L’épidémiologie de la tuberculose associée au Sida 

LA TUBERCULOSE

L’épidémiologie de la tuberculose associée au Sida 

L’infection par le VIH a deux effets sur la tuberculose, un effet direct et un indirect (36).

L’ effet direct est une diminution de la résistance immunitaire, soit une augmentation de la sensibilité à la maladie. Le VIH est donc responsable d’une augmentation de l’incidence de la tuberculose chez les individus infectés par le VIH. L’effet indirect est une augmentation de la transmission de la tuberculose dans des groupes à haut risque (les individus infectés par le VIH). Cet effet indirect dépend de différents paramètres comme la probabilité de contact, la durée du contact, la dose infectante, la présence ou l’absence de traitement, les caractéristiques de la population à risque. Le VIH augmente le risque de voir une augmentation du nombre de cas à la suite d’une réactivation ou d’une infection.

L’effet direct du VIH

Les stades précoces de la pathologie VIH sont à l’origine d’une susceptibilité accrue à l’agent de la tuberculose. Le risque de développer une tuberculose clinique augmente chez les individus séropositifs pour le VIH et infectés par M. tuberculosis. Trois mécanismes peuvent se produire :
– premier mécanisme : il y a réactivation d’ une infection latente.
– second mécanisme : les résistances acquises après une première tuberculose sont diminuées à cause du VIH. Les individus co-infectés par la tuberculose et le VIH sont donc plus vulnérables à une réinfection par M. tuberculosis.
– Troisième mécanisme : dans des pays de l’Ouest, des personnes VIH positives infectées par la tuberculose avec une forte baisse de l’immunité, exposées à M. tuberculosis sont susceptibles de présenter une rapide progression de tuberculose clinique. Le taux de cas grave est élevé et les mycobactéries parfois résistantes dans cette population.
Une personne séropositive pour le VIH, infectée ou réinfectée par le bacille de Koch a presque 100% de risque de déclarer une tuberculose clinique. En comparaison, une personne séronégative pour le VIH a 10% de risque de développer la maladie.
Des études menées à San Francisco et à New-York ont révélé qu’au moins un tiers des cas de tuberculose étaient dus à une infection récente. Le risque de développer une maladie suite à une réactivation ou à une infection récente a augmenté d’un facteur variant entre 6 et 26 selon la population et le pays. En Afrique, la tuberculose est la première des infections opportunistes et la première cause infectieuse de mortalité au cours du SIDA (31). En Afrique, les séropositifs pour le VIH ont 30 fois plus de risque de déclencher une réactivation de la tuberculose. La maladie est alors un processus de progression de l’infection par le VIH. Ils sont aussi plus sensibles à une réinfection exogène et susceptibles de déclencher la maladie. Le fort taux d’infection par le VIH dans une population à forte prévalence d’infection par M. tuberculosis et de tuberculose active accélère le dynamisme naturel de l’épidémie de tuberculose.
Le pourcentage de cas de tuberculose directement attribuable à l’infection par le VIH était en 1997 de 16% en Guinée Bissau et de 87% au Rwanda dans les villes. Ces données reposent sur l’hypothèse que le VIH et l’infection par la tuberculose sont distribués indépendamment. En réalité, la co-infection est plus fréquente chez certaines populations comme les toxicomanes utilisant la même seringue, les prisonniers, les individus au niveau socio-économique bas. Malgré cette hypothèse importante, les données obtenues donnent une idée du travail énorme de contrôle de ces deux infections par l’OMS (36).

L’effet indirect du VIH

– Définition du ARTI:
Le risque de transmission de la tuberculose au sein d’une population est mesurée classiquement par le ARTI (Annual Risk of Tuberculosis Infection). Le ARTI estime la probabilité que dans une population donnée un individu soit infecté ou réinfecté par M. tuberculosis dans un délai d’un an. Différents facteurs influencent la transmission du bacille au sein d’une population. Il s’agit entre autre de l’intensité et de la durée de l’exposition à M. tuberculosis, de l’âge, des statuts immunologique et nutritionnel de l’individu et de la présence d’une infection intercurrente. Une technique a été développée. Elle permet de convertir les données d’études répétées de tuberculine en ARTI. ARTI varie en fait avec l’âge et la période. Des méthodes ont été mises au point pour évaluer l’évolution du ARTI indépendamment de l’âge.

L’évolution du ARTI

Quand le ARTI ne diminue pas, la part de la population infectée par M. tuberculosis à un certain âge ne varie pas. Le nombre de cas augmente en parallèle de l’augmentation de la population, démontrant la capacité de M. tuberculosis à persister dans une population. Des études ont permis de montrer l’existence d’un lien entre le ARTI et le nombre de sources d’infection dans une population. Toute augmentation du ARTI de 1% correspond à 49 nouveaux cas de tuberculose pour 100 000 habitants (avec un intervalle de confiance de 95% pour les 39-59 ans). Si le ARTI diminue chaque année, cela signifie que la prévalence de l’infection chez les enfants et les jeunes adultes diminue. Le nombre de cas diminue donc avec le temps. Dans une population donnée, le nombre moyen d’infections dues à un cas de tuberculose dépend du nombre de cas où il y a des bacilles dans les expectorations (même dans un passé récent) et de la durée moyenne de contagiosité de l’individu initial au contact de la population concernée. Dans le cas d’un ARTI stable, le nombre de nouvelles infections est fonction du nombre de cas où il y a des bacilles dans les expectorations. Toute augmentation du nombre d’expectorations positives aboutira à une augmentation proportionnelle du nombre de nouvelles infections.
Dans les pays industrialisés, en 1997, le ARTI était compris entre 0,1 et 0,3% et diminuait d’environ 10% par an. Il était plus élevé en Afrique Sub-saharienne où il variait entre 1,5 et 2,5%. En Asie du Sud Est, il était de 1 à 2%.

Le ARTI et le VIH

Dans les pays industrialisés, il n’y a pas une augmentation proportionnelle du nombre de cas nouveaux et du nombre de co-infectés VIH/tuberculose. Les tuberculoses résultant d’une séropositivité au VIH semblent donc moins infectieuses. Chez les VIH positifs, la proportion de formes extra-pulmonaires est plus grande que chez les VIH séronégatifs. Une étude a été réalisée à Bouaké en Côte d’Ivoire, ville située à 385 kilomètres d’Abidjan et seconde ville du pays par son importance démographique et économique. Sur 327 patients dont 32 enfants, une recherche de la localisation de la tuberculose a été menée (20). 61,1% des VIH séropositifs avaient une tuberculose pulmonaire et 22,6% une forme extra-pulmonaire. 63,4% des séronégatifs présentaient une forme pulmonaire et 20,6% une extra-pulmonaire. Les formes extra-pulmonaires sont moins contagieuses. Les HIV séropositifs pulmonaires sont aussi moins contagieux que les séronégatifs car leurs sécrétions contiennent moins de bacilles.

Les données épidémiologiques

En 1997, selon l’OMS, plus de 4 millions de personnes étaient co-infectées par le HIV et la tuberculose. En 1990, le nombre de tuberculoses dues au VIH était estimé à 300 000, soit 4% du nombre total. L’estimation est de 1,4 millions en l’an 2000, soit 14% des cas. En 1988, 33,4 millions de personnes dans le monde étaient séropositives pour le VIH et un tiers suspectées d’être infectées par M. tuberculosis. Dans ce tiers, 10% ont développé la forme ouverte. En 1992, en France, 6,8% des tuberculeux étaient séropositifs. En Afrique Subsaharienne, pour 20 à 70% des nouveaux cas adultes de tuberculose et pour 10 à 40% des cas d’enfants il y a une co-infection avec le VIH. 32% des décès chez les patients atteints du SIDA sont dus à la tuberculose (20).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE
Chapitre I : Les agents responsables de la tuberculose
1. La phylogénie
2. Caractéristiques des mycobactéries
2.1 Morphologie générale
2.2 La paroi
2.3 Le génome
3. L’importance de la différenciation des mycobactéries du complexe M. tuberculosis
3.1 Importance de M. bovis
3.2 Importance de M. bovis BCG
3.3 Importance de M. tuberculosis
3.4 Importance de M. africanum
4. Les classifications
4.1 Les mycobactéries responsables de la tuberculose des mammifères
4.2 Les mycobactéries non pathogènes pour l’homme mais cultivables in vitro
Chapitre II : La pathogénie 
1. L’étape primaire : la primo-infection
1.1 Localisation du complexe primaire
1.2 Stabilisation du complexe primaire
1.3 Guérison du complexe primaire
1.4 Généralisation du complexe primaire
2. La tuberculose secondaire
2.1 La forme ouverte
2.2 La forme inapparente
3. La période d’incubation
Chapitre III : La symptomatologie 
Chapitre IV : Le tableau de la tuberculose en anatomie-pathologique 
1. Les différentes lésions
2. L’analyse histologique
3. Les prélèvements de choix
4. La localisation des lésions
Chapitre V : L’épidémiologie
1. L’Office International des Epizooties (OIE)
1.1 Définition
1.2 L’organisation de l’OIE
1.3 La hiérarchisation des maladies par l’OIE
1.4 Les missions de l’OIE
2. Les autres organisations
2.1 Le recueil des données
2.2 L’analyse des données
2.3 L’interprétation
3. L’évaluation des systèmes de surveillance
4. L’épidémiologie analytique
4.1 Les tuberculoses
4.1.1 Les sources de mycobactéries
4.1.2 Les matières virulentes et les modalités de la contamination
4.2 Les facteurs de sensibilité et de spécificité
4.2.1 L’importance de la virulence de la souche
4.2.2 L’importance de l’hôte
4.2.2.1 Le sexe
4.2.2.2 L’âge
4.2.2.3 Les facteurs génétiques
4.2.3 Les facteurs sociaux
4.2.4 La fréquence des contacts et la dose inoculée
4.2.5 L’environnement
5. La situation actuelle
5.1 Les données actuelles sur la tuberculose humaine
5.1.1 La tuberculose et la mortalité humaine
5.1.1.1 Estimation de la prévalence de la tuberculose humaine
5.1.1.2 Les données de l’OMS
5.1.2 La tuberculose et la morbidité humaine
5.1.2.1 Les estimations
5.1.2.2 Les données de l’OMS
5.2 La répartition géographique de la tuberculose humaine dans le monde
5.2.1 Dans les pays industrialisés
5.2.2 En Europe
5.2.3 Aux Etats-Unis
5.2.4 En Afrique
5.2.5 Dans les autres pays
5.3 Les tendances de l’évolution de la tuberculose humaine
5.3.1 La pyramide des âges
5.3.2 L’augmentation de la population
5.3.3 La tuberculose humaine en France
5.3.3.1 La morbidité humaine
5.3.3.2 La mortalité humaine
5.3.3.3 Les régions les plus touchées
5.3.3.4 Les populations les plus touchées
5.3.3.4.1 L’âge
5.3.3.4.2 Le sexe
5.3.3.4.3 La nationalité
5.3.3.4.4 La catégorie socioprofessionnelle
5.4 L’interprétation de l’augmentation de cette incidence
6. L’épidémiologie de la tuberculose associée au Sida
6.1 L’effet direct du VIH
6.2 L’effet indirect du VIH
6.2.1 Définition du ARTI
6.2.2 L’évolution du ARTI
6.2.3 Le ARTI et le VIH
6.3 Les données épidémiologiques
6.4 Les interactions entre la tuberculose et le VIH
7. La tuberculose bovine
8. La tuberculose zoonotique
8.1 Les facteurs de risque
8.1.1 Les populations animales
8.1.2 Les populations humaines
8.1.3 Les habitudes d’hygiène alimentaire
8.1.4 Le VIH et la tuberculose zoonotique
8.2 Les particularités de l’infection à M. bovis
8.3 L’épidémiologie de la tuberculose zoonotique
PARTIE II: LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
Chapitre I : Diagnostic clinique et allergique de la tuberculose
1. L’anamnèse et l’examen clinique
2. L’intradermoréaction
2.1 Les objectifs
2.2 Historique de la tuberculination
2.3 La réalisation
2.3.1 Les qualités de la tuberculine utilisée
2.3.2 Les différentes tuberculines utilisées en médecine humaine
2.3.2.1 La tuberculine historique ou la tuberculine brute de Copenhague
2.3.2.2 Les tuberculines purifiées
2.3.2.3 La tuberculine PPD-S
2.3.2.4 La tuberculine PPD-RT23 de Copenhague
2.3.2.5 La tuberculine PPD de Mérieux
2.3.2.6 La tuberculine Pasteur IP48
2.3.3 Les présentations de tuberculine en France
2.3.3.1 L’intradermo-réaction : le test de Mantoux
2.3.3.2 Le timbre tuberculinique ou Percuti Réaction
2.3.3.2.1 Le Néotest Mérieux
2.3.3.2.2 Le test par multipuncture : le monotest Mérieux
2.3.4 Comparaison des différentes présentations disponibles en France
2.4 Les indications de la tuberculination chez l’homme
2.4.1 Le contrôle de l’allergie pré-vaccinale
2.4.2 Le contrôle post-vaccinal
2.5 Le diagnostic avec les IDR
2.5.1 Cas d’un individu non vacciné
2.5.2 Cas d’un individu vacciné
2.6 Les IDR chez les animaux : les IDS et les IDC
Chapitre II : Les méthodes de différenciation
1. Les méthodes classiques
1.1 Les caractéristiques morphologiques
1.1.1 La morphologie
1.1.1.1 M. tuberculosis
1.1.1.2 M. bovis
1.1.1.3 M. bovis BCG
1.1.1.4 M. africanum
1.1.2 La coloration
1.1.2.1 La coloration de Ziehl-Neelsen
1.1.2.2 La coloration à l’auramine phéniquée
1.2 La culture des mycobactéries
1.2.1 Les caractéristiques des milieux de culture
1.2.1.1 Le milieu de Lowenstein-Jensen
1.2.1.2 Les milieux gélosés
1.2.1.3 Les milieux liquides
1.2.1.4 Le milieu de Sauton
1.2.1.5 Le milieu de Youmans
1.2.1.6 Le milieu BACTEC
1.2.1.7 Les milieux de culture commerciaux
1.2.2 Les particularités de culture de M. tuberculosis
1.2.2.1 L’oxygénation
1.2.2.2. La température
1.2.2.3 Le pH
1.2.3 Les particularités de culture de M. bovis
1.3 Identification des mycobactéries par les caractères biochimiques
1.3.1 La respirométrie radiométrique
1.3.2 Etude de l’association BACTEC-inhibiteurs
1.3.3 Délais de culture
1.4 La chromatographie
1.5 Les inoculations
2. Les méthodes sérologiques
2.1 L’immunité contre la tuberculose
2.2 Les tests envisageables
2.2.1 Le test utilisant les anticorps anti P-90 et A-60
2.2.2 Le test de recherche des anticorps anti ESAT-6 et CFP-10
2.2.2.1 Définition des anticorps
2.2.2.2 Principe du test
2.2.2.3 Les sensibilité et spécificité des tests
2.3 Avantages et inconvénients des sérologies
3. Les méthodes de biologie moléculaire
3.1 Le génome des mycobactéries du complexe M. tuberculosis
3.2 Les enzymes de restriction
3.3 Enzymes de restriction et électrophorèse en champ pulsé
3.4 Les techniques utilisant une partie du génome
3.4.1 Les répétitions de séquences spécifiques répétées non en tandem
3.4.1.1 L’élément d’insertion IS 6110
3.4.1.2 Utilisation de IS 6110
3.4.1.3 L’élément d’insertion IS 1081
3.4.2 La région directe répétée : spoligotyping
3.4.3 Séquences répétées riches en guanine et cytosine et polymorphisme de restriction
3.5 Les techniques utilisant la totalité du génome
3.5.1 Loci de répétitions en tandem à grand polymorphisme : les minisatellites disséminés (ou VNTR)
3.5.2 Les microsatellites
3.5.3 Autre technique utilisée
3.6 Choix de la technique
3.6.1 Techniques standardisées pour typer les mycobactéries
3.6.2 Techniques de typage de M. bovis
3.7 Les trousses de détection des séquences nucléiques
3.8 Les difficultés de typage des mycobactéries
PARTIE III : LES APPORTS DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE
Chapitre I : L’élucidation d’étapes clés du cycle infectieux
1. Les gènes et les sources d’énergie des bacilles
2. Détermination des protéines d’adhésion
Chapitre II : L’épidémiologie moléculaire
1. Identification ou confirmation d’une chaîne de transmission
2. La lutte contre l’infection
3. Biologie moléculaire et nouveaux traitements
Chapitre III : Les gènes et la résistance aux antibiotiques
1. Définition de la résistance
2. La multirésistance
3. Etiologie de la résistance
3.1 Les gènes responsables
3.2 Génétique et sensibilité à la tuberculose
4. Importance de la résistance
Chapitre IV : Les limites de la biologie moléculaire
Chapitre V : La découverte de vaccins plus performants
1. L’immunopathologie de la tuberculose
2. Le vaccin actuel : le BCG
2.1 Son historique
2.2 Ses caractéristiques
2.3 Son efficacité
3. Les vaccins “candidats”
3.1 Les qualités requises pour un vaccin humain
3.2 Les qualités requises pour un vaccin animal
3.3 Les vaccins auxotrophes
3.4 Les vaccins recombinants
3.5 Les vaccins à ADN
3.6 Les vaccins sous unités
4. Les modèles animaux
CONCLUSION
Bibliographie
ANNEXES

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