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La prise en charge de la femme en travail
Dès l’admission à la maternité, toute femme fait l’objet du remplissage de la fiche de suivi de la progression du travail ou partogramme, permettant de suivre l’état du fœtus et de la mère .
Dans cette fiche seront mentionnés :
• Les facteurs de risque présentés pendant la CPN, par ailleurs il faut noter :
• La date et l’heure d’admission
• L’état de la poche des eaux à l’admission
• L’évolution de la dilatation du col en centimètre et la descente de la tête
• La durée et la fréquence de la contraction utérine (CU)
• Le rythme cardiaque fœtal
• L’état de liquide amniotique (LA) qu’il faut préciser à savoir si c’est claire ou teinté ou méconial
• L’état de santé de la parturiente : pouls et la tension artérielle(TA), la température, le volume des urines, la présence de protéinurie et de glycosurie.
La surveillance de ces différents paramètres se fait toutes les 4 heures pendant la phase de latence c’est-à-dire quand la dilatation du col est encore inférieure à 3cm et toutes les heures pendant la phase active c’est-à-dire quand la dilatation du col est supérieure à 3 cm.
Enfin, il faut marquer également les différentes prescriptions ainsi que les interventions effectuées selon les résultats du suivi de la surveillance du fœtus et de la mère. Par ailleurs, les examens précités sont précédés par :
la mesure de la hauteur utérine
la précision du type de présentation
la pelvimetrie clinique interne par le toucher vaginal (TV) combiné pour vérifier si le promontoire est accessible ou non.
L’accouchement proprement dit par voie basse et les soins au nouveau-né :
En vue de la protection des agents de santé et du client, la prévention de l’infection est de règle : la décontamination des matériels souillés renouvelables à l’eau chlorée, l’usage de gants à usage unique.
Après l’appréciation rapide de l’indice d’APGAR, il est procédé :
– à la ligature / section du cordon ombilical,
– à l’aspiration systématique du résidu liquide de la bouche et des voies aériennes
– la réanimation du nouveau-né par oxygénation et administration de traitement médical au besoin
– la recherche systématique de malformations cliniquement décélables(bec de lièvre, fente palatine, anus non perforé, polysyndactylie…)
– la pesée du bébé pour vérifier un faible poids à la naissance enfin de renforcer l’allaitement maternel exclusif(AME), d’appliquer la technique de bébé kangourou ;
– La mesure de la taille, du périmètre crânien.
– L’instillation de collyre de nitrate d’argent( I à II gouttes dans chaque œil )
– Le pansement ombilical
– La vaccination antituberculeuse ou BCG à la naissance, sur la face antero-externe de l’avant bras gauche et la vaccination antipoliomyélitique orale ( II gouttes )
– La mise au seins précoce dans les 30mn après l’accouchement
La prestation de service de planification familiale :
Il est conseillé aux accouchées de pratiquer l’AME ou la Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée ( MAMA ).
Les conditions d’efficacité de la MAMA étant :
• L’allaitement maternel exclusif
• Bébé moins de 6 mois
• Pas de retours de couches
Il est préconisé la ligature section de trompes en minilaparotomie sous anesthésie locale immédiate après l’accouchement. Cette méthode est indiquée pour le couple qui a le nombre d’enfants désiré, avec une lettre de consentement dûment signée par le couple .De plus le critère d’éligibilité étant la règle de 120 : c’est à dire le nombre d’enfant multiplié par l’âge de la mère doit être supérieur à 120 et les enfants à bas âge doivent dépasser l’âge pédiatrique ou supérieur à 5 ans.[17]
Les consultations posnatales ( pendant 45 jours après la naissance )
– La surveillance de l’involution utérine
– Les conseilles hygieno-dietétique en faveur de l’AME et la MAMA.
– La consultation de PF
– La surveillance du nourrisson ( pesée, suite de la vaccination contre la diphterie, le tetanos, la coqueluche et la poliomyelite ) [17]
Il est important de rappeler les risques de l’accouchement non assisté par du personnel qualifié : pendant le travail, l’expulsion, la délivrance et la période postpartum .
LES PRINCIPAUX RISQUES DE L’ACCOUCHEMENT :
Les anomalies pouvant survenir au cours du travail :
– La dystocie dynamique : représente l’ensemble des perturbations du fonctionnement des muscles utérins, se traduisant par l’état de la contraction utérine et de la dilatation du col .Ces deux fonctions physiologiques sont liées et dépendantes.
– La dystocie osseuse : il existe le bassin rétréci et / ou asymétrique qui nécessite une indication d’opération césarienne sauf fœtus de faible poids .
– La dystocie par disproportion foetopelvienne : l’accouchement peut être compliqué par excès de volume généralisé du fœtus ou par excès de volume localisé à la tête (hydrocéphalie) ou au niveau du tronc ( ascite congénitale )
– La dystocie des épaules : c’est un accident dystocique propre aux gros bébés . La dystocie des épaules se présente en un accrochage de saillies accromiales sur le pourtour du détroit supérieur, le diamètre biacromial dépasse 15cm et peut atteindre 18 cm.
– La souffrance fœtale en cours de l’accouchement : se produit au cours :
du travail prolongé qui dépasse 10 à 12 heures, d’hypercinesie et pouvant être la cause de rupture utérine .
Des anomalies placentaires peuvent entraîner une diminution des échanges foeto- maternels : placenta praevia, décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, circulaire du cordon
– Ruptures utérines :
Il s’agit d’une solution de continuité non chirurgicale de l’utérus.
Les ruptures utérines sont polymorphes, et les causes sont souvent l’hypercinésie liée à la prise de « tambavy », l’excès d’ocytocique et l’utérus cicatriciel .
Les anomalies au cours de l’expulsion :
Lors de son passage à travers la filière pelvi-génitale, le fœtus provoque parfois des déchirures des parties molles : le col utérin, le vagin, la vulve ou le périnée . Les déchirures vulvo-périnéales et cervicale sont les plus fréquentes.
Déchirures vulvo
– périnéales :
Elles se divisent en deux groupes :
– Les déchirures du périnée proprement dite, et qui sont en générale postérieures et il s’y associe souvent une déchirure vulvo-vaginale .
– Les déchirures isolées de la vulve qui sont latérales ou antérieures, les plus importantes et les plus fréquentes sont les déchirures périnéales postérieures.
Déchirures du vagin :
Les déchirures du vagin se divisent en 3 groupes selon la hauteur des lésions : basses, moyennes ou hautes.
Déchirures du col utérin :
Ce sont les solutions de continuité chirurgicale du col utérin survenues au moment de l’accouchement.
C’est un accident fréquent, souvent inapparent, qui se produit surtout chez les primipares.
Les déchirures du col peuvent être spontanées ou provoquées :
– Les lésions spontanées sont favorisées par les antécédent de déchirures obstétricales, ou des sections chirurgicales du col (amputation), à des lésions d’origines thérapeutique (électrocoagulation endocervicale trop profonde ou répétée) .
– Les lésions provoquées, elles sont dues à une maladie du col, à savoir : le cancer, le chancre syphilitique, la cervicite .
Fistule vesico-vaginale
Cette complication se produit au cours de l’accouchement dystocique, il s’agit d’une communication anormale entre le vessie et le vagin par traumatisme obstétrical.
Les complications de la délivrance :
Les complications de la délivrance sont souvent liées à une erreur de prise en charge .Elles sont les suivantes :
– la rétention placentaire
– les hémorragies de la délivrance
– les inversions utérines.
– le placenta accreta qui est rare.
La rétention placentaire :
Le décollement placentaire doit s’effectuer dans les 20 mn suivant la naissance .Au delà ce délai, il s’agit de rétention placentaire, imposant la délivrance artificielle.
La cause principale étant :
– les adhérences anormales placentaires.
Les hémorragies de la délivrance :
Ce sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, ces hémorragies sont anormales de par :
• leur abondance ( plus de 500ml ) et par leurs effets sur l’état général(entraîne une hypotension artérielle voir un état de choc ).
• leur soudaineté,
• leur caractère imprévisible.
Les hémorragies de la délivrance constituent encore une des menaces les plus graves et les plus fréquentes pesant sur la femme lors de l’accouchement et représente une des causes de décès maternel.
Les causes de l’hémorragie de la délivrance sont principalement :
– les altérations de la muqueuse utérine
– la rétention de cotylédon, parfois aberrant
– l’inertie utérine et l’absence du globe de sécurité
– les anomalies de la coagulation.
L’inversion utérine (complication très rare ) :
C’est l’invagination du fond utérin en doigt de gant, et il existe quatre degrés :
1er degré : le fond utérin est simplement déprimé en coupole
2è degré : l’utérus retourné franchit le col
3è degré : l’utérus descend dans le vagin et s’extériorise (prolapsus de l’utérus )
4è degré : les parois vaginales participent au retournement
Les causes étant les plus souvent :
– la traction intempestive, brutale et insistance sur le cordon ombilical avant le décollement placentaire
– parfois, c’est une pression maladroite sur le fond de l’utérus ou encore la combinaison des deux manœuvres précitées.
L’utérus a pu s’inverser dans certaines circonstances d’accouchement précipité sur la femme débout et le fœtus dans sa chute est le responsable de la traction sur le cordon ombilical.
– L’inertie utérine et l’adhérence placentaire anormale sont des causes favorisantes.
Le Placenta accreta :
C’est la fusion intime du placenta avec la paroi utérine, occupe au chapitre des complications de la délivrance, une place particulière en raison de ses issues thérapeutique et pronostique .C’est une complication très rare .
Les suites de couches pathologiques :
L’infection puerpérale survient dans les suites de couches et dont la porte d’entrée en général les voies génitales, plus précisément la surface placentaire. Il faut la distinguer des infections occasionnelles d’origine non génitales, qui peuvent se manifester pour la première fois dans la période des suites de couches. Les causes de l’infection puerpérale :
Tous les germes sont capables d’engendrer ces phénomènes infectieux, mais surtout le streptocoque, le staphylocoque, le gonocoque .
Les facteurs favorisants étant le travail prolongé et dystocique avec des manœuvres d’extraction, les manipulations intra-utérines et les grands délabrements vulvo-périnéaux . Il peut s’agir d’une infection loco-régionale ou généralisée.
Infection loco-régionale :
Ce sont :
Endométrite puerpérale :
C’est l’inflammation de la surface interne de l’utérus, de la couche basale de l’endomètre, des débris de la caduque et de la couche de fibres musculaires. L’endométrite puerpérale signifie la propagation de l’infection à la cavité utérine et à la plaie placentaire.
Paramétrite:
C’est l’inflammation du tissu cellulaire péri-utérin. L’infection y pénètre souvent par les déchirures du col ou du vagin. La paramétrite est en général unilatérale, rarement bilatérale.
Salpingo-ovarite :
Il s’agit de l’inflammation puerpérale des annexes ( ovaires et trompes ), la salpingo-ovarite est causée par une infection septique souvent d’origine gonococcique.
Pelvipéritonite :
C’est l’inflammation du péritoine pelvien. La pelvi-péritonite du post-partum se produit sur un terrain d’infection septique ou gonococcique.
Thrombophlébite :
Les thrombophlébites puerpérales sont une inflammation des parois des veines suivie de la formation d’un thrombus qui trouble la circulation .Ce thrombophlébite se manifeste par la douleur au niveau du mollet .
Infection septique généralisée :
La septicémie est une affection septique générale d’une extrême gravité caractérisée par le fait que les microbes envahissent la circulation sanguine, les germes pathogènes s’y multiplient et sont transportés dans l’organisme tout entier et les toxines microbiennes empoisonnent l’organisme. Il se produit dans le cœur, les vaisseaux, le foie, les reins et les autres organes des phénomènes dystrophiques .
Tous les risques précités peuvent entraîner le décès maternel et la mort du nouveau-né en absence de prise en charge correcte .
Le décès maternel :
Le décès maternel survient au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après l’accouchement .En fait, il ne s’agit pas de mort accidentelle mais liée aux complications de la grossesse et de l’accouchement . Le décès maternel se répartit en deux groupes :
Le décès par cause obstétricale directe :
Ce sont ceux qui résultent des complications obstétricales ( grossesse, travail et suites de couches, interventions obstétricales …)
Le décès par cause obstétricale indirecte :
Qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse. Les principales causes de décès maternels étant :
– Hémorragies 25%
– Infections 15%
– Avortements à risques 13%
– Eclampsie ou convulsions 12%
– Accouchement dystocique 8% [39]
Le nouveau-né :
L’appréciation de l’indice d’APGAR permet de diagnostiquer la mort apparente du nouveau-né qui représente une des conséquences néfastes de l’acte obstétrical . La principale cause étant la souffrance fœtale .
Les autres complications étant :
– Les fractures obstétricales
– L’hémorragie méningée
– La paralysie obstétricale.
Par ailleurs, il existe des morts in-utéro, due principalement au traumatisme obstétrical, au maladie syphilitique non traitée de la mère.
LES DONNÉES STATISTIQUES DE LA MATERNITÉ (année 2000)
En moyenne le nombre d’accouchements par mois pendant l’année 2000 est 106 mais pendant la période de soudure le nombre est légèrement diminué et varie de 78 à 126. Le nombre de naissances vivantes est de 1235 sur 1274 accouchements soit 96,94% des accouchements, le nombre de mort-nés est de 44 soit 3,45% des accouchements et le nombre de décès maternels intra-formation sanitaire est de 2 et représente 162 pour 100 000 naissances vivantes.
Les paramètres de la Consultation PréNatale :
Cinq paramètres ont été étudié : l’âge de la grossesse, le lieu et nombre de la consultation prénatal, la sérologie pour la recherche de la syphilis, la tension artérielle et la présentation de fœtus .
(1) – L’âge de la grossesse :
Sur les 408 cas étudiés, 388 femmes (95,10%) présentent des grossesses à terme, l’âge de leurs grossesses étant de 37 à 42 semaines d’aménorrhée . Par contre 20 femmes (4,90%) dont 3 âgées de15 à 18 ans et 17 âgées de plus de 18 ans ont eu un accouchement prématuré .
Il est à noter que, environ 20% des femmes ne se souviennent pas de la date de dernière règle. Aussi est-il demandé de se référer à la mesure de la hauteur utérine pour déterminer l’âge de la grossesse et la Date Probable de l’Accouchement (DPA) , tout en considérant que 4 cm de la hauteur utérine correspond environ à 1 mois d’âge de grossesse.
(2) – Le lieu et nombre de la consultation prénatale :
Parmi les 408 cas, 329 femmes (80,70%) ont effectuée leur consultation prénatale dans la centre de santé de base public dont 90% ont été suivies au centre de santé de base niveau II Itaosy .
Les 79 grossesses (19,30%) seulement ont été suivies dans les cabinets privés . Rappelons que les 408 cas ont suivies au moins trois visites de la consultation prénatale et au cours desquelles ont pu dépistés les facteurs de risque précités .
Dans tous les cas, le personnel de santé a encouragé la famille de se préparer psychologiquement et financièrement de pouvoir accoucher dans une formation sanitaire et sous l’assistance d’un personnel qualifié .
(3) – La sérologie de la syphilis de la femme enceinte :
Parmi les 408 cas, 287 femmes (70,40%) ont effectués l’examen de sérologie pour la recherche de la syphilis .
Les résultats d’examen étant : 247 cas (86,10%) sont négatifs contre 13 cas (23,90%) sont positifs . Ces 13 cas sont figurés parmi les femmes à risque, cependant 4 cas seulement sont traités selon les normes avec sérologie négative après l’examen de contrôle .
Il est à noter que les 121 femmes enceintes (29,60%) n’ont pas effectué l’examen de sérologie pour la recherche de syphilis, ceci est dû probablement à la référence des femmes enceintes pour la sérologie à l’Institut d’Hygiène Social Analakely Soarano, car cet examen de laboratoire n’est pas assuré sur place.
Ces paramètres ont été sélectionnés car leur présence correspond à l’existence de facteurs de risque pour la femme.
(4) – La Tension Artérielle :
L’HyperTension Artérielle (HTA)supérieure ou égale à 14/9 constitue une menace pour la mère et le foetus.
Nous avons 20 femmes hypertendues (4,90% des cas ) dont 2 présentent une tension artérielle sévère à 17/10. L’une d’elles a un accouchement prématuré avec décès néonatal. Il s’agit de Madame R . C . âgée de 34 ans, ayant comme antécédent obstétrical : 4gestités, 4 parités et sans avortement antérieur. Elle a donné naissance à un fœtus de très faible poids à 1800g et qui n’a pas pu être réanimé.
Les autres femmes hypertendues(18) ont bien répondu au conseil hygieno-diététique et au traitement prescrit.
Tous les accouchements se sont déroulés par voie basse et les issues sont favorables avec naissance vivante et accouchée en bonne santé.
Aussi ces 20 femmes hypertendues sont toutes des femmes à risque ayant nécessité une prise en charge de l’accouchement en milieu hospitalier. (5 ) – La présentation du fœtus :
La majorité de la présentation est céphalique : 399 cas (97,80%) et les 9 autres (2,20%) sont en présentation de siège. La présentation de siège constitue un facteur de risque et prise en compte comme une dystocie.
Il est à noter que 209 cas sur 399 (52,40%) sont arrivées en début de travail et ont pu être surveiller sur partogramme selon les normes. Les restes, près de la moitié des parturientes (47,60%) sont arrivées à un stade plus avancé du travail avec une dilatation presque complète.
Les paramètres de travail et de l’accouchement :
Les éléments de surveillance de l’évolution du travail et de l’accouchement étant :
– la dilatation du col utérin
– la descente de la tête
– les contractions utérines
– la tension artérielle, la température et la pulsation
– les bruits du cœur fœtal
Ces paramètres sont tous à noter sur le partographe. En général, l’expulsion s’effectue au delai prévue dans le partogramme, c’est-à-dire au moment prévu pour la dilation complète, sans passer la ligne d’alerte.
10 cas (4,8%) ont été l’objet d’intervention (médicales) pour hypocinésie utérine et qui ont l’objet de prescription d’ocytocique (placer une perfusion desérum glucosé isotonique 5% + ocytocique 5 UI), la femme étant en décubitus latéral gauche.
Les paramètres liés aux nouveau-nés :
Il s’agit d’apprecier les paramètres ci dessous :
– l’état général du nouveau-né et la survie (naissance vivante ou mort-né)
– le poids de naissance
L’état général du nouveau-né :
L’indice d’APGAR permet d’évaluer l’état général du nouveau-né.
Les signes observés est à coter de 0 à 2 étant : les battements du cœur, l’état de la respiration, les reflexes, la tonicité et la couleur de la peau.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I – LA SITUATION ORGANISATIONNELLE DU CENTRE HOSPITALIER DE DISTRICT D’ITAOSY
I-1 Situation démographique et sectorielle du CHD
I-2 Organigramme du CHD Itaosy
II-LES PRESTATIONS DE SERVICES OFFERTES A LA MATERNITE
II-1 La consultation des femmes enceintes qui présentent des facteurs de risque et qui sont référées par les CSB de drainage
II-2 La prise en charge de la femme en travail
II-3 L’accouchement proprement dit par voie basse et les soins au nouveau-né
II-4 La prestation de services de planification familiale
II-5 Les consultations postnatales(pendant 45 jours après l’accouchement)
III-LES PRINCIPAUX RISQUES DE L’ACCOUCHEMENT
III-1 Les anomalies pouvant survenir au cours du travail
III-2 Les anomalies au cours de l’expulsion
III-2.1 Déchirures vulvo-périnéales
III-2.2 Déchirures du vagin
III-2.3 Déchirures du col utérin
III-2.4 Fistule vesico-vaginale
III-3 Les complications de la délivrance
III-3.1 La rétention placentaire
III-3.2 Les hémorragies de la délivrance
III-3.3 L’inversion utérine
III-3.4 Le placenta accreta
III-4 Les suites de couches pathologiques
III-4.1 Infection loco-régionale
III-4.2 Infection septique généralisée
III-5 Le décès maternel
III-5.1 Le décès par cause obstétricale directe
III-5.2 Le décès par cause obstétricale indirecte
III-6 Le nouveau-né
IV- LES DONNEES STATISTIQUES DE LA MATERNITE NOTRE TRAVAIL
I- METHODOLOGIE
I-1 Le type d’étude
I-2 Le mode de recrutement
I-3 Les paramètres à étudier
II- RESULTATS
II-1 Les résultats du recrutement
II-2 Analyse des données
II-2.1 Les paramètres liés à l’état de santé de la mère
II-2.1.1 L’âge de la mère
II-2.1.2 La gestité, la parité et l’antécédent d’avortement
II-2.1.3 Les paramètres de la CPN
II-2.1.4 Les paramètres du travail et de l’accouchement
II-2.2 Les paramètres liés au nouveau-né
II-2.2.1 L’état général du nouveau-né
II-2.2.2 Le poids de naissance
II-2.2.3 A propos des 10 cas de mort-né
II-2.3 Les suites de couches
II-2.3.1 A l’intention de la mère
II-2.3.2 A l’intention du nouveau-né
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- L’engagement politique du ministère de la santé à promouvoir l’initiative de Maternité Sans Risques
2- L’accessibilité aux services de maternité
3- L’amélioration de la prise en charge à la maternité
3.1- L’âge de la mère
3.2- La gestité /parité
3.3- Les paramètres de la CPN
3.4- Les paramètres du travail et de l’accouchement
3.5- Le nouveau-né
3.6- Les suites de couches
PROPOSITION DES SUGGESTIONS
CONCLUSION
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