LEGITIMITES ET TERRITOIRE,ENJEUX ET DIFFICULTES DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET MAIA

L’intégration gérontologique, contours d’un problème de politique publique et rôle du département

La Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer est un dispositif de politiques publiques qui vise l’intégration des services aux personnes âgées. L’intégration, définie dans le cahier des charges MAIA, se conçoit comme une coordination renforcée des acteurs œuvrant dans le domaine gérontologique. L’intérêt pour la coordination gérontologique est largement antérieur à la création des MAIA. Comment et pourquoi l’intérêt pour la coordination a-t-il émergé ?
Bien sûr, le thème de la coordination ne se limite pas au champ gérontologique. Le terme est employé depuis quelques siècles en France. Il vient du latin « ordinatio » qui signifie « mise en ordre » et qui indique une volonté d’agencer les parties selon un plan logique, pour une fin déterminée. Le préfixe « co », du latin « cum » indique une dimension plurielle . La notion de coordination, et par là-même, la volonté d’ordonner logiquement, se retrouve aujourd’hui dans un grand nombre de politiques publiques, notamment dans le champ sanitaire. Selon Nathalie Blanchard, si le réseau s’appuie sur des pratiques informelles, la coordination entre dans le registre de l’institué . Il s’agirait donc d’un partenariat institutionnalisé, formalisé, objectif, systématique, qui contient une assurance de qualité. L’enjeu de la coordination en politique gérontologique est alors bien de rendre le dispositif égalitaire, afin que l’accès aux services ne soit pas réservé à une élite capable de s’informer car disposant des ressources culturelles pour mobiliser le bon acteur au bon moment.
La coordination gérontologique est devenue au fil des années un domaine à part entière des politiques vieillesse. Acteur de premier plan dans l’action sociale, le Conseil général s’inscrit dans ces politiques de coordination gérontologique. Avec la mise en place des MAIA, instituées par le plan Alzheimer, les Conseils généraux ont à disposition un nouvel outil de coordination, leur permettant d’affirmer leur place dans la politique en faveur des personnes âgées.

La coordination en gérontologie, l’émergence d’un problème de politique publique

Comment justifier le besoin de coordination et la mise en place de dispositifs spécialisés ?
Différents registres permettent d’ébaucher quelques pistes de réflexion sur les raisons ayant conduits les pouvoirs publics à s’investir dans la coordination gérontologique. Comme le souligne Nathalie Blanchard, les registres de justification ne doivent pas masquer les enjeux : « si les arguments liés à la nécessité de décloisonner le social et le sanitaire et de prendre en compte les personnes d’un point de vue global sont pertinents, ils ne doivent pas laisser croire que l’action publique est neutre ».
Nous nous intéresserons tout d’abord à la complexité du paysage institutionnel de l’action en faveur des personnes âgées. Cette complexité est liée au cloisonnement, caractéristique à la France, entre domaine social et domaine sanitaire et devient une source de justification de la coordination. Nous insisterons ensuite sur les défis actuels de la politique vieillesse,liés à la place des usagers, au maintien à domicile et à la prise en charge des maladies chroniques. Ces justifications de la coordination nous permettront de comprendre les premières réponses en termes de politiques publiques et la mise en place des premiers dispositifs à vocation de coordination. Enfin, nous chercherons à comprendre pourquoi la coordination à été mise à l’agenda dans le rapport Ménard, puis le plan Alzheimer pour aboutir à la création des MAIA.

Une complexité du paysage institutionnel

Complexe et donc vecteur d’un besoin de coordination, le paysage institutionnel gérontologique français apparaît cloisonné entre secteur sanitaire et secteur social. Il est aussi caractérisé par la multiplicité des acteurs intervenant dans ce champ. La forte sectorisation des politiques de la vieillesse peut aussi être un facteur explicatif à l’émergence de la coordination.

Une multiplicité d’acteurs

Parmi les raisons « objectives » de l’émergence du besoin de coordination, nous pouvons citer des facteurs qui relèvent du système institutionnel français.

Fragmentation de la gouvernance et des acteurs

Le système français se caractérise par la fragmentation des acteurs institutionnels intervenant dans le champ gérontologique. Du côté des pouvoirs publics, différents échelons détiennent des compétences en politique de la vieillesse. Les organismes de retraite contribuent aussi aux politiques vieillesse. La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) finance des aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ; elle a une mission d’expertise, d’information et d’animation. Les Agences Régionales de Santé, créées en 2010, voient leurs compétences élargies au secteur médico-social. Les Conseil généraux ont eux aussi un rôle important dans la politique vieillesse puisqu’ils prennent en charge les prestations légales d’aide sociale,participent aux autorisations de création des établissements, sont responsables de la coordination gérontologique et de la mise en œuvre des schémas départementaux pour les personnes âgées .Enfin, les communes ont un fort ancrage dans le domaine de la politique vieillesse ; elles se sont notamment spécialisées dans le maintien à domicile notamment, par la mise en place de services d’aide ménagère, restauration ou loisirs.
Les financeurs sont donc multiples.Les outils d’intervention et les instances de gouvernance ne présentent pas forcément les mêmes logiques d’actions et les mêmes légitimités. En outre, les lois de décentralisation apparaissent peu stabilisées et sont en constante évolution. Le grand nombre d’acteurs stratégiques induit des zones de chevauchement de compétences, contribuant à rendre complexe la mise en place des politiques gérontologiques.
De plus, de nombreux intervenants sont présents dans la prise en charge des personnes âgées : structures hospitalières(qui assurent aussi une partie de l’hébergement collectif, aux côtés des organismes privés à but non lucratif et privés à but lucratifs), structures ambulatoires, intervenants salariés, libéraux, organismes publics, privés lucratifs (qui investissent aujourd’hui le domaine de l’hébergement aux personnes âgées) ou associatifs .On peut donc observer à la fois une fragmentation institutionnelle et une fragmentation des intervenants.

Cloisonnements et la question du « médico-social »

Cette fragmentation des acteurs s’accompagne de nombreux cloisonnements : entre les professionnels de ville et l’hôpital ; entre les secteurs publics, privés non lucratif, et privés lucratif.Le principal cloisonnement, souvent mentionné dans les publications, et au centre des débats sur le politique gérontologique, est celui entre le secteur sanitaire et le secteur social.
Si une grande partie de l’action sociale a été transférée aux Conseils généraux avec l’acte II de la décentralisation, l’Etat a conservé sa compétence sur la partie « sanitaire » par le biais des ARH, puis des ARS. On fait allusion, en France, à un véritable secteur « médico-social », dans l’intention de réduire le fossé entre secteur sanitaire et social. Ce champ réunirait notamment la prise en charge des personnes âgées, en établissement ou au domicile, et le domaine du handicap. Cependant, malgré une dénomination propre, le « secteur médico social » continue d’illustrer le cloisonnement entre social et sanitaire.
La création des ARS marque le rapprochement du médico-social et du secteur sanitaire. Les ARS, à la différence des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), intègrent en effet le secteur médico-socialen vue de surmonter les cloisonnements actuels entre hôpital, soins de ville et prise en charge médico-sociale. Le rapport du Sénat sur le sujet souligne qu’en « rassemblant au sein d’une structure unique des services de l’Etat et des organismes de l’assurance maladie, ainsi qu’en organisant une concertation avec les conseils généraux, les ARS constituent une opportunité de décloisonner les secteurs sanitaires et médico-social ». Malgré tout, la réforme engendrée par la création des ARS, vise plus à rapprocher les secteurs sanitaire et médico-social, qu’à rapprocher le médico-social du secteur social, porté notamment par les Conseils généraux. Les antennes départementales des ARS sont toutefois censées permettre un cadre de travail adapté aux relations avec les Conseils généraux.
Ces cloisonnements justifient l’émergence d’un besoin de coordination. Nous verrons par la suite comment les ARS et les Conseils généraux s’approprient cette politique de coordination par la mise en place des MAIA.

Une forte sectorisation des politiques publiques en faveur des personnes âgées

Si le besoin de coordination se fait tant sentir, c’est aussi dû à la forte sectorisation des politiques publiques de la vieillesse ces dernières années. Une part importante des politiques peuvent être interprétées comme des politiques catégorielles, destinées à un public cible en particulier. Ces politiques peuvent sedistinguer des politiques transversales, qui apportent une réponse sur un territoire. Ainsi, « à l’universalité voulue par la territorialité s’oppose la spécificité induite par la sectorialité » . Les politiques territoriales apportent une logique populationnelle, pluridisciplinaire mais peuvent prendre le risque de perdre en efficacité, alors que les politiques catégorielles peuvent aboutir à un cloisonnement de l’action sociale.
Malgré les préconisations du rapport Laroque, qui questionne la place de l’ensemble des personnes âgées dans la société, et qui définissait les politiques de la vieillesse comme devant être « un ensemble cohérent et coordonné d’actions, qui vise à articuler les rapports du groupe retraité – personnes âgées avec l’ensemble de la société et qui s’inscrit dans une dynamique prospective », les dispositifs actuels se focalisent essentiellement sur la vieillesse pathologique et la notion de dépendance.Dans un contexte économique contraint, l’objectif est bien de cibler des catégories dont les besoins sont jugés comme prioritaires, et d’y concentrer les financements. C’est dans cecadre que prennent place les trois plansAlzheimer.
La question de la focalisation sur la maladie d’Alzheimer est parfois jugée comme une « énigme » des politiques vieillesse. Elle contribue à poser la vieillesse comme une question de santé et témoigne de la segmentation importante des politiques vieillesse.
Selon Dominique Argoud, les politiques vieillesse sont passées d’un objectif de maillage du territoire à une volonté de coordination. Le besoin de coordination est alors considéré comme un indicateur de la sectorisation et de la complexification croissante de la politique vieillesse.
A défaut d’une politique globale, une politique segmentaire a émergé en conséquence du développement d’équipements et services spécialisés pour lesquels un financement était accessible. Pendant de cette segmentation, l’émergence du besoin de coordination part d’une volonté de rationaliser cet enchevêtrement toujours plus complexe de politiques et d’actions sectorielles.
Toutefois, il semble important de ne pas réduire le besoin de coordination au contexte institutionnel ou au contexte de segmentation des politiques publiques. Des facteurs sociétaux peuvent être aussi à l’origine de ce besoin de coordination.

Des défis sociétaux et médicaux importants

L’émergence de la coordination peut aussi se comprendre en relation avec les évolutions sociétales. Il faut toutefois garder à l’esprit que les décisions de politiques publiques peuvent apparaître comme irrationnelles et peuvent sembler manquer de cohérence.
La place de l’usager, comme devant être au centre du dispositif, implique une coordination des acteurs autour de la personne. La politique du maintien à domicile engendre des besoins particuliers en termes de coordination. La prise en charge des maladies chroniques oblige aussi à faire évoluer le système de soins. Enfin, ces aspects nous invitent à réfléchir sur les trois différents niveaux de coordination souhaitables, engendré par les besoins mentionnés.

Place de l’usager et la question de la coordination

L’émergence de la coordination comme problème de politique publique peut être interprétée comme liée à la place de l’usager dans les dispositifs publics. Selon Nathalie Blanchard, « la justification du travail en coordination ne vient pas seulement combler les carences ou dépasser les impasses des politiques sociales et de santé(…) la démarche de coordination doit aussi être reliée à la montée de l’individualisme, car ce qui justifie la coordination des professionnels, c’est l’usager « au centre du dispositif », le citoyen-client avec ses besoins, son projet » . L’usager est le premier à percevoir le besoin d’une bonne articulation des réponses pluridisciplinaires . La place de l’usager est donc essentielle pour appréhender la question de la coordination. Issu de la volonté d’une majorité de personnes âgées, la question du maintien à domicile semble primordiale et tout à fait liée à la place de l’usager.

Maintien à domicile et exigence en termes de coordination

La politique de la vieillesse, d’abord plutôt limitée à la prise en charge en institution, s’est progressivement étendue au champ du domicile. Or, c’est en partie la politique du maintien à domicile qui engendre ce besoin de coordination. Les services à domicile sont variés : aides ménagères à domicile, services médicaux et infirmiers (HAD, SSIAD, etc.), services d’accompagnement à domicile (portage de repas), services concourant au maintien à domicile et pour lesquels il faut quitter son domicile (hébergement temporaire, accueil de jour), etc. En moyenne, les bénéficiaires de services à domicile reçoivent des soins ou des aides de la part de trois intervenants, et les 25% des plus dépendants ont six intervenants ou plus qui interviennent à domicile .Le maintien à domicile est donc particulièrement complexe à organiser.
Cette complexité est renforcée par toutes les difficultés liées à l’intervention à domicile. Dans un entretien, une coordinatrice PA-PH souligne ces difficultés : prise en charge de situations très complexes à domicile, difficulté de réguler le domicile, peu d’encadrement des personnes.

Nouvelles exigences liées à la prise en charge des maladies chroniques

Depuis des décennies, les systèmes de santé se sont d’abord structurés en vue de répondre aux problèmes épisodiques d’usagers jeunes ou adultes . Le vieillissement de la population a entraîné un changement de la répartition des maladies au sein de la population. Si les maladies infectieuses n’ont pas disparu, les maladies chroniques invalidantes sont en croissance rapide, majorées par la croissance de l’effectif des personnes d’âge élevé . Contrairement aux maladies aigues, les maladies chroniques s’inscrivent dans le temps, et doivent être gérées dans le long cours, dans la vie quotidienne. Le système de santé, construit pour prendre en charge les maladies aigues, n’est pas adapté à la prise en charge des maladies chroniques. Le paiement à l’acte n’est adapté qu’aux courts épisodes de soins. Par un « découpage » physionomique, le système isole l’action de chaque professionnel et n’est pas adapté aux pluri-pathologies. Il ne prend pas assez en compte les interactions médical/social, pourtant primordiales dans les prises en charge à domicile.
La continuité de la prise en charge sur le long terme est indispensable et les conditions de l’environnement de la personne âgée à domicile ont une place capitale. L’action du seul médecin généraliste est insuffisante , et la coordination de l’ensemble des services médicaux et sociaux semble primordiale.
Il semble important aussi de questionner le coût des prises en charge, dans un contexte économique contraint : cherche-t-on à coordonner pour moins dépenser et réduire la pression sur les coûts de prise en charge des maladies chroniques ? Une étude de l’OCDE montre néanmoins que les programmes ciblés de coordination (ciblés sur une maladie ou sur un certain segment de la population) améliorent la qualité. Mais elle ne permet pas de dégager des conclusions définitives en ce qui concerne l’efficience au regard du coût .Si l’on prend en compte le coût de la mise en place du dispositif et le meilleur suivi (qui fait parfois apparaître des besoins non satisfaits), il n’est pas évident que ces programmes permettent de réaliser des économies financières.

Les trois niveaux de coordination

Ces facteurs institutionnels et sociétaux, qui expliquent la mise à l’agenda de la coordination en gérontologie, nous invitent à penser la coordination à plusieurs niveaux. Myriam Le Sommer-Père définit trois niveaux de coordination cohérents . Le premier niveau de coordination s’intéresse à l’harmonisation des interventions au cas par cas : une coordination des professionnels autour de l’usager. Le deuxième niveau de coordination consiste en la formalisation des liens communautaires de proximité. Il s’agit ici d’une coordination formelle entre les partenaires de proximité, pour que le premier niveau de coordination ne repose pas que sur la bonne volonté de certains professionnels. Le troisième niveau de coordination se concentre sur l’instauration d’une perspective de santé publique, où la coordination vient comme principe de rationalisation et de modernisation du système de santé.
Il est intéressant de voir comment les pouvoirs publics vont mettre à l’agenda ce besoin de coordination et comment les pouvoirs publics vont organiser la coordination. Ces trois niveaux de coordination se retrouvent en effet en partie dans le dispositif MAIA.

Premières réponses en termes de politiques publiques : la mise en place des CLIC et des réseaux gérontologiques

La coordination en gérontologie n’est ni une idée, ni une pratique nouvelle . Les dispositifs actuels résultent d’une longue histoire d’expériences diverses de coordination, de territoires et actions variées. Entre 1900 et 2000, on compte une quinzaine d’expériences de coordination gérontologique.
Le rapport Laroque de 1962, en appelant à une mise à disposition « d’un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés » aux besoins des personnes âgées, prônait une coordination administrative, sous la responsabilité du Préfet de département et une coordination sociale, préconisée au niveau local. Dans les années soixante-dix, le thème de la coordination est repris par le VIe et VIIe Plan, dans l’optique de renforcer les actions locales en faveur du maintien à domicile des personnes âgées . C’est à partir de 1981 que la coordination devient une notion clé de l’action sociale en faveur des personnes âgées. La circulaire de septembre 1981 crée 500 emplois de coordonnateurs, dont la mission est d’assurer la liaison entre les services et les établissements pour retraités et personnes âgées à l’échelon local. En 1983, l’Etat supprime la subvention destinée au financement de ces postes et les collectivités locales refusent pour la plupart de prendre en charge cette dépense. La circulaire Franceschi de 1982 traduit la volonté d’inscrire la coordination au cœur de la politique vieillesse, en créant notamment les instances gérontologiques locales, qui peuvent être rattachées à des CCAS.
Toutes ces références à la coordination ne signifient cependant pas la mise en œuvre d’une politique volontariste : « que ce thème soit à l’ordre du jour avec une telle constance depuis une trentaine d’années laisse supposer que la coordination fait plus l’objet d’incantations que de réalisations effectives ou satisfaisantes ». La coordination, « concept mou », se caractérise par son « pouvoir mobilisateur ».

Table des matières

LISTE DES SIGLES
INTRODUCTION
PARTIE I L’INTEGRATION GERONTOLOGIQUE, CONTOURS D’UN PROBLEME DE POLITIQUE PUBLIQUE ET ROLE DU DEPARTEMENT
CHAPITRE 1: LA COORDINATION EN GERONTOLOGIE, L’EMERGENCE D’UN PROBLEME DE POLITIQUE  PUBLIQUE
CHAPITRE 2: LE!CONSEIL GENERAL, UNE PLACE DE PREMIER PLAN DANS LES POLITIQUES GERONTOLOGIQUES
CHAPITRE 3: LES MAIA, UN NOUVEAU DISPOSITIF D’INTEGRATION TERRITORIALE ET DE GESTION DE CAS
PARTIE II LE PROJET MAIA DU CONSEIL GENERAL DE LA SAVOIE: DEFIS, ACTEURS ET  ENJEUX
CHAPITRE 1: DECISION POLITIQUE ET INTERET POUR LE CONSEIL GENERAL
CHAPITRE 2: TERRITOIRE, PARTENARIATS ET DOSSIER DE CANDIDATURE : LA MISE EN PLACE DU PROJET MAIA DANS LE DEPARTEMENT DE LA SAVOIE
CHAPITRE 3: LEGITIMITES ET TERRITOIRE,ENJEUX ET DIFFICULTES DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET MAIA
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES ANNEXES
TABLE DES MATIERES

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