Soutenance mémoire
Les accidents vasculaires cérébraux
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) font référence à un déficit neurologique aigu à la suite d’une défaillance des vaisseaux cérébraux. Les AVC représentent la deuxième cause de mortalité au monde (Gorelick 2019). C’est également l’une des principales causes de morbidité et de handicap acquis chez l’adulte. En France chaque année près de 130 000 personnes sont atteintes d’AVC et environ 30 % d’entre elles décèdent.
Il existe deux types d’AVC. Le premier est de type ischémique, il survient lors de l’apparition d’une restriction du flux sanguin à la suite d’une sténose vasculaire ou d’une occlusion due à l’apparition d’un caillot sanguin. La diminution de l’afflux sanguin au sein du parenchyme cérébral peut provoquer des lésions ischémiques dues au manque d’oxygène et de nutriments. Le deuxième type d’AVC est de type hémorragique. Il apparaît à la suite d’un saignement spontané au niveau des artères cérébrales, ce qui va provoquer une accumulation de sang dans la boite crânienne, dite hémorragie intracérébrale (ICH). Les AVC hémorragiques ne représentent que 10 à 20 % des AVC (Johnson et al. 2019; Pinho et al. 2019). Cependant, il s’agit de la forme la plus sévère d’AVC, elles sont fatales dans 50 % des cas et peuvent entraîner de graves handicaps (Chemmanam and Davis 2009).
Beaucoup de symptômes sont similaires entre les deux types d’AVC. Cependant, certains signes liés à l’augmentation de la pression intracrânienne sont plus répandus dans les AVC hémorragiques. Ces symptômes comprennent : les vomissements, les maux de tête et dans des cas sévères, le coma. Une des particularités des ICH est l’augmentation progressive des symptômes (dans 60 % des cas)(Chemmanam and Davis 2009). Le diagnostic et l’évaluation rapide et précise de ces pathologies sont donc cruciaux, car les deux types d’accidents vasculaires sont traités de manière opposée. L’imagerie médicale est pour, le diagnostic différentiel, un outil indispensable. Deux examens différents sont le plus souvent utilisés : le PET scan (Tomographie par émission de positrons) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (Gross, Jankowitz, and Friedlander 2019).
Les accidents vasculaires cérébraux de type hémorragique
Les accidents vasculaires cérébraux de type hémorragique, également appelés les hémorragies intracérébrales spontanées, sont d’origine non traumatique. Les ICH affectent près de 2 millions de personnes par an dans le monde (Bai et al. 2020). Avec un taux très élevé de morbidité et des taux de mortalité d’environ 36,3 % à 1 mois et de 50,7 % à 12 mois (Pinho et al. 2019) et ce à travers le monde (Hemphill et al. 2015). Il n’existe actuellement aucun traitement ayant prouvé une efficacité clinique (Brouwers and Greenberg 2013)
Les hémorragies cérébrales sont une urgence médicale dont le traitement doit être individualisé (Marenco-Hillembrand et al. 2020). Les lignes directrices selon l’AHA « American Heart Association » et l’ASA « American Stroke Association » (Hemphill et al. 2015), sont en première étape la stabilisation médicale et le monitoring du patient. Il est également nécessaire d’établir rapidement un score clinique évaluant l’état neurologique du patient. Les scores principalement utilisés sont le NIHSS «score National Institutes of health Stroke Scales » et le score de Glasgow, GCS «Glasgow coma scale ». Il existe également d’autres scores permettant de prédire les conséquences neurologiques de cette pathologie comme le FUNC « fonctional outcome in patient with primary intracerebral heamorraghe » basées sur le volume, la localisation et la présence de saignement dans les ventricules cérébraux. Afin d’établir un diagnostic complet, des examens de neuroimageries sont nécessaires, la référence absolue comme citée plus haut est, pour ce diagnostic, le CT scan sans agent de contraste. Cet examen permet la détermination rapide de la localisation, du volume et les structures cérébrales impliquées. Il permet également l’évaluation du risque d’expansion de l’hématome. D’autres examens peuvent être pratiqués si l’état du patient le permet, comme l’IRM (en écho de gradient ou T2) ou des angiographies, permettant d’établir la cause sousjacente de l’hémorragie cérébrale. Lorsque le diagnostic est établi, les lignes directrices AHA/ASA recommandent un maintien strict de la pression sanguine avec une pression systolique en dessous de 140mmHg (Hemphill et al. 2015), la correction de toutes coagulopathies sous-jacentes et la prise d’antidote si le patient est sous anticoagulants.
Différents sous-types d’hémorragies cérébrales
On peut distinguer plusieurs sous-types d’hémorragies en fonction de leur topographie . La présentation clinique et la symptomatologie des ICH varient en fonction de leur topographie et des zones cérébrales touchées. On peut distinguer :
o Les hémorragies intraparenchymateuses, lorsque le sang est en contact direct avec le tissu cérébral.
o Les hémorragies sous-arachnoïdiennes, quand l’épanchement sanguin est contenu entre l’arachnoïde et la pie-mère. Elles sont principalement dues (85 % des cas) à la rupture d’un anévrisme intracrânien.
o Les hémorragies intraventriculaires sont la forme la plus rare et la plus sévère de l’ICH. L’hématome se situe dans un ou plusieurs ventricules cérébraux. Les formes primaires d’hémorragies intraventriculaires sont particulièrement rares (2 à 3% des ICH) (Chemmanam and Davis 2009), ce type d’hémorragie se produit le plus souvent suite à l’expansion d’un autre type de l’ICH dans 45% des cas et dans 15% des hémorragies subarachnoïdiennes (Ziai et al. 2014).
o Les hémorragies épidurales : elles se situent entre la dure-mère et le crâne. Elles sont le plus souvent dues à des traumas.
o Les hémorragies sous-durales : l’hémorragie se trouve entre les méninges, la duremère et l’arachnoïde. Elle se développe le plus fréquemment après des traumatismes.
Étiologie et facteurs de risques des hémorragies cérébrales
On peut distinguer les hémorragies cérébrales en fonction de leurs étiologies . Les hémorragies cérébrales primaires sont principalement dues à l’hypertension artérielle (dans 78% à 88% des cas) et en plus faible proportion à des maladies touchant les petits vaisseaux comme les angiopathies cérébrales amyloïdes (ACA). Les hémorragies de type secondaire sont quant à elles dues à une plus grande variété de pathologies. Dont la liste non exhaustive comprend : les coagulopathies, les malformations vasculaires, les anévrismes, les thrombus, les vascularites… (Chemmanam and Davis 2009; Marenco-Hillembrand et al. 2020).
|
Table des matières
INTRODUCTION
1 Table of Contents
Remerciements
Avant-propos
Résumé
Summary
Table des matières
Liste des figures
Liste des Abréviations
Introduction
2 Les accidents vasculaires cérébraux
3 Les accidents vasculaires cérébraux de type hémorragique
3.1 Différents sous-types d’hémorragies cérébrales
3.2 Étiologie et facteurs de risques des hémorragies cérébrales
3.2.1 Facteurs de risques
4 Les hémorragies intracérébrales parenchymateuses
5 Hémorragie intraventriculaire
6 Essais cliniques et perspectives de traitements
7 Les anévrismes généralités
7.1 Les différents types d’anévrismes
8 L’anévrisme intracrânien
8.1 Les particularités des vaisseaux intracrâniens
8.2 Mécanismes de formation des anévrismes intracrâniens
8.3 La croissance des anévrismes intracrâniens
8.4 La rupture d’un anévrisme intracrânien
8.5 Étiologie des anévrismes intracrâniens
9 L’activateur tissulaire du plasminogène
9.1 La structure du tPA
9.2 Expression et sécrétion du tPA
9.3 Les inhibiteurs du tPA
9.4 Le rôle du tPA dans le système nerveux central
10 L’activateur tissulaire du plasminogène : outil thérapeutique dans les AVC
10.1 Le tPA : outil thérapeutique dans les AVC ischémiques
10.2 Le tPA : outil thérapeutique dans les AVC hémorragiques
11 L’activateur tissulaire du plasminogène dans la physiopathologie des anévrismes
12 Projet de thèse
12.1 Développement d’un nouveau produit pour le traitement des accidents vasculaires hémorragiques
12.2 L’impact du tPA dans l’anévrisme intracrânien
13 Article 1: “O2L-001, a sustain release formulation of an optimized tPA for an efficient and safe thrombolysis “
CONCLUSION
