฆ) ;
o Les antรฉcรฉdents familiaux ;
o La prรฉsence de pellicules et de douleurs sur le cuir chevelu.
Puis lโexploration du cuir chevelu et de la chevelure est faite grรขce ร divers examens qui permettent dโรฉtablir un diagnostic prรฉcis. Lโanamnรจse permettra dโorienter sur le type dโexploration que le mรฉdecin souhaitera pratiquer. Cependant, une รฉtape reste indispensable : lโexamination de la chevelure et du scalpe qui recรจlent de prรฉcieuses informations (8). On mesure ainsi, les paramรจtres de croissance :
o La densitรฉ capillaire qui est de 200 ร 300 cheveux par cmยฒ; o Le diamรจtre de la tige pilaire qui est de 50 ร 80 micromรจtres ; o La vitesse de croissance qui est dโenviron 0,4mm par jour ;
o Le pourcentage de cheveux fins qui est normalement infรฉrieur ร 10% ; o Le pourcentage des cheveux dans les diffรฉrentes phases (3).
๏ถ Trichogramme
Le trichogramme est un examen facile, indolore et rapide. Il permet de dรฉterminer lโรฉtiologie et lโimportance de certaines chutes de cheveux mais ne permet pas de mesurer la vitesse de pousse. Cโest un examen de routine dans les bilans capillaires (42).
Il permet dโรฉtablir de faรงon objective le diagnostic dโalopรฉcie grรขce ร la dรฉtermination de la formule pilaire. On en retira les pourcentages de cheveux en phase anagรจne, catagรจne et tรฉlogรจne. Lorsque le pourcentage de cheveux en phase tรฉlogรจne est compris entre 13 et 17%, le rรฉsultat est normal. Dans la situation oรน lโon dรฉpasserait les 25% de cheveux en phase tรฉlogรจne, le patient souffrirait de chute de cheveux.
On pourra รฉgalement faire le rapport entre le nombre de cheveux en phase de croissance et ceux en phase tรฉlogรจne. Ce ratio est un indice de la capacitรฉ de croissance des cheveux. Lorsquโil est supรฉrieur ร 5, on se situe dans la normalitรฉ.
En pratique, les cheveux ne seront pas lavรฉs (pas de shampoing) dans les 48h qui prรฉcรฉdent lโexamen et ne seront pas brossรฉs ou peignรฉs la veille et le jour de lโexamen. Ce dernier consiste ร arracher dโun coup sec une quarantaine de cheveux en trois emplacements du cuir chevelu que sont le sommet du crรขne : la rรฉgion fronto-temporale, temporo-pariรฉtale et occipitale. Ceci car dans les trois zones, les cheveux ont une vitesse de croissance diffรฉrente.
On observera au microscope optique ร faible grossissement les racines et le diamรจtre des cheveux, ainsi que la dรฉtermination de la proportion de cheveux anagรจnes, catagรจnes et tรฉlogรจnes grรขce ร lโaspect du bulbe pileux (35).
o Au stade anagรจne, le bulbe est large, foncรฉ et entourรฉ par toutes les gaines รฉpithรฉliales qui apparaissent translucides ;
o Au stade catagรจne, le bulbe se dรฉcolore et prend un aspect effilรฉ, en ยซ queue de radis ยป. Le diamรจtre de la racine est infรฉrieur ร celui de la tige ;
o Au stage tรฉlogรจne, le bulbe est massue, clair est entourรฉ dโun ยซ sac รฉpithรฉlial ยป provenant de lโรฉvolution des gaines รฉpithรฉliales revรชtant un aspect en ยซ coton-tige ยป.
๏ถ Phototrichogramme
Cet examen est une variante du trichogramme. Cโest une รฉtude macrophotographique du cheveu et du cuir chevelu. Elle permet par examen direct dโune mรชme aire rasรฉe du cuir chevelu, dโapprรฉcier la densitรฉ capillaire et le rapport entre le nombre de cheveux en phase anagรจne et en phase tรฉlogรจne.
En pratique, on rase une zone de 8mm x 8mm avec une tondeuse standardisรฉe. Une premiรจre photographie de cette surface est effectuรฉe avec une vidรฉo camรฉra. Grรขce ร un logiciel spรฉcialisรฉ (Trichoscanโข), on comptabilise le nombre exact de cheveux. Deux jours plus tard, on rรฉalise une nouvelle photographie afin de comptabiliser ร nouveaux les cheveux. Ce logiciel spรฉcialisรฉ permettra de dรฉterminer le nombre de cheveux total, le nombre de cheveux en phase anagรจne et le nombre de cheveux en phase tรฉlogรจne (35).
Il permet de :
โ Suivre avec prรฉcision lโefficacitรฉ dโun traitement ;
โ Suivre lโรฉvolution des chutes de cheveux localisรฉes, รฉvolutives et cicatricielles ;
โ Dรฉtermination du rapport anagรจne sur tรฉlogรจne.
๏ถ Test de traction manuelle
Ce test doit รชtre rรฉalisรฉ sur une chevelure non lavรฉe durant 48h. Le prรฉlรจvement est effectuรฉ sur trois zones distinctes du cuir chevelu. Ce test simple, consiste ร pincer entre le pouce et lโindex une mรจche constituรฉe dโune dizaine de cheveux. Le mรฉdecin la tire lรฉgรจrement afin de dรฉterminer le nombre de cheveux qui cรจde avec cette lรฉgรจre tension. On le considรจre comme normal lorsque le rรฉsultat permet de recueillir entre 1 ร 3 cheveux par zone testรฉe.
Il permet de distinguer un effluvium tรฉlogรจne classique dโune fragilitรฉ de la tige pilaire. En effet, chez les patientes ayant des habitudes de coiffure traumatisantes, il nโest pas rare de recueillir des plaintes รฉvoquant une absence de pousse. Ce qui est le cas, car le cheveu se fragmente aisรฉment lorsquโil a รฉtรฉ sensibilisรฉ lors dโagressions chimiques rรฉpรฉtรฉes (dรฉfrisage). Une hygromรฉtrie insuffisante, comme constatรฉ dans les pays ayant un climat continental, va accentuer cette fragilitรฉ (44).
๏ถ La biopsie
Etant un examen invasif, elle est souvent utilisรฉe pour รฉcarter certains diagnostics diffรฉrentiels. Dans le cas des alopรฉcies traumatiques, le tableau des symptรดmes dโune alopรฉcie cicatricielle centrale centrifuge peut faire penser ร une alopรฉcie androgรฉnรฉtique. Concernant les alopรฉcies de traction, on peut les confondre avec une alopรฉcie frontale fibrosante ou une alopรฉcie cicatricielle centrale centrifuge diffuse. La biopsie permet de lever le voile sur ces incertitudes.
La rรฉalisation de la biopsie se fait sur la zone encore active oรน lโinflammation est encore prรฉsente, soit ร la pรฉriphรฉrie de la plaque alopรฉcique. Deux prรฉlรจvements de 4 mm dโรฉpaisseur sont effectuรฉs. Un prรฉlรจvement est rรฉalisรฉ sur une section transversale et lโautre sur une section verticale. Les รฉchantillons seront prรฉparรฉs (coloration) puis solidifiรฉs dans un bloc de paraffine. Ce dernier est ensuite coupรฉ en fine lame grรขce ร un microtome. Les coupes seront observรฉes au microscope optique. Des infiltrats lymphocytaires sont observables lors dโune alopรฉcie cicatricielle centrale centrifuge (35).
Origine de la contamination et espรจces incriminรฉes
๏ผ Les teignes anthropophiles
La rรฉpartition est cosmopolite et la transmission pour ces espรจces est toujours interhumaine. La contamination se fait soit par contact direct ou par lโintermรฉdiaire dโobjet comme les taies dโoreillers, les bonnets ou casquettes et des objets de coiffure (peignes, brosses ร cheveux, tondeuses, instruments de nattage).
Trichophyton soudanense et Microsporum audouinii var. langeronii sont les principales espรจces, sachant que plus de 70 % des patients touchรฉs sont originaire dโAfrique sub-sahรฉlienne oรน ces teignes sont endรฉmiques. Trichophyton tonsurans, espรจce cosmopolite prรฉdominant sur le continent amรฉricain notamment en Haรฏti. Dans une รฉtude bien documentรฉe (46), une poupรฉe mascotte de la classe a รฉtรฉ ร lโorigine dโune petite รฉpidรฉmie. La frรฉquence de T. tonsurans passerait de 1,4 % des isolats en 1997 ร 7,1 % en 2000 (28), mais une autre รฉtude rรฉtrospective sur 5 ans rรฉalisรฉe en 2006 montre en revanche une certaine stabilitรฉ, moins de 3 % des souches isolรฉes (23). Certaines espรจces ont une rรฉpartition gรฉographique restreinte : Trichophyton violaceum prรฉdomine en Afrique du Nord, T. soudanense en Afrique sub-sahรฉlienne, M. audouinii var. langeronii en Afrique de lโOuest et centrale et M. ferrugineum en Asie.
๏ผ Les teignes zoophiles
La contamination implique de la mรชme maniรจre un contact direct avec le pelage animal comme le museau des chats et des chiens (13).
La contamination peut รชtre aussi indirecte par les poils virulents de lโanimal laissรฉs sur un coussin ou un bonnet pour M. canis (par exemple) ou dans une รฉtable ร bovidรฉs (contact, choc ou frottement sur une porte, une chaรฎne, un harnais) pour T. verrucosum. Les animaux contaminateurs nโont pas toujours des lรฉsions cliniquement visibles, ce qui les rend รฉpidรฉmiologiquement dangereux.
Le chat (particuliรจrement le chaton), et ร un degrรฉ moindre le chien, sont les animaux familiers les plus souvent incriminรฉs avec lโespรจce M. canis. Dans les milieux de rentes ou dโรฉlevage dโovins ou de bovins, cโest T. verrucosum qui est le plus incriminรฉ. Chez les chevaux, on retrouve prรฉfรฉrentiellement des lรฉsions ร Trichophyton equinum, ร lโorigine de dermatophytoses cutanรฉes chez les sujets qui pratiquent un sport รฉquestre. Chez les petits mammifรจres (cobaye, hamster, souris, lapin), on isole volontiers Trichophyton mentagrophytes, et avec le hรฉrisson T. erinacei, la contamination directe chez lโhomme est donc chez ce dernier plus limitรฉe. ร lโinverse, il convient de souligner aujourdโhui lโรฉmergence dโun nouveau variant de T. mentagrophytes : T. mentagrophytes var. porcellae qui semble sโรชtre adaptรฉ au cochon dโInde ร lโorigine de contamination humaine (liรฉ au pelage de cet animal) provoquant des lรฉsions volontiers inflammatoires de la peau sur les parties dรฉcouvertes mais aussi sur le cuir chevelu (kรฉrions) (19) (26).
๏ผ Les teignes gรฉophiles
Ce sont pour la plupart des espรจces saprophytes, qui vivent aux dรฉpens de la kรฉratine ยซ morte ยป, issue du sol (fragments de poils, plumes, sabots, carapace dโinsecte,..) volontiers cosmopolites (Trichophyton ajelloi, Trichophyton terrestre, Microsporum cookei,โฆ). Ces espรจces ne sont, en pratique, quasiment jamais impliquรฉes dans des lรฉsions humaines et animales. Il convient donc dโรชtre prudent lors de lโinterprรฉtation dโun examen mycologique, lorsque ces espรจces sont isolรฉes ร partir de lรฉsions suspectes. Seuls Microsporum gypseum et Trichophyton mentagrophytes (ร la fois gรฉophile et zoophile) peuvent รชtre considรฉrรฉs comme dโauthentiques agents de teignes lorsque le contexte clinique sโy prรชte. Pour ces derniers, la contamination est habituellement accidentelle. Elle nรฉcessite, pour que le dermatophyte sโimplante sur son hรดte, un traumatisme direct avec souillure tellurique, dโoรน la raretรฉ des cas humains. Mais le contact tellurique nโest pas toujours constant, ces dermatophytes gรฉophiles peuvent aussi รชtre vรฉhiculรฉs par un animal transporteur (chien de chasse, souillรฉ de terre par exemple) puis ils vont pouvoir contaminer secondairement leur maรฎtre (13). Habituellement, une dermatophytose causรฉe par une espรจce zoophile ou tellurique nโest pas contagieuse dโhomme ร homme, les lรฉsions sont habituellement inflammatoires, et parfois aussi suppurรฉes. Ce sont des espรจces non adaptรฉes ร la kรฉratine humaine (12).
๏ผ Les teignes faviques
Il convient de mettre ร part la teigne favique ou favus due ร une seule espรจce, Trichophyton schoenleinii, qui est contagieuse. De rares cas importรฉs peuvent toutefois รชtre observรฉs chez des sujets originaires dโAfrique (notamment en Afrique du Nord), mais la prรฉvalence dans ces pays du Maghreb diminue fortement (22, 30, 33,37) avec le dรฉveloppement รฉconomique de ces rรฉgions, ร lโinverse le nombre de teignes ร M. canis est en nette augmentation (6).
Formes cliniques des teignes et diagnostic diffรฉrentiel
On distingue classiquement (13) les formes suivantes :
๏ Les teignes tondantes
Elles touchent principalement lโenfant dโรขge scolaire, entre 4 et 10 ans, surtout les garรงons oรน la guรฉrison ร la pubertรฉ est la rรจgle. Chez les filles dโรขge adulte, on peut retrouver des lรฉsions identiques. Il existe aussi de nombreux ยซ Porteurs sains ยป, notamment chez les femmes adultes, peu ou pas symptomatiques, assurant la dissรฉmination de lโinfection dans lโenvironnement familial. On individualise deux formes cliniques.
Les teignes tondantes sรจches ร grandes plaques
Elles sont dues aux dermatophytes appartenant ร des Microsporum (dโoรน lโappellation : teignes microsporiques). Les plaques dโalopรฉcie sont peu ou pas inflammatoires (figure 8), de 1 ร 3 cm de diamรจtre, les cheveux sont cassรฉs ร quelques millimรจtres du cuir chevelu, les plaques alopรฉciques ont un aspect habituellement grisรขtre.
Les plaques dโalopรฉcie de ces teignes ร grandes plaques sont habituellement fluorescentes en lumiรจre de Wood. Ces teignes peuvent รชtre associรฉes ร des localisations cutanรฉes (dermatophytoses circinรฉes).
Les teignes du cuir chevelu rรฉgressent spontanรฉment ร la pubertรฉ exceptรฉ chez les femmes surtout originaires dโAfrique noire.
Les teignes tondantes sรจches ร petites plaques
Ou teignes trichophytiques, (figure 9) elles sont, en revanche, uniquement dues ร des Trichophyton anthropophiles (T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans,…). Les cheveux cassรฉs courts au ras du cuir chevelu sont englobรฉs dans des squames ou croรปtes. Les zones dโalopรฉcie au dรฉpart de trรจs petite taille rendent le diagnostic difficile. Plus tard, les plaques dโalopรฉcie fusionnent donnant de plus grandes plaques mais non arrondies. Cependant, des cheveux parfois longs restent prรฉsents sur ces plaques. Des zones squameuses et prurigineuses sont souvent bien visibles au niveau des raies issues de coiffures traditionnelles notamment chez les petites filles africaines. Dans les teignes trichophytiques, les cheveux parasitรฉs ne sont pas fluorescents en lumiรจre de Wood, cโest un critรจre distinctif important.
๏ Les teignes suppurรฉes appelรฉes aussi kรฉrions
Les teignes suppurรฉes sont dues surtout aux dermatophytes zoophiles (surtout Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum) ou telluriques (Microsporum gypseum) (13), rarement anthropophiles (Trichophyton violaceum). Chez lโhomme, le cuir chevelu est trรจs rarement atteint, ร lโinverse de lโenfant oรน les kรฉrions ne sont pas rares en rรฉgion dโรฉlevage (figure 10). En revanche, les lรฉsions au niveau de la barbe appelรฉes sycosis (figure 11) et de la moustache sont habituelles chez lโadulte. Chez la femme, les kรฉrions du cuir chevelu ne sont pas exceptionnels. Les teignes suppurรฉes se prรฉsentent comme des placards ronds, trรจs inflammatoires, limitรฉs puis confluents de plusieurs centimรจtres de diamรจtre et volontiers surรฉlevรฉs. Trรจs rapidement, ces placards se recouvrent de pustules laissant couler un pus jaunรขtre. Les cheveux ou les poils sโรฉliminent spontanรฉment. La prรฉsence dโadรฉnopathies satellites traduit une surinfection bactรฉrienne. Habituellement il nโy a pas de fiรจvre. Lโรฉvolution est spontanรฉment rรฉgressive en quelques semaines ou quelques mois. Les cheveux repoussent habituellement sans sรฉquelles sauf si une surinfection bactรฉrienne sโest surajoutรฉe, auquel cas une antibiothรฉrapie sera nรฉcessaire en plus du traitement antifongique.
๏ Les teignes faviques ou favus
Dans la teigne favique ร Trichophyton schoenleinii, les cheveux ne cassent pas, ils se dรฉtachent car ils sont atteints par la base. Lโaccumulation du mycรฉlium va entraรฎner la formation dโune petite croรปte jaunรขtre, friable, centrรฉe par un cheveu : ยซ le godet favique ยป (13). Les cheveux dรฉcollรฉs vont tomber, donnant une alopรฉcie dรฉfinitive. Les godets peuvent ensuite fusionner donnant des รฉlรฉments de plus grande taille : les croรปtes faviques (figure 12). Au dรฉpart, lโinfection, trรจs discrรจte, est la plupart du temps mรฉconnue. Elle ne devient cliniquement รฉvidente quโaprรจs des annรฉes dโรฉvolution, oรน des plaques dโalopรฉcie se sont formรฉes, une odeur de souris est classiquement soulignรฉe. Dans le favus, contrairement aux autres teignes, il nโy a pas de guรฉrison spontanรฉe ร la pubertรฉ, lโรฉvolution se poursuit tant quโil existe des cheveux. Lโalopรฉcie cicatricielle qui en rรฉsulte est dรฉfinitive.
La recherche dโune fluorescence en lumiรจre de Wood aide au diagnostic, en effet dans le favus, les cheveux malades sont fluorescents sur toute leur longueur. Le prรฉlรจvement peut ainsi รชtre rรฉalisรฉ de faรงon plus efficace sous lumiรจre de Wood.
๏ Diagnostic diffรฉrentiel des teignes du cuir chevelu
De nombreuses affections dermatologiques simulent une teigne, imposant le prรฉlรจvement mycologique.
โข La pelade mais absence dโanomalie du cuir chevelu, celui-ci reste lisse, non squameux.
โข La fausse teigne amiantacรฉe. On y observe des squames blanches jaunรขtres englobant les cheveux par paquets.
โข Le Pityriasis capitis, le cuir chevelu est envahi par des levures du genre Malassezia mais les cheveux ne cassent pas.
โข Les alopรฉcies cicatricielles.
โข Les pseudo pelades (lupus รฉrythรฉmateux dissรฉminรฉ, lichen plan, sarcoรฏdose, sclรฉrodermie localisรฉeโฆ).
โข Les infections bactรฉriennes lorsquโil sโagit dโun kรฉrion.
Traitement des teignes du cuir chevelu
Il convient au prรฉalable de dรฉgager les cheveux sains et autour des plaques. On utilise principalement en premiรจre intention chez lโenfant, la grisรฉofulvine per os ร raison de 20 mg/kg/j pendant une durรฉe de 6 ร 8 semaines, ร prendre au milieu dโun repas riche en graisse associรฉ ร un traitement local (azolรฉs le plus souvent), par exemple on proposera un shampoing antifongique 3 fois par semaine avec du kรฉtoconazole (en gel moussant, lotion ou crรจme) dโun azolรฉ antifongique : ciclopiroxolamine, tolnaftate, terbinafine tous les jours. Parmi les azolรฉs locaux qui sont proposรฉs (crรจmes, lotions), et en cas de lรฉsions trรจs croรปteuses, on utilisera plus volontiers une solution huileuse de tolnaftate. ร noter quโen cas de teigne zoophile ร M. canis, les doses de grisรฉofulvine peuvent รชtre augmentรฉes jusquโร 25 mg/j. En cas dโintolรฉrance ou de contre-indication, la grisรฉofulvine peut รชtre remplacรฉe par la terbinafine (Lamisilยฎ), qui nโa pas lโAMM chez lโenfant de moins de 15 ans, ร la posologie de 3 ร 6 mg/kg pendant 4 semaines, ร condition de sโassurer de lโintรฉgritรฉ des fonctions hรฉpatiques. Une surveillance mensuelle de ces derniรจres est conseillรฉe. En cas de teignes inflammatoires ou kรฉrions, une corticothรฉrapie par voie gรฉnรฉrale nโest justifiรฉe que si elle est trรจs limitรฉe dans le temps (pour soulager la douleur) et enย association avec le traitement antifongique. La grisรฉofulvine ร dose plus รฉlevรฉe (25 mg/kg/j) a des vertus anti-inflammatoires, certains auteurs la prรฉconisent seule, mรชme en cas dโinflammation, pour รฉviter lโutilisation intempestive des corticoรฏdes. Dโautres antifongiques peuvent รชtre utilisรฉs dans les teignes du cuir chevelu, il sโagit du fluconazole (6 mg/kg/j) ou de lโitraconazole (3 ร 5 mg/kg/j) pendant 4 semaines. Aucun antifongique par voie gรฉnรฉrale nโest autorisรฉ chez la femme enceinte et chez le nourrisson de moins dโ1 an. Quel que soit le type de teigne (sรจches, inflammatoires), un traitement local doit รชtre instituรฉ dรจs la connaissance de la positivitรฉ de lโexamen direct pour stopper tout risque รฉventuel de contamination dans lโentourage.
Une enquรชte รฉpidรฉmiologique (recherche des sujets contacts dans lโentourage immรฉdiat) est aussi nรฉcessaire pour รฉviter dโรฉventuelle rechute, tout comme lโรฉviction scolaire pour les teignes anthropophiles.
La dermatite sรฉborrhรฉique
La dermatite sรฉborrhรฉique est une pathologie extrรชmement frรฉquente, touchant prรจs de 3 % de la population, dans les premiers mois de la vie. Chez lโadulte, le pic de frรฉquence de la maladie se situe entre 18 et 40 ans avec prรฉdominance masculine, et dont la sรฉvรฉritรฉ est trรจs variable dโun sujet ร lโautre. Sa prรฉvalence est aussi augmentรฉe au cours de certaines pathologies, telles que lโinfection par le VIH, la maladie de Parkinson ou les syndromes dรฉpressifs.
Cette dermatose chronique se caractรฉrise par des lรฉsions รฉrythรฉmateuses recouvertes de squames jaunรขtres plus ou moins grasses et รฉpaisses, siรฉgeant dans les zones oรน lโactivitรฉ sรฉbacรฉe est maximale.
๏ Physiopathologie
La physiopathologie de la dermatite sรฉborrhรฉique est encore ร lโheure actuelle
source de beaucoup dโinterrogations. Les deux facteurs principaux qui sโintriquent sont la sรฉborrhรฉe et la prรฉsence de Malassezia mais les arguments concernant lโimplication de ces deux facteurs font plutรดt รฉtat dโassociations que dโun lien de causalitรฉ (39).
Sรฉborrhรฉe
Lโimplication de la sรฉborrhรฉe dans la physiopathologie de la dermatite sรฉborrhรฉique repose dโune part sur des arguments chronologiques ; en effet, cette dermatose survient aux รขges oรน lโactivitรฉ sรฉbacรฉe est maximale : chez le nouveau-nรฉ et lโadulte jeune. Un autre argument est dโordre topographique : en effet, cette dermatose se localise dans les rรฉgions oรน lโactivitรฉ sรฉbacรฉe est la plus รฉlevรฉe : la zone mรฉdiofaciale, le cuir chevelu et la rรฉgion prรฉsternale. Cependant, mรชme si certaines รฉtudes observent des taux accrus de sรฉborrhรฉe chez les malades, dโautres ร lโinverse ne constatent pas de diffรฉrence de sรฉborrhรฉe (39). Il est par ailleurs troublant de constater que les sujets acnรฉiques avec une forte sรฉborrhรฉe ne prรฉsentent que rarement une dermatite sรฉborrhรฉique.
Rรดle de Malassezia
Depuis fort longtemps, les levures Malassezia sont suspectรฉes de jouer un rรดle dans la survenue de la dermatite sรฉborrhรฉique. Il existe sept levures du genre Malassezia, qui sont M. furfur, M. obtusa, M. globosa, M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis et M. restricta. Dans les lรฉsions faciales de dermatite sรฉborrhรฉique, M. globosa et M. furfur ont รฉtรฉ isolรฉes et dans les cuirs chevelus pityriasiques, M. globosa et M. restricta (39).
Le rรดle de Malassezia dans la survenue dโune dermatite sรฉborrhรฉique est ร lโheure actuelle encore trรจs discutรฉ. Lโun des arguments en faveur de cette hypothรจse est que les zones atteintes par la dermatite sรฉborrhรฉique sont les rรฉgions oรน la levure est la plus abondante. En revanche, cette levure est saprophyte et prรฉsente chez tous les sujets, alors que seuls 3 % des patients prรฉsentent une dermatite sรฉborrhรฉique. Le lien entre lโintensitรฉ de la dermatite sรฉborrhรฉique et la densitรฉ de levures est trรจs discutรฉ : en effet, plusieurs รฉtudes nโont pas objectivรฉ une concentration plus importante de Malassezia chez les sujets atteints de dermatite sรฉborrhรฉique par rapport ร une population tรฉmoin. ร lโinverse, certains ont montrรฉ une proportion plus grande de Malassezia au sein de la flore chez les patients atteints de dermatite sรฉborrhรฉique par rapport ร des tรฉmoins, ou une corrรฉlation entre lโintensitรฉ de la dermatite sรฉborrhรฉique et la densitรฉ des levures. Un autre argument plaidant en faveur du rรดle de Malassezia est dโordre thรฉrapeutique. En effet, les traitements antifongiques sont efficaces dans la dermatite sรฉborrhรฉique et les travaux de Shuster tendent ร montrer que lโamรฉlioration des signes est contemporaine de la diminution du portage de Malassezia sous lโeffet des antifongiques. Mais ces traitements sont รฉgalement efficaces par leur activitรฉ anti-inflammatoire. Le rรดle de Malassezia est probablement plutรดt immunogรจne, pro-inflammatoire plus quโinfectieux (39).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE CUIR CHEVELU ET LES CHEVEUX, LE CYCLE PILAIRE ET LES METHODES DโEXPLORATION DES CHEVEUX
1. Le cuir chevelu
1.1. Les diffรฉrentes couches du cuir chevelu
1.2. La vascularisation artรฉrielle et veineuse
1.3. Lโinnervation
2. Les cheveux
2.1. Constitution chimique et physique
2.2. Caractรฉristiques physico-chimiques des cheveux
2.2.1. Caractรฉristiques chimiques
2.2.2. Caractรฉristiques physiques
2.3. Rรดle du cheveu
3. Cycle pilaire
3.1. Description
3.2. Les facteurs de rรฉgulation du cycle pilaire
4. Mรฉthodes dโexploration cliniques du cuir chevelu et des cheveux
DEUXIEME PARTIE : LES AFFECTIONS DU CUIR CHEVELU ET LES PATHOLOGIES CAPILLAIRES RENCONTREES EN OFFICINE ET LEUR DIAGNOSTICS
1. Pรฉdiculose du cuir chevelu
2. Les teignes
2.1. Origine de la contamination et espรจces incriminรฉes
2.2. Formes cliniques des teignes et diagnostic diffรฉrentiel
2.3. Traitement des teignes du cuir chevelu
3. La dermatite sรฉborrhรฉique
4. Le psoriasis du cuir chevelu
5. Les รฉtats pelliculaires
6. les chutes de cheveux
TROISIEME PARTIE : LES DIFFERENTS TYPES DโALOPECIES
A. Alopรฉcies congรฉnitales
1. Alopรฉcies gรฉnรฉrales
2. Alopรฉcies rรฉgionales
3. Alopรฉcies par fracture capillaire
B. Les alopรฉcies acquises
1. Alopรฉcies diffuses
2. Alopรฉcies localisรฉes
3. Les alopรฉcies immunologiques
3.1. Lupus รฉrythรฉmateux chronique
3.2. Lichen plan
3.3. La pseudo-pelade de Brocq
3.4. Alopรฉcie centrale centrifuge cicatricielle du vertex : ACCCV
3.5. Sarcoรฏdose du scalp
3.6. Sclรฉrodermie du cuir chevelu
3.7. Mucinose folliculaire
4.1. Les teignes cicatricielles
4.2. Cellulite dissรฉquante du scalp
4.3. La folliculite dรฉcalvante de quinquaud
4.4. La folliculite en touffe du cuir chevelu
4.5. Lโacnรฉ chรฉloidienne de la nuque
4.5. Certaines infections
5. Les alopรฉcies tumorales
6. Les alopรฉcies traumatiques
QUATRIEME PARTIE : PRISE EN CHARGE DE LโALOPECIE
I. INDICATIONS THERAPEUTIQUES
A. Buts
1. Sur le plan mรฉdical
2. Sur le plan chirurgical
B. Moyens thรฉrapeutiques
1. Sur le plan mรฉdical
2. Sur le plan chirurgical
C. Indications thรฉrapeutiques
1. Indications mรฉdicales et cosmรฉtiques
2. Les antiandrogรจnes oraux
4. Les traitements hormonaux substitufs
5. Les complรฉments alimentaires
7. La pelade
8. La trichotillomanie
9. Les teignes
10. Indications chirurgicales
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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