Soutenance mémoire
Avec l’augmentation constante de la population de patients édentés complets, la réhabilitation prothétique de celle‐ci est plus que jamais d’actualité pour le chirurgien‐ dentiste. L’arsenal thérapeutique pour prendre en charge cette population s’est considérablement étendu avec l’arrivée de prothèses implanto‐portées permettant un gain important en termes de rétention, sustentation et stabilisation mécanique des prothèses. Depuis le Consensus de McGill de 2002 (1), le traitement par prothèse totale conventionnelle à la mandibule n’est plus la solution thérapeutique de première intention, remplacé par une prothèse amovible complète sur Implants (PACSI) retenue par 2 implants symphysaires, permettant un gain en qualité de vie . Plusieurs études ont démontré un gain significatif en termes de qualité de vie pour les patients bénéficiant de ce type de traitement (2,3) au moyen du questionnaire Oral Health Impact profile (OHIP) pour les patients édentés, qui se base sur des critères subjectifs : handicap, handicap social, handicap psychologique, handicap physique, inconfort psychologique, douleur et limitation fonctionnelle. Il est par conséquent possible que cette philosophie, appliquée au maxillaire, puisse apporter au patient une satisfaction supplémentaire pour son traitement selon les mêmes critères objectifs et subjectifs d’évaluation. Il est à noter cependant que les prothèses complètes maxillaire apportent souvent une satisfaction plus importante car plus rétentives et stables que leur équivalent mandibulaire. Le modèle de questionnaire Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) se révèle être fiable dans l’évaluation de la qualité de vie, en prenant en compte les différents critères objectifs et subjectifs de réussite d’un traitement prothétique (4,5). L’objectif de cette étude rétrospective est donc, par la mise en place d’un questionnaire GOHAI donné à l’ensemble de la population de l’étude, d’étudier l’évolution de la qualité de vie lorsqu’une réhabilitation prothétique complète implanto‐portée fixe est préférée à une prothèse totale conventionnelle au maxillaire.
L’édentement complet au maxillaire
Physiologie de l’édenté complet
L’édentement total correspond à la perte de l’ensemble des dents. D’après la littérature, en Europe, il est considéré comme rare en deçà de 50 ans (Figure 1). La prévalence augmente chez les populations âgées de plus de 65 ans, et est variable selon les pays (6). De plus, la prévalence d’édentés totaux au sein de la population européenne a été réduite durant la deuxième moitié du XXème siècle grâce à de nombreux facteurs liés à l’amélioration de la qualité de vie de la population. Cependant, de grandes disparités d’incidence et de prévalence existent entre les pays (15 à 72%), les classes sociales ou les localisations géographiques (rurale ou citadine). Il n’y a en revanche pas de corrélation démontrée avec la situation économique du pays ou le nombre de dentistes par habitants (6). De même, Une différence significative du taux d’édentés totaux entre les populations masculine et féminine européenne avait été observée au XXème siècle, avec pour résultat un taux d’édentement total dans la population féminine plus élevé. De nos jours, ce n’est plus d’actualité et les taux sont relativement équivalents.
Il est donc difficile de quantifier cette population, car elle présente des variabilités importantes d’un pays à l’autre, d’un groupe social à un autre. Actuellement, la prévalence de la perte dentaire est bien plus faible qu’au XXème siècle et augmente avec l’âge, les étiologies étant multiples (6). Il a également été démontré que le fait d’être édenté total est corrélé à un taux de mortalité augmenté, ainsi qu’à la présence de maladies cardio‐vasculaires (8,9). Cette conclusion doit cependant être nuancée par le fait que de nombreuses variables entrent en compte, notamment des facteurs individuels : niveau d’éducation, consommation de tabac, d’alcool, mauvaise hygiène nutritionnelle etc… Ainsi que des facteurs environnementaux : catégorie socio‐économique, localisation géographique… (9–11). Ainsi, le tabagisme potentialise la maladie parodontale, qui à son tour favorise la perte dentaire (12). Le tabagisme est observé de manière significativement plus importante chez des populations défavorisées, pauvres, avec une éducation moins élevée, et un accès aux soins amoindri. De même, de nombreux traitements ont pour effet secondaire d’entraîner une hyposialie, voire une xérostomie, facteur prépondérant dans le risque de survenu de caries, de maladie parodontale et par extension, de perte dentaire menant à l’édentement total (Figure 2). Plus de 500 médicaments sont concernés : anticholinergiques, anti‐hypertenseurs, bronchodilatateurs, diurétiques, anti dépresseurs, inhibiteurs de la pompe à proton etc… dont la population cible est majoritairement les sujets âgés de plus de 65 ans du fait de leur comorbidités (9).
Enfin, l’estimation future du nombre d’édentés totaux au sein de la population tend vers une augmentation depuis l’arrivée de la génération des baby boomer dans la tranche des plus de 65 ans et l’augmentation de l’espérance de vie. Kanasi et al estiment que d’ici 2050, 22% de la population mondiale sera âgée de plus de 60 ans.
Conséquences de l’édentement
Conséquences au niveau osseux
Variations dimensionnelles : la résorption osseuse
Chez l’édenté complet, lors de reconstructions prothétiques, l’os est le principal appui permettant de soutenir une prothèse. Avant une réhabilitation prothétique (soutenue par des implants ou non), Il est important d’évaluer le support osseux disponible, la surface d’appui muqueuse et tout élément pouvant déstabiliser une prothèse amovible (insertions musculaires, freins, vestibule peu profond…). Suite à la perte d’une dent, le processus alvéolaire, structure osseuse compacte qui vit et fonctionne avec la dent, est progressivement remplacé par de l’os trabéculaire issu du processus de cicatrisation : une crête osseuse résiduelle se forme (14). D’un point de vue histologique, un tissu de granulation, composé de fibroblastes, de vaisseaux sanguins et de cellules inflammatoires vient remplacer l’espace laissé vacant lors de l’avulsion. Pendant les 8 semaines suivantes, un phénomène de renouvellement osseux survient, avec une activité ostéoclastique entraînant la résorption de l’os crestal et notamment de l’os vestibulaire (15). A terme, la perte osseuse vestibulaire sera prépondérante par rapport à celle de l’os palatin ou lingual (14,15). Pour chaque mâchoire, le processus de résorption osseuse consécutif à une avulsion est prédictible et se fera principalement au détriment du processus alvéolaire (14) :
● Au maxillaire, la base osseuse est interne par rapport à la situation des dents sur arcade. Il en résulte donc une résorption centripète et apicale. L’arcade édentée sera donc plus courte et étroite que l’arcade dentée originelle.
● A la mandibule, la situation inverse peut être observée, car la base osseuse est externe par rapport à la dent naturelle et au processus alvéolaire : le mouvement de résorption est centrifuge.
Ce phénomène entraîne donc un « rétrécissement » du maxillaire et une « expansion » mandibulaire. A terme, une relation « inversée » apparaît, l’arcade maxillaire devenant interne par rapport à l’arcade mandibulaire (Figures 5 et 6) (14,16). Ce critère doit être pris en compte lors d’une reconstitution prothétique, en particulier implantaire, afin de trouver une adéquation entre la position des implants (et donc des bases osseuses) et celles des arcades dentaires, pour obtenir une relation de classe I d’Angle.
D’autres modifications anatomiques apparaissent (17):
● Des insertions musculaires plus proches de la crête osseuse ;
● Une mise à nu du nerf alvéolaire inférieur, due à la déhiscence du foramen mentonnier ou à des cas résorption extrême, ce qui peut entraîner des douleurs aigües, voire des paresthésies ;
● Une proéminence de la crête mylo‐hyoïdienne oblique interne ;
● Une diminution de la hauteur de gencive kératinisée ;
● Une augmentation du volume lingual, qui colonise l’espace initialement occupé par les dents.
Cawood et Howell (16,18) distinguent ainsi 6 classes correspondant aux différentes étapes de la résorption osseuse (Figure 7) :
● Classe I : crête dentée pré‐extractionnelle ;
● Classe II : crête post‐extractionnelle ;
● Classe III : Crête arrondie, d’épaisseur et hauteur adéquate ;
● Classe IV : Crête en lame de couteau, de hauteur adéquate, mais d’épaisseur insuffisante ;
● Classe V : Crête plate, de hauteur et épaisseur inadéquates ;
● Classe VI : Crête dépressive avec un degré variable de perte d’os basal, qui peut être extensif et qui ne suit aucun schéma particulier.
Au maxillaire, la pneumatisation des sinus intervient dans les fosses paranasales et est responsable d’une augmentation en volume des sinus. Ce processus physiologique débute dès la croissance avec l’éruption des dents permanentes et se stabilise avec l’arrivée en bouche des 3èmes molaires permanentes à l’âge de 20 ans, atteignant 5 mm en dessous du plancher nasal.
À la suite de la perte des dents postérieures maxillaires, ce phénomène entraîne une résorption osseuse supplémentaire. Sharan et al (19) ont mesuré radiographiquement l’étendue de ce phénomène de pneumatisation sur un groupe de patients subissant des avulsions dentaires sur un secteur molaire. Une radiographie panoramique était effectuée avant avulsion puis à 6 mois minimum après avulsions dentaires. Il apparaît ainsi que la présence de dents sur arcade diminuait la perte osseuse de 2 mm (2.18 ± 2.89 mm ; n= 152), tandis que leur avulsion favorise la pneumatisation des sinus (1.83 ± 2.46 mm ; n= 58). Aucune corrélation avec le sexe ou l’âge n’a été mise en évidence. Enfin, plusieurs études démontrent que la perte osseuse la plus importante se situe au niveau de la 2ème molaire permanente, car c’est à ce niveau que la proximité dents‐sinus est la plus importante ; et par conséquent l’épaisseur d’os cortical résiduelle la plus faible après avulsion.
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Table des matières
Introduction
I. L’édentement complet au maxillaire
1. Physiologie de l’édenté complet
2. Conséquences de l’édentement
2.1. Conséquences au niveau osseux
2.1.1. Variations dimensionnelles : la résorption osseuse
2.1.2. Evolution de la densité osseuse
2.2. Conséquences fonctionnelles
2.3. Conséquences esthétiques
2.4. Conséquences sociales et psychologiques
3. Les différents choix thérapeutiques au Maxillaire
3.1. Prothèse totale amovible conventionnelle
3.2. Solutions Implantaires
3.2.1. Prothèse adjointe complète supra implantaire (PACSI)
3.2.2. Prothèse fixe supra implantaire
3.2.2.a. Bridge complet implanto‐porté
3.2.2.b. Prothèse complète fixe transvissée de Brånemark dite « sur pilotis »
3.2.3. Cas des implants zygomatiques
II. Matériel et méthode
1. Échantillon et population d’étude
2. Méthodologie : Questionnaire GOHAI
3. Analyse statistique
III. Résultats
1. Statistiques Descriptives
1.1 Caractéristiques de la population d’étude
1.2 Évolution du score global du GOHAI et répartition par classe du GOHAI pour les différents temps
1.3 Résumé numérique du score global du GOHAI pour les différents temps
1.4 Résumé numérique des 3 sous‐scores du GOHAI pour les différents temps
2. Statistiques analytiques
2.1 Score global du GOHAI
2.2 Sous‐scores du GOHAI
IV. Discussion
1. Limites et forces de l’étude
2. Evolution du score global du GOHAI et des sous scores du GOHAI
3. Apports cliniques
Conclusion
Bibliographie
