L’embrochage centromédullaire élastique

Définition de l’ECMES

L’ECMES réalise une ostéosynthèse souple, élastique et stable, spécifiquement adaptée aux fractures diaphysaires de l’enfant et de l’adolescent car elle respecte au mieux la biologie de la consolidation osseuse et de la croissance. Contrairement aux principes de toutes les autres méthodes de fixation osseuse qui sont rigides, ceux de l’ECMES reposent sur l’utilisation de l’élasticité des implants introduits dans l’os . Il comporte en général l’introduction de deux broches dans la métaphyse osseuse la plus éloignée du siège de la fracture. Ces broches sont béquillées et cintrées, ce qui permet à la fois d’orienter le sens de leur pénétration dans l’os et de créer un système géométrique élastique et résistant.

Bomécanique de l’ECMES

Biomécanique de l’os de l’enfant
L’os de l’enfant, qu’il soit diaphysaire, métaphysaire, ou épiphysaire est différent de l’os de l’adulte :
Il est plus poreux, moins minéralisé et donc moins résistant.
En revanche, il est plus hydraté et donc plus plastique et plus élastique.
Il possède une gaine périoste plus épaisse et mieux vascularisée.
Biomécanique du fémur fracturé
Une fracture du fémur entraine une rupture de la position d’équilibre, sous l’influence du poids du corps ou du tonus musculaire P, le foyer tend à s’ouvrir en dehors .
La force P appliquée au segment proximal peut se décomposer en une force de compression C et une force d’inclinaison I. au niveau du foyer de fracture, cette force C se décompose en une force de compression pure Co et une force de cisaillement Ci.
La force de compression Co est bénéfique pour la consolidation de la fracture. Par contre les forces d’inclinaison I et de cisaillement Ci sont néfastes . L’ostéosynthèse par embrochage élastique stable permet de les réduire.

Comportement mécanique du fémur encloué

Lors d’un ECMES, chacune les deux broches montées en arcs sécants comporte au moins trois points d’appui avec l’os, un point d’appui à chaque extrémité, et un point d’appui au sommet de la courbure de la broche, situé au niveau du foyer fracturaire . Au repos, si les deux broches sont symétriques, les forces appliquées à l’os en ces points s’annulent réciproquement. Si cet équilibre est rompu pendant la contraction passagère de certains muscles, ou pendant l’appui lors de la marche, le foyer de fracture tend à s’ouvrir en dehors.

L’arc à sommet interne subit une déformation visant à réduire sa courbure, et se trouve par conséquent en état de tension, par contre son opposé se détend en fermant sa courbure.

L’élasticité de ce type de montage le rend susceptible de s’opposer à certaines déformations provoquées par l’action de forces extérieures .

Pour les valeurs physiologiques de forces d’inclinaison, le domaine d’élasticité des broches n’est pas dépassé, et le montage tend toujours à reprendre sa position d’équilibre .

Selon les principes de SARMIENTO , les parties molles et surtout les haubans musculaires favorisent en permanence le retour à cette position d’équilibre.

Au niveau du foyer de fracture, les forces de cisaillement sont annulées par les forces d’appui exercées par les sommets des arcs élastiques .

Apport de l’ECMES sur la consolidation 

La consolidation osseuse reste le but principal de l’ECMES, elle est rapide et basée sur le développement optimal du cal externe qui est à la fois physiologique, précoce et résistant .
L’ECMES influence la consolidation des fractures par des modifications vasculaires qu’ils entrainent, et par leurs propriétés biomécaniques.
Sur le plan vasculaire
Lors d’un embrochage centromédullaire, avec du matériel du petit diamètre (les broches) on observe le rétablissement précoce d’un débit sanguin médullaire normal . La revascularisation va également être favorisée par la stabilité du montage.
Respect des tissus et de l’hématome fracturaire
L’ECMES, ostéosynthèse à foyer fermé, permet de ne pas aggraver l’attrition musculaire ni la déchirure périostée et préserve la vascularisation précaire de certains fragments osseux. La consolidation est favorisée au cours de l’ECMES par le respect de tous les tissus vivants au niveau du foyer de fracture et en conservant également intact l’hématome fracturaire, source d’agents humoraux responsables du cal externe.
Les tendons et les muscles participent à la stabilité du montage en jouant untriple rôle:

La stabilité rotatoire: les muscles et leurs tendon La stabilité rotatoire s disposés circulairement autours de l’os fracturé jouent le rôle de haubans et limitent les déplacements angulaires ainsi les cals vicieux rotatoires.

Le rôle trophique: les contractions postopératoires Le rôle trophique précoces des muscles entrainent l’augmentation de l’apport nutritionnel et maintiennent une bonne oxygénation locale, celle-ci permet l’ostéoformation cellulaire sans passer par le stade chondroblastique.

Le rôle morphologique: les contractions des muscles Le rôle morphologique ont également un rôle sur la forme du cal qui après un développement anarchique créé par les conditions initiales, peut devenir  harmonieux et fusiforme. Ceci explique la mauvaise qualité et le caractère hypertrophique du cal externe des patients présentant des pathologies neurologique.

Matériel ancillaire spécifique

Le matériel ancillaire de pose des implants est relativement simple mais doit être particulièrement adapté, surtout lorsqu’il s’agit de poser des broches de faible diamètre  :
Un cintreur de broches: Un cintreur de broches: Un cintreur de broches: cet instrument est optionnel dans la mesure ou les broches peuvent être facilement cintrées à la main, En revanche une pince solide permet de créer ou de modifier le béquillage .
Une poignée en T dite américaine : oignée en T dite américaine : oignée en T dite américaine : elle doit permettre les mouvements de rotation de la broche afin de la faire progresser dans le canal médullaire et de parfaire la réduction. La poignée ne doit pas glisser sur la broche .
Un marteau: Un marteau: Un marteau: il est utilisé lors du passage du foyer de fracture, la pointe de la broche étant parfaitement orientée vers le fragment opposé. En effet la rotation de la poignée en T pousserait le plus souvent la broche dans les parties molles. En revanche, assurer la progression intracanalaire à l’aide du marteau risquerait de s’exposer à des blocages des broches à l’intérieur de l’os voire à des perforations corticales. L’impaction finale de l’implant est également assurée à l’aide du marteau.

Une coupe broche: Une coupe broche: Une coupe broche: l’idéal est de se procurer un coupe broche de type guillotine permettant d’éliminer toutes les aspérités de la tranche de section afin d’obtenir une coupe plutôt mousse atraumatique sous la peau.
Un impacteur : Un impacteur : Un impacteur : il a pour rôle de pousser la broche de façon à maintenir une portion extra osseuse suffisamment longue pour faciliter l’ablation du matériel, mais pas trop longue pour éviter l’irritation sous-cutanée. En aucun cas cet impacteur ne peut être utilisé pour tourner la broche.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS ET ANALYSE
I-Epidémiologie
1. Age
2. sexe
3. Accident causal
4. Mécanisme
II-Etude clinique
1. Côté atteint
2. Signes cliniques
3. Ouverture cutanée
4. Lesions vasculo-nerveuses
III-Lésions associées
IV-Etude radiologique
V-Traitement
VI-Suites post-opératoire
1. Immobilisation complémentaire
2. Verticalisation et reprise de l’appui
3. Durée de l’hospitalisation
VII-Complications précoces
1. Incidents per-opératoires
2. Complications générales
3. Complications Infectieuses
4. Problèmes de broches
5. Déplacement secondaire
6. complications fonctionnelles
VIII-Complications tardives
1. Cal vicieux
2. Raideur du genou
3. Pseudarthrose et retard de consolidation
4. Inégalité de longueur de membre
IX-Evolution et résultat final
DISCUSSION
I-Epidémiologique
1. Age
2. sexe
3. Etiologies
4. Côté atteint
II-Etude clinique
1. Diagnostic clinique
2. Lésions associées
III-Etude radiologique
IV-Traitement
1. Généralité
1.1. Définition de l’ECMES
1.2. Rappel historique
2. Biomecanique de l’ECMES
3. Apport de l’ECMES sur la consolidation
4. Technique de l’ECMES
V-Suites post-opératoires
VI-Indications de l’ECMES
VII-Avantages et limites de l’ECMES
VIII-Complications
1. Complications précoces
2. Complications tardives
IX-Comparaison des résultats finaux avec les données de la littérature
X- Comparaison de l’ECMES avec autres moyens thérapeutiques des fractures du fémur
CONCLUSION

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