L’érysipèle ou dermo-hypodermite bactérienne ou aiguë (DHB)

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Habitat

Ce sont des bactéries fragiles, très généralement parasites des muqueuses, en particulier buccales, digestives et rhinopharyngées.

Pouvoir pathogène

Streptococcus et Enterococcus sont des pathogènes opportunistes ; ils peuvent parfois être pathogènes, provoquant de nombreuses maladies.

Isolement

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, streptocoques non groupables et bien d’autres poussent difficilement sur gélose ordinaire, voire pas du tout ; et cela pour des raisons nutritionnelles et des conditions de culture. Le milieu d’isolement doit donc être riche : une gélose au sang frais ou au chocolat enrichi (au sang cuit) sera le milieu de choix. Les Streptococcaceae, catalase négative préfèrent particulièrement la gélose au sang frais, parce qu’elle apporte la catalase grâce à l’hémoglobine. C’est cette catalase qui facilitera la culture en éliminant le peroxyde d’hydrogène produit en aérobiose. Le milieu peut être rendu sélectif par :
– Addition d’azide de sodium (Na3N) qui inhibe les bactéries respirant en aérobiose comme les Entérobactéries, Pseudomonas, Staphylococcus.
– Addition d’un mélange ANC (Acide Nalidixique, Colimicine ou Colistine) qui inhibe de nombreuses bactéries.
Les Entérocoques sont des bactéries moins exigeantes qui peuvent être isolées sur gélose ordinaire. Le milieu habituel des agents sélectifs est l’azide de sodium et la bile qui inhibent de nombreux Gram positif. La gélose sélective habituelle est le milieu BEA (Bile Esculine Azide) ou BEAA (Bile Esculine Azide Agar).
Le Streptocoque du groupe B peut être cultivé sur gélose ordinaire comme les Entérocoques. Le milieu de choix sera donc la gélose au sang frais incubée en anaérobiose ou en atmosphère enrichie en dioxyde de carbone.

Identification

Les moyens utilisés pour l’identification sont :
– Le type d’hémolyse
– les galeries biochimiques: on pourra utiliser entre autre, la galerie de Sherman ancestrale et une galerie miniaturisée
– les tests immunologiques:
o Agglutination sur lame des Pneumocoques (Pneumo-Kit)
o Agglutination sur lame des Streptocoques bêta-hémolytiques A, B, C, D et F, G. On tiendra compte particulièrement du milieu de départ
On distinguera donc deux cas : l’isolement sur gélose au sang frais (GSF) et l’isolement sur gélose ordinaire (GSO) ou autre gélose ordinaire. L’isolement sur gélose au sang (frais) de mouton : l’identification des Streptocoques se fera en tenant compte du résultat de l’hémolyse :
– Bêta-hémolytique ou hémolyse-bêta, on soupçonne Streptococcus pyogenes, ou Streptococcus agalactiae (Groupe B); ces Streptocoques sont prétraités par l’hémolysine bêta des Staphylocoques. Ils possèdent aussi une hippuricase et portent une capsule permettant de distinguer des sérovars.
– Alpha-hémolytique ou hémolyse-alpha, on soupçonne un Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque). [9]

L’espèce Streptococcus pyogenes

Définition

Ce sont des cocci à Gram positif associés en paires et/ou en chaînettes. Dénommé aussi  «Streptocoques du groupe A», «Streptocoque bêta hémolytique du groupe A», ils sont responsables d’angines, de suppurations, d’infections localisées ou invasives (cellulites gangreneuses ou fasciites nécrosantes et septicémies) qui peuvent être accompagnées d’un choc toxique. Des complications inflammatoires sévères, comme la cardite rhumatismale, peuvent se manifester quelques semaines après une infection bénigne, voire inapparente. C’est une bactérie très sensible à la pénicilline G [10]

Caractères bactériologiques de S. pyogenes

Identification de S. pyogenes

Streptococcus pyogenes est un cocci à Gram positif en chaînettes, immobiles, catalase négative. Comme tous les streptocoques, il est anaérobie préférentiel aéro-tolérant, ce qui signifie que sa croissance est favorisée par une atmosphère enrichie en CO2 ou anaérobie. Par ailleurs, c’est un germe relativement exigeant sur le plan nutritionnel, mais de culture facile sur gélose au sang type Columbia. Le streptocoque du groupe A, comme ceux des groupes B, C ou G, est bêta-hémolytique. On observe généralement, après 18 heures d’incubation à 35-37°C, une large zone d’hémolyse totale autour des colonies qui oriente grandement l’identification. Mais il faut se méfier de certaines souches qui restent alpha-hémolytiques au départ.
Pour l’identification complète des streptocoques bêta-hémolytiques, quelques tests simples suffisent. Pour le SGA : l’agglutination de particules de latex sensibilisées par des immunoglobulines spécifiques dirigées contre l’antigène de groupe A (Lancefield), la production de pyrrolidonyl arylamidase (test PYR+) et la sensibilité à la bacitracine, permettent une identification fiable. Il faut cependant être vigilant car certains streptocoques du groupe « milleri » et S. dysgalactiae subsp. equisimilis (groupe C ou G) peuvent agglutiner en A mais sont PYR-. Les identifications par galerie API®Strep (bioMérieux), carte GP (Vitek2®, bioMérieux) ou par spectrométrie de masse MALDI-TOF sont très efficaces, mais ne sont normalement pas nécessaires.

Structure cellulaire

La description de la structure du SGA est indispensable à la compréhension de la technique de groupage antigénique des streptocoques de Lancefield, ainsi que des différentes techniques de typage sérologique et moléculaire des souches, et de la physiopathologie.
La Figure 3 schématise la surface cellulaire du SGA et les principaux éléments qui la constituent. Elle se compose d’une part d’éléments constants, communs à toutes les bactéries à Gram positif, à savoir une membrane cytoplasmique recouverte d’une paroi épaisse constituée de peptidoglycane et d’acides teichoïques et lipotéichoïques (LTA) traversant le peptidoglycane. Il a été montré que ces acides lipotéichoïques facilitaient l’adhérence du SGA aux membranes muqueuses (rôle d’adhésines) [12].
Et d’autre part, d’éléments propres à S. pyogenes participant plus ou moins à sa virulence ou utiles au typage, que sont :
– La capsule composée d’acide hyaluronique, qui recouvre la paroi. Elle représente un facteur majeur de pathogénicité et de virulence du SGA en protégeant la bactérie de la phagocytose et de l’attaque du complément.
– La protéine M joue également un rôle majeur dans la virulence en favorisant l’adhérence aux cellules de l’hôte (kératinocytes) et en diminuant la phagocytose par blocage de l’opsonisation par le complément. Elle est enchâssée dans la membrane cytoplasmique, traverse la paroi et émet des projections à la surface de la bactérie. Ainsi, exprimée à la surface de la bactérie, elle est capable d’induire la production d’anticorps conférant une immunité protectrice à l’hôte mais uniquement vis-à-vis d’un type M donné [14]. Sachant qu’il existe plus d’une centaine de types de protéine M différents, et qu’une même souche n’exprime en général qu’un seul type de protéine M, on comprend qu’il est impossible d’obtenir une immunité correcte naturelle contre cette bactérie. Ainsi, les infections à SGA peuvent concerner toutes les tranches d’âge, des jeunes aux plus âgés. Par ailleurs, la protéine M est utile au typage des souches de SGA.
– Le polyoside C (groupe carbohydrate) est composé de N-acetylglucosamine lié à une chaîne polymère de rhamnose. Il constitue l’antigène à la base de la classification mise au point par Lancefield en 1928. Les différentes espèces de streptocoques sont ainsi classées en 20 groupes antigéniques désignés par une lettre, de A à H et de K à V. Les groupes A, B, C ou G caractérisent les espèces de streptocoques β-hémolytiques les plus pathogènes. La technique la plus utilisée à l’heure actuelle pour réaliser ce groupage antigénique consiste en l’agglutination de particules de latex sensibilisées avec des anticorps spécifiques anti-groupe X après extraction de l’antigène (polyoside C) par une enzyme (pronase).
– La protéine F, appelée PrtF1 ou SfbI, est une adhésine capable de lier la fibronectine. Elle permet au SGA d’adhérer aux épithéliums cutanés (cellules de Langerhans = cellules dendritiques présentatrices d’antigène) et respiratoires.
– La protéine T dont la fonction était inconnue jusqu’à récemment, en 2005, où Mora et al. [15] ont décrit des structures de type pili qui porterait l’antigène T de Lancefield. Cette protéine a surtout servi de marqueur épidémiologique.
Tous ces éléments sont des constituants somatiques dont certains rendent compte en partie de la virulence du germe. Mais le SGA exprime beaucoup d’autres protéines associées à sa surface cellulaire, ainsi que de très nombreux produits extracellulaires expliquant sa virulence.

Facteurs de virulence

Les facteurs de virulence correspondent aux structures, enzymes, toxines, et produits du métabolisme qui contribuent à l’expression du pouvoir pathogène de la bactérie. Bien que la pathogénicité de S. pyogenes ait été particulièrement étudiée, elle demeure encore loin d’être complètement élucidée. Un grand nombre de constituants somatiques et de substances extracellulaires diffusibles rendent compte de la virulence du germe, dont les principaux sont schématisés sur la Figure 4.
La connaissance des facteurs de virulence d’une bactérie et de leurs implications dans la pathogenèse est primordiale pour tenter de trouver des cibles vaccinales, ou bien de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles.
❖ Somatiques
➢ Protéine M
La protéine M est le facteur de virulence de loin le plus étudié. Il s’agit d’une protéine fibrillaire implantée dans la membrane cytoplasmique du SGA par l’extrémité C-terminale, et qui possède une extrémité N-terminale hypervariable exposée à la surface cellulaire (Figure 5). Par ailleurs, cette protéine détient des propriétés antigéniques qui ont servi au typage sérologique (environ 80 sérotypes distincts identifiés) et pourraient être mises à profit pour le développement d’un vaccin. En effet, après une infection à SGA, l’hôte développe des anticorps protecteurs, spécifiques du type de la protéine M. Plusieurs vaccins ciblant cette protéine sont actuellement en cours de développement [16].

Epidémiologie

En 2005, il a été estimé que le streptocoque du groupe A est responsable chaque année de 616 millions d’angines, dont 550 millions dans les pays en voies de développement, et 111 millions d’infections de la peau. Environ 18,1 millions de personnes souffrent des conséquences d’infections à streptocoque du groupe A, la glomérulonéphrite aigue et le rhumatisme articulaire aigu. Chaque année, on estime que 233000 décès par an sont liés à une cardiopathie rhumatismale. Ces données concernent en majorité des enfants des pays en voie de développement, ou les infections superficielles à SGA sont mal soignées. Par ailleurs, les infections invasives représentent 663000 cas dont 163000 décès par an, ce qui permet de déduire un taux de mortalité d’environ 25%. Toutes infections considérées, le SGA est ainsi responsable de plus de 517000 décès par an, ce qui en fait la troisième bactérie la plus mortelle après le mycobactérium tuberculosis et le streptococcus pneumoniae [42].
Les angines aigues représentent environ 9 millions de diagnostics par an. Or il s’agit à 80 % d’infections virales : adénovirus influenzae parainfluenzae VRS EBV, le principal agent pathogène bactérien, le streptocoque béta hémolytique du groupe A, n’étant trouvé que dans 20 % des cas (tous âges confondus).
Le pic d’incidence se situe entre les âges de 5 et 15 ans. Les angines, les otites, et les infections ORL sont les plus fréquents chez l’enfant. Elles sont couteuses générant 8 millions de prescription d’ATB annuellement en France [43].
La mortalité associée à ces infections invasives à S. pyogenes est estimée entre 12,5 et 19 % selon les séries et s’élève à 45 % lorsqu’un syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS) vient compliquer le tableau clinique [43].

Identification génétique des streptocoques

Les progrès considérables des techniques de clonage de l’ADN bactérien ont permis de décrire l’épidémiologie moléculaire du SGA. L’analyse des séquences d’ADN codant pour la protéine M (emm) a mis en évidence des protéines M spécifiques à une région géographique donnée. Ces protéines sont essentiellement clonales, définissant ainsi des souches de SGA épidémiogènes et d’autres non épidémiogènes. Dans une étude réalisée en France par Laura Billon [44], elle a pu montrer, dans les régions où l’infection à SGA était endémique, l’existence chez un même individu de plusieurs souches de SGA génétiquement distinctes, offrant un milieu favorable pour les échanges de gènes entre les souches. Ce phénomène de variations antigéniques mineures des gènes codant pour les antigènes de la protéine M, appelé le «Drift» survient de manière cyclique, tous les six ans et il serait à l’origine de l’apparition de nouveaux sérotypes.

Les streptococcies

S. pyogenes est un pathogène humain parmi les plus courants et les plus versatiles, ayant un impact majeur sur l’économie et la santé. La bactérie est atypique par la très grande diversité des tableaux cliniques qu’elle peut engendrer, causant des infections invasives et non invasives. Le SGA est le principal agent responsable des pharyngites bactériennes chez l’enfant d’âge scolaire, mais peut également se révéler être un redoutable pathogène responsable d’infections profondes nécrosantes des tissus mous, nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence, voire d’un syndrome de choc toxique nécessitant une prise en charge en réanimation. Le pronostic vital est souvent engagé dans ce type d’infections, surtout en cas de retard dans la prise en charge.
Les infections peuvent être classées en fonction de leur sévérité (invasives et non invasives), ou bien de leur mécanisme de pathogénicité (infections suppurées, manifestations toxiniques, complications post-streptococciques). Le Tableau III propose une classification en fonction de ces deux paramètres et résume toutes les manifestations cliniques pouvant être causées par le SGA.
Il faut distinguer les infections streptococciques suppurées, qui peuvent être invasives ou non invasives, et les complications post-streptococciques qui surviennent à distance de l’infection aiguë. Le SCTS et la scarlatine sont deux manifestations toxiniques qui peuvent se surajouter à certains tableaux cliniques. Cependant il nous est apparu plus logique de classer les infections d’après leur type de localisation, ce qui correspond davantage à la pratique clinique Tableau III : Manifestation cliniques dues à Streptococcus pyogenes [45].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LITTERATURE
I. Généralités
I.1. Le genre Streptococcus
I.1.1. Définition
I.1.2. Morphologie
I.1.3. Classification
I.1.4. Habitat
I.1.5. Pouvoir pathogène
I.1.6. Isolement
I.1.7. Identification
I.2. L’espèce Streptococcus pyogenes
I.2.1. Définition
I.2.2. Caractères bactériologiques de S. pyogenes
I.2.2.1. Identification de S. pyogenes
I.2.2.2. Structure cellulaire
I.2.2.3. Facteurs de virulence
I.2.3. Epidémiologie
I.2.4. Identification génétique des streptocoques
II. Les streptococcies
II.1. Les infections dermatologiques à SGA
II.1.1. L’érysipèle ou dermo-hypodermite bactérienne ou aiguë (DHB)
II.1.2. L’impétigo
II.1.3. L’ecthyma
II.2. Les infections de la sphère ORL à SGA
II.2.1. La pharyngite aiguë ou angine
II.2.2. La scarlatine
II.3.1. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
II.3.2. La glomérulonéphrite aiguë (GNA)
III. Sensibilité aux antibiotiques
III.1. Les Bêta-lactamines
III.2. Les Macrolides-Lincosamides-Streptogramines (MLS)
III.2.1. Modification de la cible
III.2.2. Efflux
III.3. Les Tétracyclines
IV. L’actualités sur le SGA : point sur le vaccin
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Le cadre de l’étude
II. La méthodologie
II.1. Type et période d’étude
II.2. Population de l’étude
II.3. Collecte des données
II.3.1. Outils et procédure de collecte des données
II.3.2. Paramètres étudiés
II.3.3. Définition des indicateurs
II.3.4. Considérations éthiques
II.4. Matériels
II.5. Analyses de laboratoire
II.5.1. Le prélèvement
II.5.2. L’isolement des bactéries
II.5.3. L’identification du SGA
II.5.4. L’antibiogramme
III.1. Etude descriptive
III.1.1. Données sociodémographiques
III.1.2. Données cliniques
III.2. Etude analytique
III.2.1. Croisement entre résultats des prélèvements et prise d’antibiotiques
III.2.2. Croisement entre l’âge et les cas positifs
IV. Discussion
IV.1. Sur le plan épidémiologique
IV.2. Sur le plan clinique
IV.3. Sur le plan bactériologique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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