L’ENQUETE VESPA2-ANRS 2011 (ENQUETE SUR LES PERSONNES ATTEINTES PAR LE VIH)

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L’enquête VESPA2-ANRS 2011 (enquête sur les personnes atteintes par le VIH)

Les enquêtes Vespa sont deux larges enquêtes transversales nationales ; effectuées entre décembre 2002 et septembre 2003 pour Vespa1, puis entre avril 2011 et janvier 2012 pour Vespa2, en milieu hospitalier au sein des services spécialisés dans la prise en charge du VIH en France Métropolitaine et dans les départements Français d’Amérique. Ces enquêtes ont été coordonnées par des chercheurs de plusieurs équipes de l’INSERM et financées par l’Agence Nationale de recherche sur le SIDA et les hépatites virales (ANRS), avec le soutien de Direction générale de la santé et des associations de personnes vivant avec le VIH (AIDS, Act’Up). Le recueil des données a été assuré par la société Ipsos (Institut de Sondage). Seule l’enquête Vespa2 et sa partie réalisée en France métropolitaine sera étudiée dans cette thèse.

Objectifs

L’objectif principal de l’enquête était de décrire la situation sociale et les conditions de vie des personnes vivant avec le VIH en France à l’ère de traitements antirétroviraux, avec le souci spécifique de rendre compte de la diversité des situations rencontrées au sein des différents sous-groupes qui constituent la population séropositive en France. Les dimensions explorées concernaient l’accès aux soins et à la prise en charge, le retentissement de l’infection à VIH et de son traitement ; la vie professionnelle, les ressources et les conditions de vie, l’entourage et la vie sociale, la vie conjugale, affective et sexuelle. L’existence et le retentissement des discriminations dans chacun des domaines étaient également abordés. Ces informations portaient sur la période correspondant à l’étude, et des repères chronologiques permettaient de dater de façon rétrospective les événements majeurs de la trajectoire sociale et de la maladie depuis la connaissance du diagnostic de séropositivité.
Ces enquêtes ont été réalisées dans le but d’apprécier de manière globale la vie et la santé des personnes vivant avec le VIH. Ont été prises en compte les dimensions sociales, psychologiques et socio-économiques des individus. Les cohortes de l’ANRS ou les enquêtes menées par les associations de patients ne récoltaient pas d’informations sur les conditions de vie des individus ou alors trop partiellement et étaient restreintes à certains groupes ou à certaines régions de la population vivant avec le VIH. Les enquêtes Vespa2 avaient donc pour objectif de décrire les conditions de toutes les personnes vivant avec le VIH en France. Les questions relatives à la contraception n’ont été posées que dans Vespa2, elles ont été posées de la même façon que dans les enquêtes en population générale dans le but de faciliter les comparaisons.

Construction de l’échantillon

Le suivi pour l’infection VIH était principalement hospitalier à cette période, il a été choisi d’effectuer une enquête auprès des patients venant consulter à l’hôpital pour le suivi de leur infection à VIH. L’ enquête visait à constituer un échantillon de patients représentatifs de l’ensemble de la population des personnes suivies à l’hôpital dans le cadre de leur infection à VIH au niveau national ; le but étant de rendre compte de la diversité de l’épidémie à la fois en termes de caractéristiques des individus suivis (en particulier : sexe, origine géographique, groupe de transmission du VIH) et de prise en charge de la maladie (en particulier : localisation géographique et taille des services hospitaliers ayant une activité de suivi de l’infection VIH).
Plusieurs étapes ont donc été mises en place pour pouvoir répondre à ces objectifs

Construction d’une base de sondage d’hôpitaux

Il n’existe pas de registre ou de liste exhaustive des services ayant une activité de suivi VIH pouvant servir de base de sondage à une telle enquête. En croisant les informations issues de différentes sources de données, une base de sondage des établissements prenant en charge des patients atteints par le VIH a été constituée. Les informations ont été issues des bases de données suivantes en 2011 :
base de données hospitalières française sur l’infection à VIH (FHDH ANRS CO4) qui fournit les informations sur les files actives des établissements rattachés à un COREVIH ; base de données des déclarations obligatoires de cas de SIDA qui indique pour chaque hôpital le nombre de personnes passées au stade clinique de SIDA chaque année ; des données issues de la cohorte ANRS-CO3 Aquitaine qui suit des patients suivis pour le VIH à Bordeaux et dans 8 établissements du sud-ouest de la France ont également été mobilisées.
Cette étape de recoupement de données a permis de recenser 605 hôpitaux en 2011, avec pour chacun une estimation de la file active des patients suivis.

Échantillonnage des hôpitaux

En 2011, parmi les hôpitaux recensés, ont été exclus du tirage au sort ceux ayant une file active inférieure à 100 patients et c’est 118 hôpitaux qui ont été retenus, avec au total une file active de 79 046 patients. Les hôpitaux en 2011 ont été répartis en trois strates selon la taille de leur file active : « petits » (file active de 100 à 300 patients) ; « moyens » (300 à 800 patients) et « gros » (plus de 800 patients).
En 2011, le tirage au sort des hôpitaux s’est effectué sur le seul le critère de la taille de la file active avec une fraction de sondage de 1 parmi les « gros » établissements, de 1 sur 2 parmi les « moyens » et de 1 sur 4 parmi les « petits ».
En 2011, 68 établissements comptant 73 services, ont été tirés au sort et ont accepté de participer à l’enquête. Au sein de ces établissements, tous les services ayant une activité de suivi du VIH ont été inclus.

Sélection des médecins

Tous les médecins ayant une activité de consultation de suivi du VIH dans chaque service participant étaient invités à participer au recueil. Dans le cas d’une maladie de longue durée qui affecte une population très diversifiée, chaque médecin peut avoir – du fait de son expérience ou de ses préférences – des patients ayant un profil particulier. De leur côté, les patients choisissent le praticien qui les accompagne pour une prise en charge cruciale pour leur survie.
En 2011, 413 médecins ont participé à l’enquête.

Sélection des patients

La taille visée de l’échantillon à enquêter avait été fixée a priori à environ 3000 sujets en 2011. Au vu des données disponibles, cette taille d’échantillon devait permettre d’interroger suffisamment de patients pour mieux connaitre les conditions de vie des sous-groupes même minoritaires (femmes, étrangers), tout en limitant la période de collecte d’information dans chaque service compte tenu du coût du recueil et de la perturbation du fonctionnement des services engendrée par l’enquête.
Le nombre de patients à inclure dans chaque établissement a été établi au prorata de sa part dans la file active totale de la région, cet effectif étant ensuite réparti entre services et médecins au prorata du nombre hebdomadaire de demi-journées consacrées aux consultations VIH. La figure 1 présente les différentes étapes de la constitution des échantillons de patients en 2003 et 2011.
• Critères d’éligibilité enquête Vespa 2
– être âgés de 18 ans ou plus
– être séropositifs pour le VIH-1 avec un diagnostic datant d’au moins 6 mois
– résider en France depuis au moins 6 mois, peu importe la nationalité.
• Tirage au sort
En 2011, les patients éligibles étaient sélectionnés pour l’enquête par un tirage au sort dont le pas de tirage était différent selon le type de recours à l’hôpital. En consultation externe, les patients éligibles étaient tirés au sort selon l’ordre de leur passage en consultation : le médecin sollicitait chaque patient éligible jusqu’au premier acceptant de participer. Celui-ci signait un formulaire de consentement et était interrogé par un enquêteur immédiatement après la fin de la consultation.

Recueil de l’information sur la contraception et la méthode utilisée

Concernant la contraception, Parcours comme Vespa2 ont utilisé la même question pour identifier la situation reproductive des femmes en âge de procréer et le type de méthode contraceptive utilisée. Elle sera nommée « Question Standard »
• Actuellement utilisez-vous un moyen pour éviter une grossesse ? Si la réponse était positive alors les personnes devaient indiquer le ou les moyens utilisés sans que ceux-ci soient énoncés par l’enquêteur (préservatif, pilule, dispositif intra-utérin, implant contraceptif, patch hormonal, anneau vaginal, stérilisation contraceptive, injection contraceptive, contraception d’urgence, méthode naturelle, aucune méthode). En cas de réponse négative, une deuxième question est posée :
• Vous n’utilisez pas de contraception en ce moment. Est-ce parce que… ?, avec le choix entre les modalités suivantes : pas de rapport sexuel depuis 12 mois ou plus, recherche de grossesse ou enceinte, infertilité, ménopause, hystérectomie, autre motif.

Définition des situations reproductives

Les femmes en besoin de contraception sont les femmes qui ont répondu par « oui » à la 1ère question. Sont également inclues les femmes qui ont répondu par « non » mais qui ont précisé à la deuxième question qu’aucune méthode ne leur convenait ou bien qu’elles n’utilisaient que des méthodes naturelles ou aucune contraception.
Les autres situations reproductives que sont l’absence de relation sexuelle dans l’année et le fait de rechercher une grossesse ou être enceinte ont été définies par la réponse à la 2ème question.

Regroupement des méthodes contraceptives utilisées

Les méthodes, leur prix et la manière de les obtenir sont décrites dans la figure 6. Lorsque plusieurs méthodes sont déclarées, la méthode retenue est la plus efficace selon un algorithme d’efficacité théorique (Trussell, 2011). Les différentes modalités de regroupement des méthodes contraceptives sont définies de la façon suivante 2:
Méthodes médicales : méthodes qui nécessitent la prescription ou l’intervention du médecin : la pilule, l’implant, le patch, l’anneau vaginal, le dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet, la contraception d’urgence et la stérilisation tubaire.
Méthodes modernes correspond au préservatif et aux méthodes médicales Méthodes naturelles : retrait, éviction des jours à risque.
Aucune méthode : personnes qui déclarent n’utiliser ni des méthodes modernes ni des méthodes naturelles.

Raison de la migration

L’immigration subsaharienne trouve son origine dans des pays aux contextes variés. D’un côté l’émigration des pays du Sahel constitue plutôt un flux de migration de travailleurs tandis que celle des pays d’Afrique centrale et du Golfe de Guinée est largement une migration d’exil et d’asile, ce qui explique une certaine hétérogénéité dans les motifs qui poussent à la migration. Parmi l’ensemble des femmes enquêtées dans le groupe de référence (âgées de 18 à 49ans) une majorité de femmes (près de la moitié) est venue dans le cadre du regroupement familial, les raisons économiques catégorisées sous le motif « tenter sa chance, trouver du travail » concernent 20% des immigrées. Une part non négligeable de femmes sont venues pour faire des études (13%) devancée par les femmes venues pour fuir de menaces dans leur pays (17%). Les raisons de santé restent pour les hommes comme pour les femmes très minoritaires.
Nous avons regroupé les motifs de la migration en trois grandes catégories: raisons familiales, tenter sa chance-étudier, et enfin un ensemble hétérogène incluant les personnes venues pour fuir des menaces au pays mais aussi pour des raisons médicales ou autres motifs. Nous utiliserons dans certains cas le terme de femmes venues de manière « autonome » en les distinguant des femmes venues pour raisons familiales.

Région d’origine

Les femmes immigrées proviennent de différentes régions d’Afrique, ainsi nous avons regroupé les personnes venues d’Afrique Centrale et d’Afrique de l’Est et les personnes originaires d’Afrique de l’Ouest qui sont ici majoritaires.

Nombre d’années passées en France

L’ancienneté du séjour a été étudiée de manière à mettre en avant le temps de l’installation dans les pratiques contraceptives, nous nous somme basés sur les travaux publiés par Anne Gosselin. Le temps médian nécessaire aux femmes originaires d’Afrique subsaharienne pour s’installer en France, c’est à dire disposer à la fois d’un titre de séjour, d’un logement propre et de revenus, est estimé à six ans (Gosselin, 2016). Pour ce chapitre nous avons catégorisé le temps en quatre catégories : les femmes « arrivées récemment » soit depuis moins de deux ans, celles arrivées depuis deux ans à strictement moins de six ans, celles arrivées depuis six ans à strictement moins de douze ans et celles arrivées depuis douze ans ou plus.
Encadré 1. Qu’est-ce que l’installation dans Parcours? (Gosselin, 2016) L’installation est considérée de manière globale et définie comme le processus d’accès à trois ressources que sont le logement, les papiers et l’emploi.
Les trois indicateurs suivants ont été utilisés pour mesurer l’installation : le temps mis pour accéder à un premier logement personnel un logement où l’on ne dépend pas de la volonté d’un tiers (hébergement) ou des aléas des hébergements d’urgence. Le temps mis pour accéder au premier titre de séjour d’au moins un an (ou carte de séjour temporaire) et enfin le temps pour exercer un premier emploi déclaré ou on qui permet d’être indépendant financièrement
L’indicateur combiné d’installation correspond au temps nécessaire pour obtenir ces trois éléments.

Repères chronologiques de la vie sexuelle et reproductive, gestité et parité

L’âge à l’arrivée, au 1er rapport sexuel, à la 1ère grossesse ainsi que le nombre total d’enfants et le nombre d’enfants en France ont été utilisés comme repères chronologiques de la vie sexuelle et reproductive.
Le calendrier des naissances et des interruptions volontaires de grossesse après l’arrivée en France a pu être retracé grâce aux données biographiques de Parcours.
Encadré 2. Recueil de l’information sur le nombre de grossesses et le recours à l’IVG
Durant l’entretien d’enquête, les femmes ont été interrogées sur toutes les grossesses qu’elles avaient eues durant leur vie, conclues par des naissances, ou par des IVG. Pour chaque grossesse nous avons documenté l’année, si elle était désirée ou pas, et si elle avait donné lieu à une naissance vivante.
Pour chaque grossesse qui ne s’était pas terminée par une naissance, les questions suivantes ont été posées : En quelle année la première grossesse de ce type a-t-elle eu lieu? Puis, s’agit-il d’un avortement provoqué (ivg), d’un avortement spontané (fausse couche) ou d’un enfant mort-né ?

Variables génésiques

Les variables génésiques classiques que sont l’âge, le nombre d’enfants, le fait d’être en couple et le niveau d’éducation font partie ici des variables étudiées. La diversification des modalités de faire union en Europe et en Afrique nous a amené à définir le fait d’être en couple comme une relation datant d’au moins un an (Rault & Régnier-Loilier, 2015) que nous avons enrichi par le lieu de naissance du partenaire né ou non en Afrique.

Variables sociodémographiques

Devant les difficultés que traversent une part importante des personnes immigrées en terme d’accès au logement au moins dans les années qui suivent l’arrivée, et de l’insécurité que cela génère, nous avons intégré dans notre étude la variable « disposer d’un logement personnel » qui correspond au fait de disposer d’un logement où l’on ne dépend pas de la volonté d’un tiers ou des aléas des hébergements d’urgence quel que soit le statut d’occupation (propriétaire ou locataire). Les immigrés sont majoritairement employés avec ou sans contrat dans des emplois peu qualifiés, avec des salaires faibles et des conditions de travail pénibles. Des plus ils sont souvent concentrés dans des ghettos d’emploi spécifiques à chaque sexe. Pour rendre compte de l’hétérogénéité de situations professionnelles il nous a semblé qu’appliquer des seuils correspondants à une distribution des professions et de l’indice ISEI (international socio-economic index) dans les pays du Nord n’était pas satisfaisant. Ainsi grâce au travail de Margot Annequin, toutes les activités professionnelles exercées par les individus ont été classées selon la nomenclature internationale CITP 2008. L’indice ISEI-08 donne ensuite une valeur à toutes les professions de la nomenclature CITP ce qui permet de les classer. Les professions ont été par la suite classées en trois niveaux : haut, intermédiaire et bas. Les étudiants, les inactifs et les personnes faisant des « petits jobs » font partie du niveau dit bas (Annequin, Gosselin & Dray-Spira, 2017).

Variables de santé et d’accès aux soins

En France, le principe d’universalité de la couverture maladie offre la possibilité à l’ensemble des personnes vivant sur le territoire d’accéder aux soins. Pour les personnes en situation irrégulière, l’AME (Aide Médicale Etat) permet d’accéder à cette couverture. Pourtant son obtention est souvent difficile et certaines personnes éligibles n’accèdent pas à ces aides. La méconnaissance des dispositifs, la non priorité des soins, la lourdeur des démarches et la rupture des droits en cas de changement de résidence peuvent expliquer que certaines personnes renoncent à en faire ou refaire la demande (André & Azzedine, 2016). De plus, l’AME et la CMU sont le premier motif évoqué dans le refus de soins, refus qui reste minoritaire mais illégal : 6% des hommes et des femmes rapportent s’être vu refuser des soins dont 44 et 35% respectivement pour motif d’AME ou CMU (Vignier & Dray-Spira, 2017). Les données de Parcours ont permis de démontrer que chez les immigrés d’Afrique subsaharienne le principal déterminant des ruptures de la couverture maladie (principalement l’AME) était l’absence de titre de séjour, notamment dans les périodes de renouvellement pour les titres de courte durée (Vignier & Dray-Spira, 2017). Nous avons par conséquent opté pour séparer les protections sociales selon leur caractère a priori pérenne ou du moins plus susceptibles de l’être. Ainsi nous avons regroupé les individus disposantde l’assurance maladie ou de la CMU des femmes couvertes par l’AME ou n’ayant aucune couverture. Le remboursement des méthodes contraceptives n’est que partiel c’est pourquoi nous avons intégré l’étude de la couverture médicale. En population générale, ne pas disposer d’une complémentaire santé expose à la sous-consommation de soins ou au renoncement aux soins (Jusot, 2014). Une description des différents dispositifs de prise en charge sociale des soins existants en France entre 2011 et 2013, de leurs conditions d’obtention et de leur durée est faite dans le tableau 1.
Afin de documenter l’accessibilité à la médecine de ville nous avons pris en compte le fait d’avoir un médecin traitant attitré, à qui revient une part importante de la prescription de la contraception de ville. Nous ne disposions pas d’informations relatives à l’accès aux gynécologues.

PRATIQUES CONTRACEPTIVES DES FEMMES ORIGINAIRES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE EN FRANCE : UNE UTILISATION GENERALISEE DE LA CONTRACEPTION MEDICALE COMME EN POPULATION GENERALE, MAIS DES METHODES DIFFERENTES

Introduction

Les femmes originaires d’Afrique subsaharienne immigrant en France passent de régions dont l’offre de contraception est limitée, malgré une forte hétérogénéité entre pays, à un pays où la contraception est largement acceptée et utilisée.
L’étude des pratiques contraceptives en Afrique montre que les mouvements de migrations, quelle que soit leur direction (ville-ville, zone rurale-ville ou ville-zone rurale) augmentent l’utilisation de la contraception moderne laissant penser que la migration en soi constitue un moteur contraceptif (Ochako et al., 2016). Les résultats en termes de contraception de enquête nationale Téo vont dans ce sens puisqu’ils ont permis de montrer que l’utilisation de la contraception concerne une majorité des femmes immigrées (70% des femmes toutes origines confondues), alors que la plupart des femmes provenaient de pays où la contraception était moins diffusée qu’en France ( Maghreb, Turquie, Afrique subsaharienne, entre autres) . Dans le même temps ces résultats signalent que les femmes immigrées sont moins susceptibles d’utiliser la contraception que les femmes de la population majoritaire avec comme principale explication un statut socioéconomique moins favorable (Poncet et al., 2013). Des données récentes viennent pointer un déficit de contraception chez les immigrées et les personnes en situation irrégulière, surtout dans des contextes de grande précarité. D’après l’enquête Enfams menée en région parisienne et composée principalement de familles de migrants originaires d’Afrique subsaharienne (90%), seulement 44.7% des femmes en besoin de contraception en utilisent une (Observatoire du Samu Social, 2013). Cette prévalence contraceptive insuffisante est également retrouvée dans d’autres pays européens puisque des études montrent que les femmes en situation irrégulière reportent une utilisation de la contraception plus défavorable que la population majoritaire aux Pays Bas (Schoevers, van den Muijsenbergh & Lagro-Janssen, 2010), en Espagne (42% des immigrées en âge de procréer n’utilisaient aucune méthode contraceptive)(Sanjuán Domingo et al., 2012) mais aussi en Suisse où près d’une femme sur deux en situation irrégulière n’utilisait pas de contraception au moment de la survenue d’une grossesse non désirée (Wolff et al., 2008).
Qu’en est-il de la situation contraceptive des femmes immigrées d’Afrique subsaharienne en particulier, cette situation est-elle comparable entre les femmes arrivées récemment et les femmes déjà installées ?
L’enquête Parcours, menée auprès d’un échantillon représentatif de la population immigrée d’Afrique subsaharienne en Ile de France dont des femmes déjà installées en France depuis plusieurs années nous permet d’étudier les pratiques contraceptives dans cette population dans son ensemble en intégrant aux facteurs classiques associés à la contraception, les caractéristiques de l’histoire migratoire.
Nous avons vu dans le chapitre précédent la manière dont les besoins contraceptifs augmentaient avec l’ancienneté du séjour en France. Dans ce chapitre nous montrerons de quelle manière l’élargissement de l’offre contraceptive s’inscrit dans ces processus d’adaptation de la vie reproductive après la migration.

Méthodes

Données d’intérêt

Les données utilisées pour ces analyses sont celles de l’enquête Parcours. Cette étude est décrite dans le chapitre Matériel.
Nous nous sommes intéressées ici à l’ensemble des femmes âges de 18-49 ans ayant déclaré utiliser un moyen de contraception soit un total de 135 femmes ce qui correspond à la moitié des femmes non ménopausées et fertiles de cette tranche d’âge (N=270).
Le recueil des méthodes utilisées s’est fait grâce à la question standard décrite dans la partie « Méthodes ».
Nous avons fait des descriptions de la fréquence d’utilisation de chaque méthode, à l’ exception de la stérilisation contraceptive dont l’usage était très minoritaire. Nous avons également étudié les modalités contraceptives par familles : contraception médicale, méthodes de longue durée d’action (DIU + implant), préservatif, contraception naturelle ou aucune contraception.

Variables d’intérêt

Les questions portant sur les caractéristiques sociales et démographiques, de santé et d’histoire migratoire et reproductive présentaient un taux de non-réponse faible, généralement inférieur à 4%. Les analyses de sensibilité, en regroupant les non réponses dans les différentes catégories n’ont pas montré de différences significatives, elles ont été systématiquement imputées à la modalité de la variable ayant l’effectif le plus faible.

Variables génésiques

Les variables génésiques que nous avons étudiées sont : l’âge à l’enquête, le nombre d’enfants ainsi que la vie génésique en France selon deux modalités. Le court terme, qui correspond à l’antécédent de grossesse (menée ou non à terme) au cours des deux dernières années. Le terme indifférent qui correspond au fait d’avoir eu une grossesse en France (quel que soit le délai par rapport à l’enquête) en prenant le soin de séparer les femmes ayant mené une grossesse à terme de celles ayant eu recours à l’IVG. L’IVG donne lieu à une remédicalisation de la contraception puisque plus de la moitié des femmes passent d’une contraception non médicale ou d’une absence de contraception à la prescription d’une méthode médicale après l’IVG (Moreau, Desfrères & Bajos, 2011). Les femmes ayant eu un enfant et eu recours à l’IVG en France, ont été classées dans le groupe ayant eu une IVG en France.

Variables sociodémographiques et culturelles

Nous avons pris en compte : le niveau d’éducation, la situation de couple, le statut socioprofessionnel et le fait de disposer d’un logement à soi. La construction de ces variables a été décrite dans le chapitre 1.
Pour envisager les facteurs culturels, nous avons pris en compte la langue parlée au domicile avec le double objectif d’estimer l‘effet de la barrière de la langue dans la communication avec les soignants, et d’estimer la force de l’investissement des pratiques majoritaires. Investir dans l’apprentissage et l’usage quotidien de la langue du pays d’immigration peut être vu comme l’investissement d’une nouvelle identité (Norton, 2016), ce qu’il faut modérer dans notre étude du fait qu’un certain nombre de participantes est francophone parce que le français est restée la langue officielle de leur pays (dont le Mali, le Burkina Faso, le Bénin, le Niger, le Tchad, entre autres).
La place de la religion dans les comportements contraceptifs, a été évaluée par l’intensité de la pratique religieuse (régulière ou non : pratique de temps en temps, seulement pour les fêtes, pas du tout et pas de religion du tout).

Variables de santé et d’accès aux soins

Certaines variables de santé influencent les choix contraceptifs et nous n’avons pris en compte que certaines d’entre elles, dont l’obésité, . Définie comme un index de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30kg/m2, l’obésité est particulièrement fréquente parmi les femmes africaines et représente un frein à la contraception orale chez les femmes de moins 30 ans en population générale, l’utilisation du retrait comme méthode contraceptive est d’autant plus importante que l’IMC est élevé (Bajos et al., 2010). Nous avons également étudié l’état de santé perçu, disponible dans l’enquête par une échelle à cinq modalités : Très bon, bon, moyen, mauvais, très mauvais que nous avons regroupé en deux classes : se sentir en très bonne santé versus les autres dans l’objectif d’approcher la notion de santé sexuelle. Pour l’OMS le concept de santé sexuelle s’inscrit dans le prolongement du concept défini comme « un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Les variables d’accès aux soins été étudiées dans ce chapitre correspondent à la couverture maladie, la mutuelle complémentaire santé et le médecin traitant déclaré. Ces variables ont été préalablement définies dans la chapitre 1.

Variables d’histoire migratoire

Nous avons pris en compte la durée du séjour qui a été séparée selon la médiane du délai à l’installation : être en France depuis moins de six ans ou depuis sept ans ou plus; et l’âge à l’arrivée, scindé selon la médiane de l’âge à l’arrivée soit 27 ans.

Analyses

Dans un premier temps nous décrirons la population des femmes en besoin de contraception selon l’ensemble des variables explicatives. (table 1). Nous étudierons à l’aide de schémas et d’un tableau récapitulatif la prévalence contraceptive (contraception médicale, moderne, naturelle ou aucune contraception), puis la distribution des méthodes contraceptives pour l’ensemble de la population étudiée. Nous comparerons nos résultats avec ceux de la 75 population générale grâce aux résultats publiés de l’enquête Fécond 2010, tous âges confondus puis par tranche d’âge (25ans, 35 ans et 45ans).
Plusieurs enquêtes de l’INED ont permis de suivre l’évolution des pratiques contraceptives en France depuis l’adoption de la loi Neuwirth en 1967. Réalisées en liaison avec l’INSEE, en 1978, 1988 et 1994, ces enquêtes reposaient sur des échantillons représentatifs de la population féminine d’âge reproductif. En 2000, une étude de cohorte (enquête Cocon) a été lancée par l’Inserm et l’INED portant sur des femmes de 18-44 ans suivies pendant 5 ans. En 2010, une nouvelle enquête sur les enjeux contemporains en santé sexuelle et reproductive a été réalisée par l’INSERM et l’INED (enquête FECOND) auprès d’échantillons aléatoires de 5 275 femmes âgées de 15 à 49 ans et 3 373 hommes du même âge. Cette enquête a été conduite par téléphone auprès de personnes disposant d’un téléphone fixe ainsi qu’auprès de personnes abonnées exclusives de téléphones mobiles (qui représentent 14 % des 15-49 ans en France). Elle explore les pratiques contraceptives depuis l’entrée dans la sexualité, les échecs de contraception, les grossesses prévues et non prévues, le recours à l’avortement et les dysfonctions sexuelles au travers d’une enquête téléphonique menée auprès d’individus équipés d’au moins un téléphone filaire et contactés dans leur résidence principale uniquement ou qui disposaient d’un téléphone mobile. L’enquête en population générale s’est accompagnée d’une enquête auprès d’un échantillon représentatif de 1 011 médecins généralistes et gynécologues exerçant en cabinet de ville tirés au sort dans le répertoire Adeli de l’Assurance maladie. Ils ont été interrogés en 2011 au moyen d’un questionnaire imprimé ou par internet, sur leurs connaissances, attitudes et pratiques en matière de santé sexuelle et reproductive.
Nous décrirons ensuite la répartition des principales méthodes contraceptives selon chaque variables en mesurant les écarts de distribution grâce à des tests de Chi2. Le seuil de significativité a été fixé à 5%.
Nous étudierons ensuite les facteurs associés à l’utilisation d’une contraception médicale versus non médicale. Les facteurs explicatifs étudiés sont d’ordre génésiques (âge à l’enquête, nombre d’enfants, vie reproductive en France), d’histoire migratoire (durée du séjour, âge à l’arrivée), sociodémographiques (situation de couple, niveau d’éducation, statut socio-professionnel, la langue parlée à la maison, la pratique religieuse), de santé et d’accès à la santé (obésité, santé perçue, type de couverture médicale, avoir déclaré un médecin traitant). Pour chacune des variables nous avons ajusté sur l’âge et le nombre d’enfants. La taille des effectifs ne permettait pas une analyse multivariée.
Après quoi nous avons examiné le choix des méthodes utilisées. Pour cela nous avons analysé les facteurs associés à l’utilisation de 1) la pilule versus le préservatif, 2) les méthodes réversibles de longue durée d’action versus le préservatif 3) méthodes réversibles de longue durée d’action versus la pilule. La sélection des variables explicatives s’est faite après recherche des variables statistiquement liées aux variables dépendantes. Les variables retenues sont de nature génésiques (âge à l’enquête, vie reproductive en France), d’histoire migratoire (durée du séjour en France), sociodémographiques (être en couple (oui/non), le niveau d’éducation, le statut socio-professionnel) et de santé (type de couverture maladie et la santé perçue). Pour chacune de ces variables un ajustement sur l’âge et le nombre d’enfants a été réalisée.
Pour les analyses factorielles nous avons procédé à des régressions de Poisson dans le but d’obtenir des rapports de prévalence. Toutes les analyses ont été effectuées sous Stata12® (Stata Corporation, College Station, TX) et ont pris en compte le plan de sondage et la pondération afin que les estimations soient représentatives de l’ensemble de la population étudiée.

Table des matières

LISTE DES ABBREVIATIONS UTILISEES
I. INTRODUCTION GENERALE
I.1. UNE BREVE HISTOIRE DE LA CONTRACEPTION EN FRANCE
I.2. UN APERÇU DE LA CONTRACEPTION EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE ET DANS LE MONDE
I.3. LES IMMIGRES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE EN FRANCE : UNE IMMIGRATION DIVERSIFIEE, PRINCIPALEMENT INSTALLEE EN REGION ILE DE FRANCE
I.4. MIGRATION ET REGULATION DE LA FECONDITE : AVANT LE DEPART ET APRES L’ARRIVEE
I.5. CONTRACEPTION ET IMMIGRATION : LES DONNEES DISPONIBLES
I.6. UNE IMMIGRATION QUI PORTE LE POIDS DU VIH
I.7. EN SYNTHESE
II. OBJECTIFS DE LA THESE
III. VALORISATIONS SCIENTIFIQUES DU TRAVAIL DE THESE
III.1. ARTICLES DANS DES REVUES A COMITE DE LECTURE
III.2. AUTRE PUBLICATION
III.3. COMMUNICATIONS ORALES DANS DES COLLOQUES
III.4. POSTERS
IV. MATERIEL ET METHODES
IV.1. L’ENQUETE PARCOURS-ANRS 2012-2013
IV.1.1 Objectifs
IV.1.2 Construction de l’échantillon
IV.1.3 Données recueillies au niveau de participants
IV.1.4 Pondération
IV.2. L’ENQUETE VESPA2-ANRS 2011 (ENQUETE SUR LES PERSONNES ATTEINTES PAR LE VIH)
IV.2.1 Objectifs
IV.2.2 Construction de l’échantillon
IV.2.3 Données recueillies
IV.2.4 Pondération et redressement
IV.3. SYNTHESE DES ENQUETES UTILISEES POUR CHACUN DES CHAPITRES ET DES EFFECTIFS CORRESPONDANTS
IV.4. METHODES COMMUNES
IV.4.1 Recueil de l’information sur la contraception et la méthode utilisée
IV.4.2 Définition des situations reproductives
IV.4.3 Regroupement des méthodes contraceptives utilisées
IV.4.4 Précisions lexicales : Immigré, migrant et population générale
V. CHAPITRE 1. DES BESOINS EN CONTRACEPTION DIVERSIFIÉS SELON LES PROFILS MIGRATOIRES 
V.1. INTRODUCTION
V.2. MATERIEL ET METHODES
V.2.1 Données d’intérêt
V.2.2 Variables d’intérêt
V.2.3 Analyses
V.3. RESULTATS
V.3.1 Calendrier des naissances
V.3.2 Absence d’activité sexuelle
V.4. DISCUSSION
VI. CHAPITRE 2. PRATIQUES CONTRACEPTIVES DES FEMMES ORIGINAIRES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE EN FRANCE : UNE UTILISATION GENERALISEE DE LA CONTRACEPTION MEDICALE COMME EN POPULATION GENERALE, MAIS DES METHODES DIFFERENTES
VI.1. INTRODUCTION
VI.2. METHODES
VI.2.1 Données d’intérêt
VI.2.2 Variables d’intérêt
VI.2.3 Analyses
VI.3. RESULTATS
VI.3.1 Caractéristiques de la population étudiée
VI.3.2 Prévalence de contraception moderne et de la contraception médicale
VI.3.3 La distribution des méthodes : une bonne couverture contraceptive comme en population
générale mais des méthodes différentes
VI.3.4 Facteurs associés à la contraception médicale parmi les femmes utilisant une méthode
contraceptive
VI.3.5 Facteurs associés à l’utilisation de la pilule versus le préservatif, des méthodes réversibles de longue durée d’action versus le préservatif, et des méthodes réversibles de longue durée d’action versus la pilule
VI.3.6 Points communs aux deux analyses factorielles
VI.4. DISCUSSION
VI.4.1 Une couverture contraceptive de même niveau que celle de la population majoritaire mais des méthodes différentes
VI.4.2 Libre choix ou choix sous influence de la méthode de contraception
VII. CHAPITRE 3. PRATIQUES CONTRACEPTIVES DES FEMMES VIVANT AVEC LE VIH : RÔLE DE LA MIGRATION, PLACE DE LA MALADIE
VII.1. INTRODUCTION
VII.2. PROBLEMATIQUES ET OBJECTIFS DE CE CHAPITRE
VII.3. PRATIQUES CONTRACEPTIVES DES FEMMES IMMIGREES ORIGINAIRES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNES ET VIVANT AVEC LE VIH (ENQUETE PARCOURS)
VII.3.1 Méthodes
VII.3.2 Résultats
VII.4. PRATIQUES CONTRACEPTIVES DE L’ENSEMBLE DES FEMMES VIVANT AVEC LE VIH EN FRANCE (ENQUETE VESPA2)
VII.4.1 Méthodes
VII.4.2 Résultats
VII.5. COMPARAISON DES PREVALENCES CONTRACEPTIVES DES FEMMES VIVANT AVEC LE VIH ET ORIGINAIRES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE ENQUETEES DANS PARCOURS ET DANS VESPA2
VII.5.1 Méthodes
VII.5.2 Résultats
VII.6. DISCUSSION GENERALE SUR CE CHAPITRE
VII.6.1 Représentativité régionale et nationale : des résultats qui vont dans le même sens
VII.6.2 Résultats communs aux deux enquêtes: une large prédominance du préservatif qui ne peut pas s’expliquer par un moindre accès aux soins
VII.6.3 Parcours : une prédominance du préservatif non justifiée par l’origine africaine
VII.6.4 Vespa2 : des pratiques contraceptives semblables pour toutes les femmes séropositives en France (femmes nées en France ou pas)
VII.6.5 Le VIH, une condition qui impacte la vie contraceptive en France et ailleurs
VIII. DISCUSSION GENERALE
VIII.1. PRINCIPAUX RESULTATS
VIII.2. ÉTUDIER LA SANTE SEXUELLE ET REPRODUCTIVE : APPORTS ET LIMITES DES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES
VIII.2.1 Caractéristiques des échantillons
VIII.2.2 Les données recueillies
VIII.2.3 Mode de recueil des informations
VIII.2.4 Validité des comparaisons entre les enquêtes
VIII.2.5 En conclusion
VIII.3. QUEL EST LE ROLE DE L’ADAPTATION AUX PRATIQUES CONTRACEPTIVES DE LA POPULATION MAJORITAIRE FRANÇAISE SUGGERE PAR NOS RESULTATS?
VIII.3.1 Un dépassement des craintes
VIII.3.2 Une empreinte des pays d’origine
VIII.3.3 La migration, un moteur contraceptif en soi
VIII.4. NOS RESULTATS D’UN HAUT NIVEAU DE CONTRACEPTION DANS LE GROUPE DE REFERENCE SONT-ILS VALIDES ?
VIII.4.1 Peut-on affirmer qu’il n’y a pas de barrières financières ?
VIII.4.2 L’accessibilité est-elle un facteur clé ?
VIII.4.3 L’ancienneté de séjour, une meilleure mesure des inégalités ?
VIII.5. ON OBSERVE UNE SITUATION SATISFAISANTE EN MATIERE DE CONTRACEPTION ALORS QUE D’AUTRES ASPECTS DE SANTE REPRODUCTIVE ET SEXUELLE PRESENTENT DES RESULTATS BEAUCOUP PLUS DEFAVORABLES. COMMENT PEUT-ON EXPLIQUER CES RESULTATS ?
VIII.6. LES FEMMES AFRICAINES ONT- ELLES DES FACTEURS DE RISQUE QUI AMENENT A DES CHOIX CONTRACEPTIFS SPECIFIQUES ?
VIII.7. PEUT-ON AFFIRMER QU’IL EXISTE DES PRATIQUES DISCRIMINATOIRES DES PROFESSIONNELS VERS LES FEMMES
VIVANT AVEC LE VIH ? VERS LES FEMMES D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE ?
VIII.7.1 Pour les femmes séropositives, une injonction au préservatif
VIII.7.2 Recours à l’’implant, l’hypothèse d’un soin différencié
IX. CONCLUSION GENERALE
X. REFERENCES

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