Soutenance mémoire
Les adhérences péritonéales sont des accolements pathologiques par du tissu conjonctif de deux tissus ou deux viscères abdominaux voisins, normalement séparés (Becciolini, 2003). Elles peuvent être congénitales, post-inflammatoires et post-chirurgicale (Arung, 2005); les adhérences postopératoires sont les plus fréquentes (Arung, 2012). Selon le dictionnaire médical, la laparotomie est un acte chirurgical consistant en l’ouverture de la cavité abdominale. Le terme coeliotomie est plus adapté mais moins employé. Dans les suites post-laparotomies peuvent s’incruster des adhérences péritonéales dont la pathogénie accuse plusieurs facteurs dont la rupture de l’équilibre primaire entre la formation et dégradation de la fibrine semble être l’épine irritative (Dijkstra et Coll., 2000). Sans omettre le fait que d’autres facteurs non moins importants sont à considérer : le patient lui-même, les cellules mésothéliales, le traumatisme et le taux de TGF-β (Ivarsson, 1998). Ainsi, la formation et la reformation des adhérences intrapéritonéales après une chirurgie est une cause principale de morbidité (Ellis et Coll., 1999). Près d’un tiers des malades qui subissent une laparotomie, sont réadmis en moyenne deux fois, suite aux adhérences ou à leurs complications (Arung, 2011) et 25% des adhérences surviennent chez les patients qui ont consulté pour douleurs pelviennes chroniques (Arung, 2011). Une étude menée au CHU de Lomé a retenu les brides et adhérences comme premières causes des occlusions intestinales aiguës mécaniques (Attipou et Coll., 1995), ce qu’ont affirmé les résultats d’une autre étude effectuée, bien avant, en France (Boccon, 1991).
Eu égard ce qui précède, les adhérences péritonéales ont un remarquable impact économique dans la prise en charge, les frais d’hospitalisation, de convalescence et de réinsertion professionnelle momentanée qui en découle (Ray et Coll., 1997). Dans ces conditions, les soins médicaux pour adhésions péritonéales et ses complications coûtent des fois plus que le coût des soins du cancer gastrique et presqu’autant que celui du cancer rectal (Arung, 2012). Et leurs coûts représentent, selon « the health care financing administation » (1990-1996) environ 1% des dépenses de santé annuelle aux Etats-Unis. Actuellement, le développement des stratégies efficaces dans la prévention des adhérences péritonéales postopératoires constituent donc un objectif majeur en ce sens que la prévention saurait réduire considérablement la morbidité et la mortalité qu’elle entraîne de même que le coût de leur prise en charge. Une étude menée au Royaume Uni (2007) a montré l’efficacité de l’utilisation de la prévention dans la minimisation des coûts en cas d’adhérences (Arung, 2012). De ce fait, plusieurs études expérimentales ont été effectuées dans l’univers scientifique dont l’une, parmi les plus récentes ; qui a consisté en un lien entre la pathogénie et la prévention des adhérences péritonéales postopératoires. Cette étude de ARUNG Willy a mis à la disposition des chirurgiens tant congolais qu’Africains des méthodes préventives chimiques et mécaniques aisément applicables dans nos milieux (Arung, 2012).
RAPPEL ANATOMIQUE
Organisation générale
Le péritoine est une membrane séreuse continue, lisse et transparente (Dalley, 1987; Bouchet et Coll., 1989) qui tapisse la face profonde de la cavité abdominopelvienne et les viscères qu’elle contient (Odimba, 2006). Comme toute séreuse, le péritoine est formé de 2 feuillets : un feuillet pariétal et un feuillet viscéral (Kokelea, 2008). Le feuillet pariétal revêt la face profonde de la paroi abdominopelvienne et le feuillet viscéral tapisse la face supérieure des viscères abdominaux (Dalley, 1987 ; Bouchet et Coll., 1989).
Péritoine pariétal
Tout en tapissant la face profonde de la paroi abdominopelvienne, ce feuillet contracte avec elle des rapports variables dont on distingue : Le péritoine pariétal diaphragmatique : dans la partie supérieure (Kokelea, 2008) ; ce péritoine se réfléchit à distance de la VCI au niveau des ligaments triangulaires du foie. C’est dans cette zone qu’émergent les veines sushépatiques à côté desquelles cheminent les vaisseaux diaphragmatiques inférieurs (Odimba, 2006). Notons que c’est dans cette région que l’on retrouve, d’arrière en avant, la mince région du diaphragme où se fixe le ligament suspenseur du foie (ou falciforme) non péritonisé. Le péritoine pariétal postérieur : au niveau de la paroi abdominale postérieure dont il est séparé par l’espace retropéritonéal où se logent les gros vaisseaux, les reins, les surrénales, les uretères (Kokelea, 2008). En postérieur, il convient de séparer deux étages : l’étage supérieur où le péritoine se réfléchit sur l’Aorte, la VCI et leurs branches ainsi que les uretères ; de là, il se réfléchit pour former la racine secondaire du mésosigmoïde et le méso-rectum (Odimba, 2006). Le péritoine pariétal antérieur : au niveau de la paroi abdominale antérieure (Kokelea, 2008). Sur la ligne médiane sus ombilicale la ligne blanche est isolée du péritoine par le ligament rond ; à l’étage ombilical, le péritoine est directement au contact de la peau ; et, sous l’ombilic on retrouve en plus la lame ombilico-prévésicale et plus bas, la vessie (Odimba, 2006). Le péritoine pariétal inférieur ou pelvien : tapisse la cavité dont il est séparé par un vaste espace cellulaire, « espace sous péritonéal » qui prolonge vers le bas l’espace retropéritonéal. Ce péritoine forme des culs-de-sac dont le plus important est le cul de-sac de Douglas situé en avant du rectum (Kokelea, 2008).
Péritoine viscéral
Complexe dans son enveloppement (Odimba, 2006), le feuillet viscéral a une disposition beaucoup plus simple car il adhère étroitement à la face superficielle des différents viscères abdominaux faisant ainsi partie intégrante de leur paroi (Kokelea, 2008).
Cavité abdominopelvienne
La séparation des cavités abdominale et pelvienne n’est valable que du point de vue essentiellement didactique. Les organes contenus dans l’une ou dans l’autre d’une façon physiologique. Ainsi en est-il des intestins qui migrent vers la cavité pelvienne en position debout et de l’utérus qui devient abdominal au cours de la gestation. C’est donc une entité anatomique, physiologique et clinique indissociable (Kokelea, 2008). Et donc, cet espace virtuel d’une minceur capillaire entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral est appelé la « cavité péritonéale » (Dalley, 1987 ; Bouchet et Coll., 1989) qui est divisé en deux étages abdominal et pelvien, ce qui lui a valu l’appellation de cavité abdominopelvienne.
La cavité péritonéale ne renferme aucun organe mais contient seulement un film mince de liquide péritonéal qui lubrifie les surfaces péritonéales pour permettre aux viscères de se mobiliser sans frottements les uns sur les autres. Chez l’homme, cette cavité est complètement close ; chez la femme, les trompes utérines, l’utérus et le vagin constituent des voies de communication entre la cavité péritonéale et le milieu extérieur. Cette solution de continuité explique la possibilité chez la femme d’infection péritonéale ascendante (Dalley, 1987 ; Bouchet et Coll., 1989). La cavité abdominopelvienne est au-dessous du thorax et occupe la partie sous diaphragmatique du tronc ; des parois, en grande partie musculaire sont fixées sur un squelette osseux.
Le squelette osseux
Qui a comme éléments :
– En haut : le rebord costal inférieur.
– En arrière : le segment lombaire de la colonne vertébrale.
– En bas : la ceinture pelvienne constituée par les 2 os coxaux réunis entre eux en avant par la symphyse pubienne, en arrière ils sont rattachés par les articulations sacro-iliaques au sacrum qui prolonge le rachis et ferme la cavité pelvienne.
Les formations musculaires
Complétant le cadre osseux, cet ensemble musculaire fait de la cavité péritonéale avec le cadre osseux, une cavité presqu’entièrement close. Nous avons principalement les muscles suivants :
– En arrière ; nous avons essentiellement 3 groupes musculaires : Les muscles spinaux qui se trouvent à la face postérieure du rachis. Sur les faces antérolatérales du rachis, nous avons : le muscle Psoas qui descend vers la racine de la cuisse et le muscle carré des lombes qui est tendu de la crête iliaque au rebord costal.
– Latéralement : il y a 3 muscles larges de l’abdomen qui sont : le grand oblique, le petit oblique et le transverse. C’est dans cet ordre qu’ils sont superposés de la surface à la profondeur, et qui sont réunis entre eux en avant sur la ligne médiane.
– En avant : à ce niveau, nous avons les muscles grands droits tendus verticalement du rebord costal au pubis à l’intérieur d’une gaine fibro-aponévrotique.
– En haut : ici, nous avons le muscle diaphragme qui forme une cloison concave en bas et qui se sépare la cavité abdominopelvienne du thorax.
– En bas : le plancher de la cavité abdominopelvienne comprend 2 étages :
L’étage supérieur ou fosse iliaque interne formée par le muscle iliaque en dehors, et le psoas en dedans. A ce niveau, le psoas est revêtu du fascia iliaca. L’étage supérieur repose sur l’aile iliaque.
L’étage inférieur : situé au fond de l’entonnoir pelvien, il est formé par les muscles releveurs de l’anus étendus transversalement depuis la paroi osseuse de bassin jusque sur la partie inférieure des viscères digestifs et génito-urinaires et qui constituent un véritable diaphragme pelvien séparant la cavité abdominopelvienne de la région du périnée située au-dessous.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE PREMIER. PERITOINE : Anatomie et Physiologie
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Organisation générale
I.1.1. Péritoine pariétal
I.1.2. Péritoine viscéral
I.1.3. Cavité abdominopelvienne
I.1.3.1. Le squelette osseux
I.1.3.2. Les formations musculaires
I.1.4. Compositions du péritoine
I.1.4.1. LE MESO
I.1.4.2. LES LIGAMENTS PERITONEAUX
I.1.4.3. LES EPIPLOONS : OMENTUM
I.1.4.3.1. Epiploon gastro-hépatique (ou petit omentum)
I.1.4.3.2. Epiploon gastro-colique (ou grand omentum ou encore tablier épiploïque)
I.1.4.3.3. Epiploon gastro-splénique
I.1.4.3.4. Epiploon pancréatico-splénique
I.1.4.4. LES PLIS PERITONEAUX
I.1.4.5. LES RECESSUS PERITONEAUX
I.2. DISPOSITION DEFINITIVE DU PERITOINE
I.2.1. Le péritoine pariétal postérieur définitif
I.2.2. LE PERITOINE PARIETAL PELVIEN
I.2.3. LE PERITOINE PARIETAL ANTERIEUR
I.2.4. LE PERITOINE DIAPHRAGMATIQUE
I.2.5. L’ARRIERE CAVITE DES EPIPLOONS
I.3. VASCULARISATION ET INNERVATION DU PERITOINE
I.3.1. Vascularisation du péritoine
I.3.2. Innervation du péritoine
II. PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
CHAPITRE DEUXIEME. LES ADHERENCES ABDOMINALES : Généralités
I. ANATOMOPHYSIOLOGIE DU PERITOINE
II. DEFINITION ET ETIOPATHOGENIE DES ADHERENCES PERITONEALES
III.1. Définition
III.2. Etiopathogénie des adhérences post opératoires
III.2.1. Le rôle du patient
II.2.2. Le rôle des cellules mésothéliales
III.2.3. Traumatisme
III.2.3. Les rôles du TGF β
III.3. Complications cliniques des adhérences péritonéales postopératoires
III.4. Prévention de brides et adhérences péritonéales
III.4.1. La microchirurgie
III.4.2. Les sutures péritonéales et intrapéritonéales
III.4.2.1. La suture péritonéale
III.4.2.2. La suture ovarienne
III.4.3. La cœlioscopie
III.5.Traitement des adhérences
III.5.1. Les Traitements Non Chirurgicaux
III.5.2. Les Autres Traitements
III.6. Conclusion
CHAPITRE TROISIEME. MATERIEL ET METHODE
III.1. Nature et période d’étude
III.2. Cadre de l’étude
III.3. Patients
III.4. Matériel et méthode
III.4.1 Critères d’analyse
III.4.2. Evaluation statistique des résultats
III.4.3. Présentation des résultats
CHAPITRE QUATRIEME. PRESENTATION DES RESULTATS
IV.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
IV.1.1 Fréquence des adhérences péritonéales
IV. 1.2. Distribution des adhérences selon l’âge
IV. 1.3. Distribution des adhérences selon le sexe
IV.2. ASPECTS CLINIQUES
IV.2.1. Distributions des adhérences selon le motif de consultation
IV.3. ASPECTS ETIOPATHOGENIQUES
IV.3.1. Etiologie des adhérences
IV.3.2. Type d’intervention antérieure
IV.3.3. Délai de survenu
IV.3.4. Trouble de cicatrisation
IV.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
IV.4.1. Répartition des adhérences selon le type d’adhésiolyse
IV.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV.5.1. Siège d’adhérences
IV.5.2. Types d’adhérences
CHAPITRE CINQUIEME. DISCUSSIONS
CONCLUSION
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