Les actes opératoires au cours de la rupture utérine

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LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE 

De nombreuses études ont été déjà faites sur la césarienne et surtout sur ses indications (9). Elles ont toutes montré dans une certaine mesure une augmentation significative des indications de la césarienne.
Nous les avons simplifiées dans le tableau n°01. Nous avons fait uniquement un récapitulatif sans donner le caractère obligatoire ou non de l’intervention (indication absolue ou relative). Nous pensons en effet que chaque indication doit être mûrement réfléchie et qu’elle tient également du contexte dans lequel est confronté le praticien. Prendre la décision de pratiquer une césarienne ne doit pas être une solution de facilité (10), (11).

LES Contre-indications DE LA CESARIENNE 

ELLES SONT RELATIVES ET TIENNENT COMPTE DE LA MATURATION, DE LA VITALITÉ FŒTALE ET DES MALFORMATIONS CONGÉNITALES FŒTALES.

Le défaut de maturité fœtale

– Selon BERGER il faut être réticent à envisager une césarienne pour un terme inférieur à 30 semaines, sur un poids de naissance inférieur à 1000g (13).
– Alors que selon RUDIGOZ, il est possible de pratiquer une césarienne de sauvetage fœtal à 29è semaine et au-delà, de façon exceptionnelle entre 27 et 29è semaine et pas de césarienne avant 27è semaine sauf pour indication maternelle (14).

La vitalité fœtale

Sur un fœtus mort in utero, il faut pratiquer un accouchement par voie basse, quitte à pratiquer une embryotomie ou une cranioclasie, afin de ne pas faire courir à la mère les risques inhérents à la césarienne et à l’anesthésie.

Les malformations congénitales

Lorsque le fœtus est encore vivant la décision d’une intervention sera faite selon d’autres facteurs surajoutés. Mais quand la malformation est incompatible à la vie, il vaut mieux faire une extraction par voie basse.

LA TECHNIQUE OPERATOIRE

La préparation de l’intervention, l’anesthésie et l’éventuelle réanimation doivent à la fois rendre l’opération bénigne dans ses suites pour la mère et non périlleuse pour l’enfant (15).

Préparation à l’intervention

Bilan pré- opératoire, on fait
– un interrogatoire concernant les antécédents personnels (médicaux – chirurgicaux, habitude toxique) et familiaux.
– un bilan clinique complet
– un bilan para clinique en vue de l’intervention (groupage sanguin ABO rhésus, la numération formule sanguine, la glycémie, le taux de plaquettes, l’ionogramme sanguin et urinaire).
Puis on présente la patiente le plus tôt possible à l’anesthésiste, pour faire une visite préanesthésique, une préparation psychologique pour mettre en confiance la parturiente. Ceci fera
diminuer l’anxiété de la malade et facilitera l’acte anesthésique et opératoire (6).
Il faudra également :
– faire une préparation de la paroi : nettoyage et rasage soigneux préalables de la région abdomino- pelvienne en insistant sur l’ombilic
– faire une toilette vaginale
– poser une sonde vésicale, une sonde nasogastrique, une ou deux voies veineuses au membre supérieur
– badigeonner le champ opératoire au Merfène ou à alcool iodé.

Les techniques d’anesthésie 

Il existe plusieurs techniques ayant chacune des avantages et des inconvénients (16), (17).
Les principes de l’anesthésie :
· pour permettre une intervention facile, l’anesthésie doit procurer le silence abdominal et permettre une éventuelle mise en position de Trendelenburg.
· Elle ne doit faire courir aucun danger à la mère tels troubles hémodynamiques, le vomissement, inhalation bronchique du contenu gastrique.
· Elle ne doit faire courir aucun risque à l’enfant en particulier la dépression respiratoire. Cette dernière dépend de la durée et de la profondeur de l’anesthésie, du produit utilisé, de la maturité fœtale et de la souffrance fœtale avant l’intervention.
· Elle devrait permettre une intervention peu hémorragique.
Nous allons résumer les principaux caractéristiques des 3 techniques d’anesthésie les plus utilisées par une césarienne dans le tableau n°2.
Ces trois techniques (anesthésie générale, anesthésie péridurale, et rachianesthésie) ont chacune leurs avantages, leurs inconvénients, leurs indications, leurs contre indications, leurs incidents et accidents.

L’acte opératoire 

La césarienne corporéale

La pénétration : laparotomie médiane sus et sous ombilicale contournant l’ombilic qu’elle laissera l’union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs, traverser la peau et le tissu cellulo- graisseux puis soulever l’aponévrose et le péritoine y faire une boutonnière à proximité de l’ombilic, ensuite sous couvert d’un doigt introduit dans l’abdomen poursuivre la laparotomie plan par plan (18).
L’hystérotomie médiane, ponction au bistouri d’une profondeur de 2 cm environ commencée au bas de l’incision et ne devant pas intéresser le segment inférieur. Introduire l’index dans la cavité ovulaire, et sous contrôle du doigt introduire une branche de ciseaux mousse et pour suivre l’incision de bas en haut vers le fond de 16 à 20 cm.
Extraction du fœtus : par la main droite saisir le ou les pieds du fœtus, extraire le tronc et dégager la tête ; masser le cordon vers le fœtus puis le sectionner entre deux pinces.
Extraction du délivre : cliver le placenta de ses insertions, décoller les membranes à la compresse, vérifier d’éventuelles rétentions cotylédonaires, injecter une ampoule de méthérgin ® en intra murale.
Suture utérine : en un plan profond et par des points en X au catgut simple ou chromé, un plan superficiel sera confectionné par des points simples chargeant le muscle et serrés sur le péritoine viscéral, fermeture de la paroi plan par plan sans drainage, faire une contention par un bandage de corps peu serré.
Remarque : la césarienne corporéale a une place limitée en obstétrique moderne car la suture y est moins solide qu’au niveau du segment inférieur, ceci expose un risque majeur de rupture utérine au cours de grossesse ou de travail ultérieur(19). Elle est indiquée :
– en cas d’adhérences interdisant l’accès au segment inférieur.
– en cas de césarienne post- mortem
– si la césarienne doit être suivie d’une hystérectomie
– en cas d’intervention en position demi assise chez les cardiaques décompensées.

La césarienne segmentaire

Elle nécessite un chirurgien plus expérimenté, ceci est dû à l’existence de rapport vésical et vasculaire dangereux au niveau du segment inférieur. Cette technique a l’avantage sur la césarienne corporéale d’avoir une cicatrice utérine plus solide (9).
La pénétration selon la technique de PFANNENSTIEL incision cutanée arciforme à légère concavité supérieure ou horizontale à 3 cm au-dessus du rebord supérieur du pubis sur une longueur d’environ 12 à 14 cm. Incision oblique vers le haut des tissus cellulo- graisseux sous cutané (fig. 8).
L’incision de l’aponévrose d’une largeur de 4 cm de part et d’autre de la ligne médiane permet le décollement latéral du muscle sous jacents. Cette incision aponévrotique est réalisée plus arciforme vers le haut et plus étendue latéralement que l’incision cutanée, ouverture peritonéale, pariétale le plus haut possible.
L’exposition : Mise en place des champs abdominaux. Incision transversale du péritoine pré segmentaire à 1 cm au-dessus du cul de sac de réflexion vesico- utérin sur toute la largeur du segment inférieur. Décollement péritonéal à la pointe du ciseau qui sera refoulé vers le bas par un tampon monté protégeant ainsi la vessie.
Hystérotomie : tracer en surface d’un bord à l’autre du segment inférieur l’incision utérine. A la partie moyenne, ponctionner au bistouri toute l’épaisseur du segment inférieur ; aspirer le liquide amniotique ; agrandir l’hystérotomie en dissociant latéralement les fibres du segment inférieur avec les deux index opposés par leur face dorsale introduits dans la boutonnière.
Extraction du fœtus selon la présentation fœtale, suivie d’une extraction du délivre et une suture utérine par un plan profond extramuqueux confectionné par des points séparés au catgut chromé en commençant par les points d’angle. Puis peritonisation par un surjet au catgut et fermeture de la paroi plan par plan sans drainage.

La césarienne vaginale

Elle permet en levant l’obstacle cervical d’extraire avec un minimum de traumatisme, un fœtus prématuré chez une femme en travail, elle peut être indiquée en cas d’hypertension artérielle, de syndrome hémorragique, de rupture prématurée des membranes avec infection amniotique, de procidence du cordon, de grossesse multiple ou de mort fœtal in utéro(18).
La réalisation :
– désinfection périnéale et vaginale
– mise en place de 2 pinces de museaux de part et d’autre de la ligne médiane sur la lèvre supérieure.
– Incision franche strictement médiane en progressant vers le haut avec des ciseaux droits.
– Décollement vésical pour exposer le segment inférieur.
– Incision médiane de 6 à 15 cm du segment inférieur aux ciseaux droits.
– Extraction du fœtus par forceps si en présentation céphalique, par extraction du siège sur présentation podalique.
– Suture extra muqueuse du segment inférieur de haut en bas par des points séparés.
– Reconstitution des museaux de tanche en fermeture du vagin.

La césarienne transperitoneale

– Elle est indiquée en cas de risque infectieux (infection amniotique patente, rupture prématurée des membranes de 6 à 12 heures travail depuis 12 heures).
– Elle nécessite un remplissage vésical préalable avec un sérum physiologique additionné de bleu de méthylène. L’incision cutanée sera de préférence celle de BASTIEN. Ouverture transversale de tous les plans pariétaux avec désinsertion sus pubienne des muscles droits. Elle sera suivie d’un clivage digital du tissu conjonctif lâche latéro- vésical gauche, jusqu’au fascia inter vesico- utérin. L’hystérotomie se fait transversalement, très bas située sur le segment inférieur., avec un drain sous le fascia et derrière la vessie.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES ET GENERALITES SUR L’OPERATION CESARIENNE
1.1 Rappel anatomique de l’utérus gravide
1.2 Le bassin maternel
1.3 Le mobile foetal
1.4 La physiologie du travail
1.5 Les indications de la césarienne
1.6 Les Contre-indications de la césarienne
1.7 La technique opératoire
1.8 Les complications de la césarienne
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
2.1 Cadre d’Etude
2.2 Matériels et méthode
2.3 Résultats
2.3.1 Le taux de césarienne
2.3.2 La fréquence de la rupture utérine
2.3.3 L’âge des parturientes
2.3.4 La parité
2.3.5 La césarienne antérieure
2.3.6 Les habitudes toxiques
2.3.7 Le niveau socio-économique
2.3.8 Les indications de la césarienne
2.3.9 Les origines géographiques des parturientes
2.3.10 Type d’anesthésie
2.3.11 Type d’incision cutanée
2.3.12 Type d’hystérotomie
2.3.13 Les actes opératoires au cours de la rupture utérine
2.3.14 Le pronostic maternel
2.3.15 Le pronostic foetal
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.2 SUGGESTIONS
CONCLUSION

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