Soutenance mémoire
PARTICULARITES ANATOMIQUES DU NOUVEAU-NE, DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
Ce qui différencie l’enfant de l’adulte n’est pas seulement la question de taille mais également surtout l’anatomo-physiologie. Chez les plus petites, il existe un « conflit de lieu » parfois très important, demandant une étroite collaboration avec le chirurgien. L’abord du réseau veineux peut poser des problèmes chez le nourrisson souvent floride. Les voies aériennes supérieures sont définies par l’axe tête-coularynx. Les caractéristiques anatomiques du nouveau-né et du petit nourrisson posent des problèmes d’« Airway » et rendent l’intubation plus difficile que chez le grand enfant et l’adulte : tête volumineuse ; cou court ; macroglossie ; filière nasale étroite ; respiration nasale ; larynx haut et antérieur, sous glotte étroite très sensible aux stimuli ; épiglotte longue et rigide ; trachée courte :4-5 cm à la naissance ; rétrécissement cricoidien ; cartilages trachéaux souples ( apnées obstructives en hyperflexion de la tête). Les variations morphologiques du rachis ont une importance pour la pratique des anesthésies loco-régionales : il existe une hyperlordose dans la 2 ème enfance, un effacement des courbures chez le nouveau-né et le nourrisson. Les niveaux du cul de sac dural et de l’extrémité médullaire sont variables avec l’âge :cul de sac en s2-s3 à la naissance, moelle en L3 à la naissance, en D12-L1 chez l’adulte. Il existe de plus de nombreuses variations anatomiques sacrées qui poseront des problèmes pour la réalisation des anesthésies péridurales caudales. Le volume de LCR est proportionnellement 2 fois plus important chez le nouveau-né (4ml.kg-1) que chez l’adulte, ce dont être tenu compte au cours des rachianesthésies.
LES SYSTÈMES NERVEUX CENTRAL ET VÉGÉTATIF
Chez le nouveau-né et surtout le prématuré, le débit sanguin cérébral est mal autorégulé en particulier en situation d’agression. Les vaisseaux péri-ventriculaires sont fragiles et les situations de stress sont responsables d’hémorragies sous-épendymaires et intra-ventriculaires. La myélinisation est incomplète et se poursuit au niveau cortical jusqu’à l’âge de 30 ans. La vitesse d’influx est donc diminuée. La perception douloureuse existe. On sait que la différenciation de voies afférentes de la douleur est achevée dès la 30ème semaine de gestation à l’exception de la myélinisation. Les caractères de la perception douloureuse évoluent selon l’âge. Chez le prématuré, la maturité anatomique et neurochimique est suffisante pour que les influx nociceptifs soient normalement transmis. En situation de stress, il développe d’importantes réactions hormonales et neurovégétatives (pression, fréquence cardiaque et respiratoire). Dans la période néonatale, la composante protopathique est mature et la douleur peut être assimilée à une information transmise directement et proportionnellement à l’agression. Aussi a-t-on pu dire que non seulement le nouveau-né soufflait, mais qu’il souffrait de façon plus intense qu’un adulte, chez qui interviennent des mécanismes de régulation. L’analgésie est donc essentielle en période néonatale. Chez le petit enfant, avec le myélinisation, la composante discriminative s’installe ; la motricité et le langage s’organisent et le diagnostic en sera facilité. La douleur est alors un processus ou les potentiels d’action sont modulés à tous les niveaux synaptiques. Les synapses sont immatures : existence de canaux post synaptiques à relaxation lente entraînant résistance aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux non dépolarisants. Au niveau végétatif, il existe une augmentation du tonus para-sympatique pouvant justifier, chez les tout petit, la prémédication vagolytique. La fonction visuelle est mature mais, il existe une sensibilité particulière de la rétine à l’hyperoxie quelle que soit sa durée. Cette complication classique de l’oxygénothérapie est compatible avec la durée d’une anesthésie mais ne concerne que le prématuré car seule la rétine immature est sensible à l’oxygène.
Les morphiniques
La plupart des anesthésies générales réclament des morphiniques, tous dépresseurs ventilatoires majeurs, légèrement sédatifs et veinodilatateurs.
* Le Fentanyl : C’est un analgésique très puissant, 80 fois plus que la morphine. Il est moins dépresseur respiratoire que la péthidine, a une bonne tolérance hémodynamique mais, la rigidité thoracique impose la curarisation au moins en période néonatale. La dose habituelle est de 5 mg. kg-1 en 3 heures, n’entraîne pas d’hypoventilation résiduelle.
* Le Sufentanil (Sufenta) Il est 10 fois plus puissantes que le Fentanyl à l’index thérapeutique le plus élevé de tous le morphiniques. Il permet, grâce à une accumulation moindre pour des anesthésies de longue durée, une extubation plus rapide, une analgésie plus prolongée que le Fentanyl, avec un risque de dépression respiratoire secondaire atténue. A dose faible (0,2 – 0,5 mg. kg-1), il permet d’assurer l’analgésie de geste court (réductions des fractures, …) avec un réveil rapide et une bonne analgésie post opératoire. L’utilisation par voie péridurale est possible (0,5-0,75 mg. kg-1) avec un risque de dépression respiratoire plus limité dans le temps (2 heures) que la morphine mais aussi une durée d’analgésie assez brève en injection unique.
* La morphine : Elle a une durée d’action et une puissance que le font actuellement réserver à l’analgésie post opératoire. Une dépression respiratoire, toujours d’installation progressive est possible, en particulier, chez le nourrisson de moins de 3 mois (surveillance en milieu intensif). La morphine peut être administrée par voie péridurale avec un risque de dépression respiratoire prolongé. La posologie est de 0,3 mg. kg-1.
* L’Alfentanil (Rapifen) A un délai d’action rapide et une durée d’action contre (2 à 3 fois moins que le Fentanyl) avec une analgésie résiduelle post opératoire brève. Ces caractéristiques en font l’analgésie de choix pour la chirurgie courte peu algique, un réveil et l’anesthésie ambulatoire. Cependant, la dépression respiratoire et rigidité imposent la ventilation contrôlée. La posologie habituelle est : 20-40 mg. kg-1 pour la dose d’induction et, 1-2 mg. kg-1 h-1 pour l’entretient.
* Le Remifentanil (Ultiva) A une puissance analogue au Fentanyl. Sa durée d’action très brève impose son utilisation en injection continue et l’anticipation de l’analgésie post opératoire. Il n’est actuellement pas indiqué chez l’enfant de moins de 12 ans.
* La Phéthidine (Dolosal) Elle a un effet analgésique central plus faible par rapport à celui de la morphine. A la même dose, elle entraîne une dépression respiratoire comparable à celle conférée par la morphine. Elle a indiqué dans : analgésie post opératoire, analgésie peropératoire (anesthésie balancée, anesthésie analgésique). Elle est métabolisée par le foie à 50- 75%, l’élimination est exclusivement urinaire à 30%.
PRÉVENTION DE L’HYPOTHERMIE
Le réchauffement est d’autant plus impératif que l’enfant est petit. Il doit être monitoré. Plusieurs types de mesures seraient à recommander :
– bonnet et manchons de jersey sur les membres inférieurs et supérieurs ;
– matelas chauffant avec alarmes ou utilisation de couvertures ventilées par un système d’air pulsé (couverture de forme adaptée à l’enfant et au site d’intervention et à usage unique) ;
– réchauffement et humidification des gaz de ventilation ;
– contrôle de la température de la salle d’opération (20 à 26 0C) et limitation des allées et venues ;
– réchauffement des apports (perfusions ou transfusions) : appareils ou petits moyens (tubulure de perfusion dans le matelas chauffant) ; réchauffement des solutions antiseptiques avant application sur le champ opératoire ; réchauffement des champs opératoires ; compresses péritonéales imbibées de sérum chaud et lavage péritonéal au sérum chaud ; réchauffement des solutions utilisées pour les cystoscopies.
Les troubles digestives
Une mention particulière doit être faite chez le nouveau-né. Il est bien connu que la tendance à l’hypoglycémie s’installe facilement en période néonatale. Elle est accentuée par le jeune préopératoire. Cela favorise la survenue des accidents neurologiques centraux (coma, crises convulsives,…) à défaut d’une réanimation post opératoire adéquate. Les vomissements, les nausées peuvent perturber le réveil. Ils accentuent la douleur du foyer opératoire et peuvent même favoriser une éventration si la paroi est fragile. L’iléus paralytique est un phénomène fréquent. Le traumatisme opératoire en est un des facteurs favorisants. En effet, il s’agit d’une désorganisation de la génération du péristaltisme à son état normal est marqué par une émission de gaz. Cela conditionne la reprise de l’alimentation entérale.
Le personnel
Cinquante six personnels travaillant dans le service des urgences dont un médecin Anesthésiste Réanimateur, un chirurgien,trois médecins assistants en Réa U. Une équipe de médecin occupant le service de Réa U (chaque garde). Un chirurgien aidé par les équipes chirurgicales de l’Hôpital qui prend respectivement des tours de garde aux urgences. Les paramédicaux comportent : deux infirmières Major (Accueil, Réa U) ; Trois infirmiers anesthésistes, quatre infirmiers en Réa U, quatre infirmiers du bloc opératoire, quatre ISAR. Les autres, ce sont des employés de service : Six personnels d’hygiènes, trois secrétaires, huit brancardiers et deux sécurités.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITE SUR L’ANESTHESIE ET LA REANIMATION EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
I. PARTICULARITES ANATOMIQUES DU NOUVEAU-NE, DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT (3)
II. PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES EN PEDIATRIE
II.1. Les systèmes nerveux CENTRAl et végétatif (3)
II.2. La fonction respiratoire (3), (4)
II.2.1. Le rythme respiratoire
II.2.2. La mécanique ventilatoire
II.2.3. Les échanges gazeux pulmonaires
II.3. L’hémodynamique et le système cardio-vasculaire (4)
II.3.1. La masse sanguine
II.3.2. Le rythme cardiaque
II.3.3. La tension artérielle
II.3.4. Le sang
II.4. Quelques rappels physiologiques de l’appareil digestif (3)
II.5. La fonction rénale (4)
II.6. La régulation de l’équilibre hydro-électrolytique (5), (6)
II.6.1. L’équilibre hydrique
II.6.1.1. La composition hydrique des divers secteurs
II.6.1.2. Les échanges hydriques
II.6.2. L’équilibre électrolytique
II.7. La régulation thermique
III. PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS ANESTHESIQUES
III.1. Médicaments de l’anesthésie locale et loco-régionale
III.1.1. Propriétés générales des anesthésiques locaux
III.1.2. Toxicités des anesthésiques locaux, causes
III.1.3. La lidocaïne ou Xylocaïne2
III.1.4. La Bupivacaine ou Marcaine
III.2. Médicaments de l’anesthésie générale
III.2.1. Les étapes de l’anesthésie générale
III.2.2. Les anesthésiques généraux
III.2.2.1. Les anesthésiques généraux volatils et gazeux. (9), (10)
a. Mode d’action
b. Propriétés générales
III.2.2.2. Les anesthésiques intraveineux (2)
a. Le Thiopental (Penthotal, Nesdonal)
b. Le Propofol (Diprivan)
c. L’Etomidate (Hypnomidate)
d. La Kétamine (Kétalar)
e. Les Benzodiazépines
III.2.2.3. Les autres anesthésiques intraveineux
a. Les morphiniques (2), (13), (14)
b. Les curares
IV. Le matériel de l’anesthésie pédiatrique(15)
IV.1. Assistance respiratoire
IV.1.1. Masque facial
IV.1.2. Canule oro-pharyngée
IV.1.3. Ballons
IV.1.4. Valves
IV.1.5. Plateau d’intubation
IV.1.6. Sondes d’intubation
IV.1.7. Masque laryngé
IV.1.8. Respirateurs d’anesthésie
IV.1.9. Intubation difficile
IV.2. Abord vasculaire
IV.3. Défibrillateur
IV.4. Monitorage
IV.4.1. La fonction cardio-vasculaire
IV.4.2. La fonction ventilatoire
IV.4.3. Divers
IV.5. Prévention de l’hypothermie
IV.6. Matériel de transport entre unités de prise en charge
IV.7. Solutés
V. La prise en charge de patient en préopératoire, peropératoire, post opératoire
V.1. La phase préopératoire(16) ;(17)
V.1.1. Visite pré anesthésique
V.1.1.1. Objectifs
V.1.1.2. L’examen clinique
V.1.2. La préparation du malade(18)
V.1.2.1. Préparation psychologique
V.1.2.2. L ‘installation d’une ou plusieurs voies veineuses
V.1.2.3. La mise en place d’une sonde vésicale à demeure
V.1.2.4. Conduites particulières pour certaines interventions
V.1.3. La prémédication
V.1.3.1. Objectifs
V.1.3.2. Les différentes sortes de drogues utilisées
a. Les vagolytiques
b. Les sédatifs
V.2. La phase per opératoire (4)
V.2.1. L’anesthésie
V.1.2.1. L’appareillage
V.2.1.2. Les techniques
V.2.1.3. Les agents anesthésiques
V.2.2. Le monitorage
V.2.2.1. L ‘appareil cardio-vasculaire
V.2.2.2. La température
V.2.2.3. L’appareil respiratoire
V.2.3. La réanimation per opératoire
V.3. La phase postopératoire
V.3.1. Les caractéristiques cliniques du réveil
V.3.1.1. Caractéristiques ventilatoires
V.3.1.2. Caractéristiques neurologiques
V.3.1.3. Caractéristiques circulatoires
V.3.1.4. Autres caractéristiques
V.3.2. Les complications POST OPERATOIRE IMMEDIATES (19), (20)
V.3.2.1. Les complications cardiovasculaire
V.3.2.2. Les complications respiratoires
V.3.2.3. Les troubles digestives
V.3.2.4. Les complications urologiques
V.3.2.5. Les complications thermiques
V.3.2.6. Les complications neurologiques
V.3.2.7. La douleur
V.3.2.8. L’infection
V.3.3. Les conduites à tenir (4)
V.3.3.1. La surveillance proprement dite38
V.3.3.2. La prophylaxie et le traitement de l’infection
V.3.3.3. La reéquilibration hydro-électrolytique et calorico-azotée
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. Objectifs
II. Matériels et méthodes
II.1. Matériels d’études
II.1.1. Sources des données
II.1.2. Choix du service
II.1.3. Présentation du lieu
II.1.2.1. Le service des urgences chirurgicales
II.1.2.2. Le personnel
II.1.2.3. L’immobilier
II.1.2.4. Circuit de malade
II.2. Méthodologie
II.2.1. Etudes des paramètres épidémiologiques
II.2.2. Les pratiques anesthésiques
II.2.2.1. La VPA
II.2.2.2. La pratique anesthésique proprement dite
a. Nos matériels
b. Nos médicaments anesthésiques utilisés
II.2.3. Les bases pratiques
II-2-4- LES PROBLEMES EXISTANTS
a)- Les ressources matérielles et humaines
b)- Les problèmes thérapeutiques
III. RESULTATS ET ANALYSES
III.1. Selon les paramètres épidémiologiques
III.1.1. Selon les pathologies rencontrées
III.1.1.1. Affections traumatiques des membres
a. La classification selon l’âge
b. La classification selon le sexe
III.1.1.2. Les Hernies
a. Classification selon l’âge
b. Classification selon le sexe
III.1.1.3. Abcès post injectionnel, hématome infecté
III.1.1.4. L’appendicite
a. Distribution selon l’âge
b. Distribution selon le sexe
III.1.1.5. Les occlusions intestinales
a. Classification selon l’âge
b. Classification selon le sexe
III.1.1.6. Le traumatisme des viscères (rupture de la rate, éviscération post traumatique)
III.1.1.7.L’affection ano-rectale
III.1.1.8. La torsion testiculaire et l’éctopie testiculaire
III.1.1.9. Hématocolpos, imperforation de l’hymen
III.1.1.10. Le rétrécissement anal, imperforation anale
III.1.1.11. Les autres pathologies
III.1.2. Selon l’âge des opérés. (17)
III.1.3. Selon le sexe
III.1.4. Selon la provenance
III.1.5. La fréquence
III.1.6. Selon les agents anesthésiques
III.1.6.1. Classification des drogues selon leur fréquence d’utilisation
III.1.6.2. Classification des drogues utilisées selon l’âge
III.1.6.3. Classification des drogues utilisées selon le sexe
a. Etude séparée des deux sexes
b. Etude comparative entre les deux sexes
III.1.6.4. Répartition des drogues selon les types d’interventions chirurgicales
a. Les affections urgentes
b. Les affections non urgentes
III.2. LES CAS DE DECES
III.2.1. Répartition des décès selon leur survenue par rapport à l’intervention
III.2.2. Répartition des décès selon l’âge
III.2.3. Répartition des décès selon le sexe
III.2.4. Répartition des décès selon le diagnostic opératoire
III.2.5. Répartition des décès par rapport aux agents anesthésiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. Selon les paramètres épidémiologiques
I.1.1. Age
I.1.2. Sexe
I.1.3. La provenance
I.1.4. La fréquence
I.1.5. Les pathologies en causes
I.1.5.1. Affections traumatiques des membres
I.1.5.2. Hernies
I.1.5.3. Abcès post injectionnel, hématome infecté
I.1.5.4. L’appendicite aiguë
I.1.5.5. Les occlusions intestinales
I.1.5.6. Le traumatisme des viscères
a. Rupture de la rate
b. Eviscération post traumatique
I.1.5.7. L’affection ano-rectale : prolapsus
I.1.5.8. La torsion testiculaire, ectopie testiculaire (cryptorchidies)
I.1.5.9. Hématocolpos, imperforation de l’hymen
I.1.5.10. Le rétrécissement anal, imperforation anale
I.1.6. La répartition des drogues utilisées
I.2. Selon le cas des décès
II. SUGGESTIONS
II.1. Les problèmes posés par l’infrastructure en général
II.2. Les problèmes de personnel
II.3. Les problèmes de la pratique médico-chirurgicale courante
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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