Soutenance mémoire
L’enseignement de l’Endocrinologie-Diabète et Maladies métaboliques
La mise en place de l’enseignement de l’EDMM a été faite dès l’ouverture du PCEM2.
Des cours magistraux (CM), intégrant les notions de physiopathologie et de sémiologie, étaient dispensés par différents praticiens hospitaliers (PH) du service d’EDMM. Une séance d’enseignement dirigé (ED) était également proposée le dernier jour du programme d’enseignement. Des cas cliniques étaient présentés aux étudiants qui devaient répondre à des questions courtes portant sur les connaissances de l’EDMM, acquises à partir des cours qu’ils avaient eus. Avec le temps, le volume horaire d’enseignement s’est modifié tout comme la répartition des modalités de l’enseignement (tableau 1).
Suite aux échanges entre les étudiants et les enseignants, aux résultats des examens et à ceux des évaluations, il nous a été demandé de remplacer les CM par des ED, afin de favoriser un enseignement interactif. Après une année de transition (2013-2014) où CM et ED étaient alternés, l’enseignement en 2014-2015 a été uniquement dispensé sous forme d’ED. Les étudiants apprennent dans des polycopiés ou des ouvrages de référence afin de se préparer aux ED.
Ainsi, depuis 4 ans, le caractère obligatoire des ED a été levé avec en conséquence, un absentéisme marqué, d’environ 60% pour les ED d’EDMM. Dans un premier temps, afin de fournir les notions théoriques de base aux étudiants, j’ai rédigé sous format papier en 2012, un résumé des items à connaître. Celui-ci est remis aux étudiants avant les ED par le secrétariat de la faculté. L’analyse de l’évolution des résultats des évaluations en EDMM est en faveur d’une diminution du nombre d’admis à la première session : le pourcentage de réussite aux examens est passé de 71% en 2008 à 40% en 2012 (figure 1). Une augmentation est constatée en 2013 (60%) probablement en lien avec l’apport d’outils pédagogiques cette année- là (remise du polycopié résumant les notions d’EDMM à connaître). Ces résultats confirment l’importance du travail personnel (« apprendre à la maison ») et de « l’autonomie du moment d’apprentissage ».
METHODE
Etablissement des finalités
Les finalités de cet enseignement sont de permettre aux étudiants de connaitre les formes les plus typiques des pathologies endocriniennes et d’en comprendre les mécanismes responsables et leurs conséquences. A partir de ces connaissances, ils devraient être capables d’analyser et d’expliquer différentes situations cliniques en EDMM. En parallèle, comme toute formation, cet enseignement doit contribuer à aider les étudiants à développer leur esprit critique.
Nous avons donc pris pour référence les finalités d’enseignement définies lors des séminaires du D.U, en lien avec la circulaire du ministère de l’enseignement et des affaires sociales de Mai 1995 5,6.
Objectifs opérationnels
Les objectifs opérationnels ont été élaborés à partir d’une réflexion personnelle tout au long de l’année de préparation du D.U, et des discussions lors des différents séminaires . Ils prendront en compte le domaine cognitif correspondant au savoir théorique, le domaine psychomoteur correspondant au savoir-faire et le domaine affectif correspondant au savoir-être (schéma 2)
Modalités docimologiques
Ce projet intégrera des modifications des modalités docimologiques. L’évaluation de certaines matières du module (anatomie, histologie, biochimie, physiologie) pourrait être maintenue sous la forme de QCM. Cependant, l’évaluation de la sémiologie devrait se dérouler avec des situations cliniques authentiques pouvant être couplées à des QCM. En parallèle, des modalités d’évaluation de la formation en situation concrète devront être mises en place.
L’enseignement tel qu’il sera proposé sera aussi évalué par les étudiants.
RESULTATS : le projet
Finalités
Les objectifs intermédiaires de l’enseignement en EDMM déclinent les finalités retenues pour le premier cycle des études médicales 6,7 . Il s’agit de permettre aux étudiants d’acquérir des connaissances suffisantes en EDMM pour comprendre et identifier les syndromes les plus fréquents (hyperthyroïdie, hypothyroïdie, syndrome de Cushing, diabète sucré). Il est important que les étudiants puissent aussi acquérir des attitudes (savoir être) en lien avec leur futur métier.
Apprendre à développer la relation avec l’autre (le patient, sa famille ou un autre soignant) fait aussi partie des finalités. L’apprentissage de la mobilisation des différents processus de mémorisation (déclarative, émotionnelle, procédurale) permettra par exemple aux étudiants de répéter des gestes vus en situation réelle ou de réaliser un examen physique optimisé. Il en est de même pour la restitution des modes de raisonnement face à une situation clinique qui aura été vue antérieurement : on se rappellera toujours du diagnostic d’une maladie de Basedow vue en consultation chez une patiente qui arrive en consultation avec un goitre cervical bien visible, une trémulation des extrémités, une certaine agitation et une exophtalmie bilatérale, ceci dans sa « propre histoire ».
Objectifs opérationnels
Ils sont présentés dans l’annexe 1. Nous avons voulu concevoir un programme d’enseignement contextualisé en EDMM qui permette aux étudiants de mettre en réseau leurs connaissances qu’ils mobiliseront pour comprendre les pathologies les plus courantes de la discipline. L’étudiant doit être capable d’établir des liens permanents entre ses connaissances théoriques et leur utilisation en pratique clinique.
Ils sont répartis selon 5 thèmes correspondant aux principales glandes endocrines : dysfonctionnement thyroïdien, goitre cervical et nodules thyroïdiens, hypercalcémie et hypocalcémie, syndrome de Cushing, syndrome de Conn, insuffisance surrénalienne, anomalies hypophysaires, diabète sucré et complications (aigues et chroniques).
Ces objectifs opérationnels correspondent aux compétences attendues qui seront définies à l’avance avec les autres enseignants qui participeront à l’enseignement. Ils seront remis aux étudiants avant chaque session (annexe 1). La rédaction de ces objectifs sera revue avec les autres intervenants de l’enseignement.
A titre d’exemple, nous présentons ici les objectifs opérationnels fixés aux étudiants pour l’hyperthyroïdie :
– Faire un schéma qui résume les étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes.
– Citer le précurseur indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes.
– Expliquer les mécanismes responsables de la tachycardie en présence d’une hyperthyroïdie.
– Décrire les signes cliniques de l’hyperthyroïdie.
– Expliquer la différence entre une hyperthyroïdie d’origine centrale et une hyperthyroïdie d’origine périphérique.
Ces objectifs seront atteints par l’étude de vingt situations concrètes qui seront vues par les étudiants en milieu hospitalier et dont la liste est en annexe 2.
En fin de stage, pour chaque situation clinique vue, l’étudiant doit pouvoir rédiger des représentations mentales c’est-à-dire mettre en place des processus de mémorisation qui vonttenir compte de son vécu (c’est le pré-requis). L’enseignement contextualisé intégrera ce prérequismais aussi les stratégies que l’étudiant aura mis en place pour résoudre les situations.
Ainsi, à partir de ses connaissances, l’étudiant doit pouvoir mettre en lien les données issues de ses différentes mémoires (sémantique, visuelle, auditive, émotionnelle, procédurale) pour reproduire un examen clinique, reconnaitre une maladie et l’expliquer (exemple de la maladie de Basedow reconnue lorsque la patiente emploie les mots « tachycardie, diarrhée, moiteur des mains, irritabilité, amaigrissement », qu’un goitre cervical homogène associé à une exophtalmie bilatérale est constaté à l’examen clinique, qu’un thrill (souffle) est décrit au sein du goitre par l’examinateur).
Modalités pédagogiques
L’enseignement contextualisé de l’EDMM se fera en milieu hospitalier et de façon transversale avec les services d’imagerie médicale et de médecine nucléaire. Elle concernera les étudiants préparant le DFGSM 2.
L’enseignement se fera sous la forme de 2 types d’activités pédagogiques en milieu hospitalier :
1/ l’une sous la forme du contact avec les malades, en tant qu’observateur (tableau 2) lors du stage hospitalier : en consultation (Cs), en hôpital de jour (HDJ), en secteur d’hospitalisation conventionnelle (HC), en imagerie (radiologie (R) et en médecine nucléaire (MN).
2/ l’autre reposant sur l’analyse et la réflexion de 20 histoires cliniques par séances de petits groupes et en lien avec les compétences attendues (tableau 3).
Enseignants
L’enseignement sera assuré par le médecin coordonnateur du module, les 2 PH et l’assistant du service, 2 radiologues (1 échographe et 1 imageur TDM-IRM) et 2 médecins nucléaires (1 assistant et 1PH).
Matériel
Le secrétariat de la faculté de médecine remettra aux étudiants en début d’année scolaire, le programme de l’EDDM, un polycopié rappelant les notions de physiologie hormonale et de sémiologie en EDMM ainsi qu’une liste d’ouvrages de référence disponibles à la bibliothèque universitaire. Les étudiants recevront aussi le planning du stage hospitalier et connaitront leur répartition dans les groupes.
Les étudiants seront accueillis au sein du service et répartis pour les uns dans la salle de réunion du service et les autres dans la salle d’éducation.
Description de l’enseignement en milieu hospitalier
o 1er jour de stage de 8h à 8h30
– Accueil des étudiants
– Introduction et présentation du module par le responsable de l’enseignement.
– Les étudiants pourront exprimer leurs besoins ainsi que leurs difficultés dans la discipline.
Planning
Stage hospitalier (activité 1)
Au cours de ce stage structuré d’une semaine, les 80 étudiants seront observateurs et répartis en 4 groupes (tableau 2). Au sein de chaque groupe, les étudiants seront répartis entre 2 enseignants, en sorte qu’un enseignant ait en charge seulement 8 étudiants.
Le stage aura lieu de 8h à 12h avec une rotation des étudiants entre les différentes structures : consultations (Cs), hôpital de jour (HDJ), secteur d’hospitalisation conventionnelle (HC), en imagerie (radiologie (R) et en médecine nucléaire (MN). Vu l’aspect aléatoire des motifs de consultation et d’hospitalisation, au moins 2 situations cliniques en lien avec les compétences attendues seront vues pendant les 2 heures quel que soit le secteur d’affectation des étudiants (tableau 2).
Histoires cliniques sur patient (activité 2)
Les dossiers cliniques de 20 patients programmés en hospitalisation seront sélectionnés à l’avance par l’enseignant et en cohérence avec la liste de compétences attendues. Vingt situations cliniques seront aussi préparées en cas de désistement d’un patient afin de couvrir la liste des 20 situations cliniques (annexe 2). Chaque fois que cela sera possible, les étudiants travailleront à partir des données de patients qu’ils auront vus, sinon à partir de ces situations cliniques rédigées qui seront « en réserve ». Des exemples de situations cliniques sont donnés en annexe 3. L’ensemble des 20 situations sera rédigé en collaboration avec les autres collègues participant à l’enseignement ce qui les impliquera dans le projet et sa mise en place. Au final, un tableau récapitulatif intégrant le thème des séances, les situations cliniques à traiter, les objectifs opérationnels associés aux situations cliniques, sera rédigé. A titre d’exemple, une « matrice », à finaliser avec nos collègues est mise en annexe 4.
Les étudiants auront préalablement préparé les séances. Ils seront répartis selon le même principe que pour le stage hospitalier en 4 groupes (tableau 3). Cette activité se déroulera le matin de 8h à 12h sur une semaine à raison d’une séance de 2 heures par groupe incluant 4 dossiers. Deux enseignants interviendront par groupe. Bien entendu, les dossiers étant sélectionnés à l’avance correspondront à des situations simples, traitables en 2 heures mais en accord avec les objectifs opérationnels. Que ce soit sur patient ou sur dossier papier, nous devrions pouvoir couvrir les 20 situations cliniques.
Modalités docimologiques
La mise en place de l’enseignement contextualisé nécessitera d’adapter le contrôle des connaissances et des compétences à l’issue de la formation. La méthode d’évaluation devra être valide en termes de compétence et de performance, fiable et faisable.
Modalités de l’examen
Les étudiants travailleront à partir de cas cliniques intégrant les informations contextuelles, les résultats de la clinique et de la biologie. L’évaluation aura lieu à la faculté de médecine lors des épreuves habituelles, sous la forme de QCM. Nous demanderons au doyen de faire figurer au sein de cette évaluation, une note du stage hospitalier intégrant des questions orales (50% de la note finale). Les notes finales intégreront ainsi le savoir des étudiants évalués en QCM (connaissances théoriques, raisonnement clinique, aptitude diagnostique : 50% de la note) mais aussi leur savoir-faire (évaluation lors du stage hospitalier par une présentation orale des situations) et le savoir-être (évaluation lors du stage hospitalier intégrant les notions de relation avec le patient et d’intégration au sein de l’équipe soignante) (annexe 5).
Evaluation de l’enseignement
Une évaluation de l’enseignement sera aussi demandée aux étudiants. Elle sera anonyme et nous permettra d’améliorer l’organisation et/ou le contenu de l’enseignement (annexe 6). Nous demanderons aussi aux étudiants d’auto-évaluer leurs compétences afin de juger de l’évolution d’acquisition de leurs compétences.
DISCUSSION
Ce mémoire présente un projet de mise en place d’un enseignement contextualisé. La méthode choisie est consensuelle et précise les finalités et les objectifs du projet. Ce projet a l’avantage d’intégrer une évaluation par les étudiants ce qui souligne la modulation possible du projet dans le temps. Bien entendu il y aura une évaluation par les enseignants de cet enseignement après sa mise en place.
Concernant le projet en lui-même, il présente l’avantage d’être facilement adaptable à la médecine, puisqu’il s’agit de mettre les étudiants en situation réelle afin qu’ils puissent mobiliser leurs connaissances et leurs processus de mémorisation. Si le projet aboutit, la mise en place de l’enseignement contextualisé (EC) qui offre une cadre structurant aux étudiants, leur permettra de développer leur désir d’apprendre, moteur indispensable de tout apprentissage.
S’il est fort et authentique chez les étudiants, ils peuvent tout apprendre. S’il est absent, ils n’apprennent pas ou ne mémorisent que de façon éphémère pour réussir un examen.
Contrairement aux cours magistraux qui font appel essentiellement à la mémoire sémantique et provoque une lassitude des étudiants, l’EC intègre la mémoire épisodique et sa composante émotionnelle. Ce processus participe à l’élaboration de processus de mémorisation à long terme, utile tout au long du cursus des études médicales 8,9 . Il permet aux étudiants de s’approprier des connaissances de façon active et d’acquérir les compétences adaptées telles qu’elles ont été définies par Tardif en tant que « construit théorique et empirique ».
L’avantage de cet EC en dehors de la mobilisation des connaissances (savoir théorique), est la possibilité de combiner de façon active plusieurs ressources (savoir-agir).
Toutefois, ce travail présente des limites car il n’intègre pas de phase de faisabilité, ce qui est difficile à mettre en place au niveau des études médicales car il ne peut pas y avoir de période test. Il faut aussi convaincre tous les partenaires impliqués de la nécessité de cet EC. Par ailleurs, il serait souhaitable que les enseignants impliqués et qui ont déjà l’expertise en EDMM puissent acquérir une formation pédagogique pour apprendre à choisir les stratégies d’apprentissage adaptées aux domaines et niveaux d’apprentissage ce qui a été le cas lors des séminaires du D.U de pédagogie suivi au cours de cette année. Cela aidera à mieux planifier les activités pédagogiques et à rendre plus efficace l’enseignement et l’apprentissage. Les médecins, majoritairement PH, qui ont accepté de travailler au sein du CHU, acceptent volontiers d’encadrer les étudiants mais l’adhésion à ce projet d’EC nécessite une souplesse de leur emploi du temps classique, durant 2 semaines par an, ce qui ne devrait pas être un obstacle.
On peut aussi discuter les choix pédagogiques qui concernent la mise en situation réelle, au contact du patient à l’hôpital. Des cas cliniques lors d’ED ou d’apprentissage par problèmes auraient pu être proposés seuls. L’avantage aux Antilles, c’est que le nombre d’étudiants se préparant au DFGSM2 n’est pas très élevé ce qui facilite leur accueil par petits groupes en milieu hospitalier. De plus, se retrouver en situation de présence avec le patient mobilise aussi bien la mémoire cognitive que sensorielle et en parallèle, les étudiants peuvent mettre en place des processus de savoir-être dans leur relation avec le malade. Les étudiants peuvent ainsi maitriser leur tâche d’apprentissage. Écrivant sur l’évolution de la motivation des enfants lors de leur scolarisation, J. Tardif a décrit des notions de psychologie cognitive qui s’appliquent à tout apprentissage et à tout âge. Donnant à la motivation la définition d’engagement, de participation et de persistance dans la tâche d’apprentissage, il décrit des facteurs de motivations, appartenant, les uns au système de conception scolaire, les autres au système de perception de la tâche . Pour l’ensemble des enseignants impliqués dans la pédagogie médicale, il semble admis que cet exercice contribue à optimiser la motivation des étudiants et répond à leurs besoins.
Cependant des compromis sont à faire quant aux choix des situations qui seront limitées à celles qui sont les plus courantes particulièrement dans nos régions. En effet, en dehors des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes, il y a plus de pathologies métaboliques (obésité, diabète) que de pathologies endocriniennes (hypophysaires, surrénaliennes) aux Antilles. Les situations cliniques en consultation ou en hospitalisation pourront être aléatoires. Les situations complexes seront abordées au cours du deuxième cycle des études médicales.
Enfin, l’organisation de l’enseignement contextualisé impose une certaine discipline comme cela a été souligné lors des séminaires du D.U de Pédagogie. En effet le choix des finalités, des objectifs opérationnels et des situations cliniques doit être précis, réaliste et adapté pour le DFGSM2.
Au vu des difficultés principalement organisationnelles de l’EC en EDMM, des perspectives d’amélioration du projet pourraient être apportées, ce qui explique que le projet ne pourra pas être mis en place dès le premier semestre de la rentrée prochaine. Sur le plan du matériel, des ressources documentaires regroupant une vision plus transversale de l’EDMM pourraient être proposées aux étudiants en complément de cet enseignement. Elles intégreraient de l’iconographie, des schémas et tableaux récapitulatifs et de l’imagerie fonctionnelle et morphologique. L’idée étant d’alimenter les processus de mémorisation chez l’étudiant qui garderait des bases écrites pouvant lui servir de support pour la suite de son cursus.
La mise en place d’une évaluation de l’EC est un élément majeur qui nous permettra de répondre aux besoins des étudiants tout en leur transmettant les moyens d’acquérir les compétences requises. En cas de succès, on pourrait envisager d’élargir cet EC aux différents services du pôle puisque des liens logiques peuvent être faits entre l’EDMM et la cardiologie, la néphrologie, la neurologie, voire la biologie.
La réflexion menée pour la rédaction de ce projet, les avantages et limites du projet en lui-même nécessitent qu’ils soient partagés avec les enseignants qui y serons impliqués et validés par le doyen de la faculté de médecine et le conseil d’UFR puisqu’il s’agira de « délocaliser » l’enseignement de l’EDMM de la faculté de médecine vers le CHU.
La première étape dès mon retour en Guadeloupe sera de présenter le projet aux médecins de l’EDMM, de la radiologie et de la médecine nucléaire pour une mise en place dès le deuxième semestre de l’année 2016-2017. Après avoir ciblé les intervenants qui seront activement impliqués, le projet sera présenté en conseil d’UFR à la faculté de médecine en présence des représentants des étudiants qui pourront nous faire part de leurs remarques.
CONCLUSION
Ce mémoire a pour ambition de mettre en place un EC, qui peut tout à fait être appliqué en EDMM aux Antilles. L’enjeu de ce projet est majeur pour les étudiants qui veulent avoir leur place au cœur de la situation réelle de leur future profession mais aussi pour notre Université et notre CHU. Ces 2 lieux de formation doivent être précocement complémentaires dans le cursus des études médicales. Avec cet EC, il est possible de susciter des vocations pour l’EDMM à l’heure où les pathologies métaboliques et hormonales sont en constante progression et qu’en parallèle le nombre de spécialistes en EDMM aux Antilles est largement insuffisant pour pallier à leur prise en charge. Nous espérons que la mise en place de l’enseignement contextualisé de l’EDMM dès la deuxième année de médecine aux Antilles, nous permette d’obtenir un niveau pédagogique compétitif.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. CONTEXTE
2.1.État des lieux
2.1.1 La faculté de médecine aux Antilles
2.1.2 L’enseignement de l’Endocrinologie-Diabète et Maladies métaboliques
2.2.Problématiques
2.3.Objectifs du travail
3. METHODES
4. RESULTATS
4.1.Finalités
4.2.Objectifs opérationnels
4.3.Modalités pédagogiques
4.4.Objectifs docimologiques
5. DISCUSSION
6. REFERENCES
7. ANNEXES
