Soutenance mémoire
Le dispositif veineux cérébral
Les veines du cerveau sont valvulaires. Elles ne comportent pas de tunique musculaire et ne sont pas satellites des artères. Elles se jettent dans différents sinus veineux, canaux à paroi rigides creusés dans l’épaisseur de la dure-mère.Il existe trois grands systèmes veineux qui sont le système veineux cérébral, le système central ou ventriculaire et le système basal.
Le système veineux cérébral Il comprend les veines superficielles issues du réseau piale et collecte le sang veineux des circonvolutions cérébrales. La convexité se draine surtout en haut vers le sinus longitudinal supérieur ; la face inter-hémisphérique vers les deux sinus longitudinaux (supérieur et inférieur) ; la face inférieure vers les sinus caverneux, pétreux et latéraux [28].
Le système central ou ventriculaire Il collecte le sang veineux des corps optostriés de la capsule interne, des parois ventriculaires et d’une grande partie du centre ovale, ainsi que le sang veineux des plexus choroïdes. Ces veines aboutissent à la grande veine de Galien qui s’unit au sinus longitudinal inférieur pour former le sinus droit qui se jette dans le tronculaire ou pressoir Hérophile [28].
Le système basal Il collecte le sang veineux de la base du cerveau et il est représenté de chaque côté par une veine volumineuse née au niveau de l’espace perforé antérieur. Cette veine basilaire se jette dans la grande veine de Galien. Finalement le sang veineux crânien est conduit par deux sinus latéraux qui donnent naissance aux veines jugulaires internes (droite et gauche) [28].
Facteurs de risques modifiables
♦ Hypertension artérielle : C’est le facteur le plus important en matière d’AVC quelque soit l’âge [9].Les sujets hypertendus auraient un risque d’hémorragie cérébrale multiplié par 3,7 par rapport aux non-hypertendus [33, 35,36].Elle est responsable de 56 % des AVC chez l’homme et 66 % chez la femme [37]. Elle multiplie par 10 le risque d’hémorragie cérébrale.
Le Tabac : Facteur de risque établi pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). La prévention de l’intoxication tabagique est pour les AVC comme pour d’autres pathologies, des cibles privilégiées de santé publique [34, 35]. Il multiplie le risque par 2 à 3, avec une relation dose-effet [38,39, 40]
L’Alcool : Est un facteur de risque pour toutes les variétés d’AVC si la consommation régulière est supérieure à 1 ou 2 verres standards, soit 12 g d’alcool. L’augmentation du risque au-delà de 3 verres standard [41, 42]. L’intoxication alcoolique chronique multiplie par deux ou trois le risque d’HIC [37]. Elle induit des anomalies de la coagulation qui, associées au développement d’une hypertension artérielle, peuvent contribuer à la survenue d’une HIC. Le risque augmente avec la consommation associée de drogue. Des études récentes confirment le rôle protecteur observé avec le vin, mais non avec la bière ou les alcools forts. [43, 44].
Les Drogues : De nombreux cas isolés et de petites séries ont suggéré une relation entre l’utilisationdes amphétamines de cocaïne, ou d’héroïne et la survenue d’une HC et quelques études cas-Témoins ou transversales ont affirmé cette association [43]. La relation entre Amphétamines et HC semble particulièrementforte (OR de l’ordre de 5) [48, 49].L’Amphétamine, l’héroïne et la cocaïne peuvent causer une hémorragie cérébrale soit par une poussée hypertensive, soit par une angiopathie.
Hémorragies cérébelleuses
Elles sont rares, mais essentielles à connaître car elles peuvent entraîner une indication neurochirurgicale en urgence. Elles peuvent réaliser une compression directe du tronc cérébral avec hydrocéphalie aiguë par blocage de l’aqueduc de Sylvius. Le début est brutal, marqué par des vertiges intenses avec de grands troubles de l’équilibre, accompagné de céphalées postérieures et de vomissements. Parfois il n’y a pas de troubles de la conscience, pas de syndrome cérébelleux net, pas de déficit moteur (mais il existe souvent un nystagmus). C’est donc souvent devant un tableau d’HTIC aiguë isolé chez un hypertendu que l’on devra évoquer le diagnostic. Le tableau est parfois plus riche, avec syndrome cérébelleux et signes de compression du tronc (nerfs crâniens : VII,VI, VII ; voies longues : hémiparésie ; réticuler : trouble de vigilance). Les facteurs pronostiques lors d’un hématome cérébral sont principalement cliniques et scannographiques. Le degré de vigilance et l’âge sont les deux facteurs majeurs. L’influence pronostique des chiffres tensionnels apparaît controversée. Sur le scanner cérébral, différents éléments pronostiques ont été identifiés : le volume de l’hémorragie cérébrale est le critère pronostique majeur. Les autres facteurs prédictifs indépendants de mortalité sont la localisation soustensorielle, l’extravasation observée au scanner injecté, l’extension ventriculaire de l’hémorragie, la présence d’une hydrocéphalie aiguë, les hémorragies de la protubérance, thalamique et putaminale, ont un mauvais pronostic fonctionnel. Le volume de l’hématome et l’altération précoce de la vigilance sont les deux principaux déterminants de la mortalité après un hématome cérébral. Broderick et al ont montré que les patients ayant un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 et un volume supérieur à 60 cm3 avaient une mortalité à 30 jours de 91 %. Ceux ayant un score de Glasgow supérieur à 8 et un volume lésionnel inférieur à 30 cm3 avaient une mortalité de 19 %. En résumé l’âge, le degré de conscience et le volume de l’hématome sont les principaux éléments prédictifs de mortalité, mais le pronostic ne peut pas toujours être établi dès les premières heures ; la localisation prédit surtout l’handicap fonctionnel.
Détecter les troubles de la déglutition et la pneumopathie d’inhalation
Les troubles de la déglutition sont présents chez 50 % des patients à la phase aiguë de l’AVC et sont consécutifs à une diminution ou à une abolition du réflexe nauséeux, à la paralysie du muscle pharyngé par atteinte des noyaux bulbaires/syndrome pseudobulbaire ou à une baisse de la vigilance qui diminue le réflexe de toux. Ils exposent le patient aux pneumopathies d’inhalations qui représentent la 3ème cause de mortalité au cours du premier mois, responsable de 34 % de décès et augmentent la durée d’hospitalisation de 6 jours en moyenne [9]. Une hyper-alimentation intraveineuse est rarement indiquée. Le traitement antibiotique doit débuter immédiatement par voie veineuse (Pénicilline-Flagyl*-métronidazole ou Augmentin*-amoxicilline, acide clavulanique) et doit être complété par une kinésithérapie respiratoire efficace. En cas d’inefficacité ou d’encombrement important, il peut être envisagé de réaliser une aspiration sous fibroscopie.
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Table des matières
I.INTRODUCTION
II.OBJECTIFS
III.GENERALITES
IV.METHODOLOGIE
V.RESULTATS
VI.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII.CONCLUSION ET RECOMMANDATION
VIII.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
1 Fiche d’enquête
2 Signalétique
3 Serment d’Hippocrate
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