Soutenance mémoire
CAUSES ET MECANISMES
La dysmorphie corporelle a une étiologie complexe. Plusieurs facteurs peuvent expliquer le développement et le maintien de ce trouble notamment les facteurs biologiques, psychologiques et socio-environnementaux. Les résultats des études de famille indiquent que la prévalence de la dysmorphie corporelle est élevée chez les parents au premier degré des sujets présentant un TOC [43]. En ce qui concerne la neurochimie, les systèmes sérotoninergiques et dopaminergiques ont été étudiés en raison de leur implication dans les TOC et connexes qui sont étroitement liés à la dysmorphie corporelle. Bien que le mécanisme d’action exact ne soit pas entièrement compris, une étude castémoins a constaté que la disponibilité du récepteur D2/3 de la dopamine stiatale est sensiblement diminuée chez les patients présentant une dysmorphie corporelle, suggérant que le dysfonctionnement de liaison de récepteur dopaminergique est impliqué dans la physiopathologie de la dysmorphie corporelle [59]. Compte tenu de l’efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans le traitement de la dysmorphie corporelle, la correction des déficits sérotoninergiques peut être impliquée dans la résolution de ce dysfonctionnement dopaminergique. Le développement de la dysmorphie corporelle est associé à des expériences passées d’abus, de violence et de traumatisme. Une enquête menée auprès de patients atteints de dysmorphie corporelle, a révélé des taux élevés de négligence émotionnelle (68%), de violence psychologique (56%), de négligence physique (33.3%), de violence physique (34.7%) et de violence sexuelle (28%) [44]. L’intimidation s’est également avérée associée à la dysmorphie corporelle. Une étude récente a montré des associations entre les taquineries ou critiques liées à l’apparence et les symptômes de dysmorphie corporelle [45]. Dans l’une des seules études longitudinales des facteurs de risque environnementaux de la dysmorphie corporelle, la victimisation par les pairs chez les élèves a été prospectivement associée au développement des symptômes de dysmorphie corporelle 12 mois plus tard [46]. Une faible estime de soi est souvent impliquée dans des troubles de l’image corporelle. Des études ont révélé qu’une faible estime de soi est associée à une mauvaise estime du corps en particulier chez les femmes. Hartmann et coll. [47] a constaté des niveaux plus faibles d’estime de soi chez les patients souffrant de troubles de l’image corporelle. Le perfectionnisme peut être un facteur de risque de développement de troubles de l’image corporelle. Une étude a trouvé des niveaux plus élevés de perfectionnisme chez les patients atteints de dysmorphie corporelle. Elle a aussi montré que l’une des trois dimensions du perfectionnisme (« auto-orienté », « autre-orienté » et « socialement prescrit ») est plus élevée chez les personnes atteintes de dysmorphie corporelle que dans la population générale [48]. En plus du perfectionnisme, Veale [50] considère la sensibilité esthétique comme un facteur de risque supplémentaire pour la dysmorphie corporelle. Il peut jouer un rôle important dans le développement de la dysmorphie corporelle, car les individus présentant ce trouble sont plus sensibles esthétiquement, peuvent démontrer de plus grandes compétences esthétiques et établir des normes esthétiques plus élevées. Des recherches approfondies ont également examiné le rôle de certains facteurs cognitifs et socio-environnementaux dans l’étiologie de la dysmorphie corporelle. Des modèles d’apprentissage social postulent que les expériences d’apprentissage de la petite enfance renforcent les croyances inadaptées au sujet de l’apparence [49]. En raison du conditionnement classique ou évaluatif, les individus peuvent commencer à développer des réactions aversives à l’apparence, conduisant au développement de croyances fondamentales entourant la valeur de l’attractivité. Les modèles cognitivo-comportementaux ont été proposés pour expliquer certains des mécanismes impliqués dans le développement et le maintien de la dysmorphie corporelle. Ces modèles mettent en évidence le modèle de diathèsestress et intègrent les prédispositions biologiques, les facteurs culturels, les expériences de la petite enfance, et les vulnérabilités psychologiques comme facteurs qui influencent l’étiologie et le maintien de la dysmorphie corporelle. Les personnes atteintes de dysmorphie corporelle sont tellement axées sur l’imagerie aversive, qu’elles sont incapables d’observer avec précision les actions des autres pour discréditer leurs propres craintes d’évaluation négative. Les réactions à leur image perçue et à leurs pensées inadaptées peuvent invoquer le dégoût et amener un individu à adopter des comportements de sécurité ritualistes, comme le camouflage, l’évitement des situations sociales, l’excoriation de la peau, la recherche de réassurance ou l’évitement de situations inconfortables. Ces comportements ritualistes destinés à soulager l’inquiétude, diminuent la détresse seulement brièvement et augmentent l’auto conscience et la préoccupation au fil du temps [50, 51]. Les études ont démontré que les patients présentant une dysmorphie corporelle, montrent un biais attentionnel sélectif pour des mots émotionnels (positifs ou négatifs dans la valence) comparés aux mots neutres dans un paradigme émotionnel [52]. Les individus ayant un diagnostic de dysmorphie corporelle, sont également plus susceptibles de faire des interprétations négatives et menaçantes des expressions faciales et des scénarios sociaux ambigus [53]. La dysmorphie corporelle a été associée à une altération des fonctions exécutives et à des anomalies de traitement de l’information visuelle, avec un biais consistant à analyser et à encoder des détails plutôt que des aspects holistiques ou configuraux des stimulis visuels. Des études d’imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle ont révélé que les patients interprètent des informations visuelles de nature holistique par des voies neuronales destinées à des renseignements détaillés et ciblés. Ces études ont également démontré une connectivité structurelle hypo-active et un mauvais transfert d’information entre les régions occipitales primaires et secondaires [54, 55]. Bien que l’on sache peu de choses à l’heure actuelle au sujet de la base neuropsychologique et neurobiologique de la dysmorphie corporelle, la perception erronée somatique caractéristique est le résultat du dysfonctionnement dans la somato-perception. Un réseau complexe impliquant des zones pariétales droites a été mis en évidence dans différents aspects de l’auto-perception, y compris la reconnaissance du corps et du visage de soi [56], et semble être au cœur de la conscience et de l’identification avec son propre corps [57]. Ce dysfonctionnement somato-perceptif peut être soutenu par des anomalies du cortex pariétal droit, qui est connu pour être associé à des perturbations dans l’image corporelle et l’expérience de soi et qui est également associé à l’intégration de l’information multi-sensorielle, fondamentale pour la somato-perception. D’autres études ont trouvé une corrélation positive entre le volume de l’amygdale droite et la sévérité des symptômes de dysmorphie corporelle, suggérant l’engagement des structures neuro-anatomiques dans le traitement pathologique du visage, neuro-circuit de crainte, d’hypervigilance, et la sensibilité sociale accrue [58].
Lecture psychopathologique
Mme D est à la quête de la perfection physique, témoin toute l’ardeur et les efforts en temps, en énergie et en argent consentis, au maintien de cette beauté qui lui a valu les éloges de tous. Cette quête du perfectionnisme ne concernait pas seulement son physique mais tout ce qu’elle entreprenait, elle croyait tout faire parfaitement. Ceci corrobore le fait que le perfectionnisme serait un facteur de risque de développement du trouble de l’image corporelle [48]. Le perfectionnisme est une qualité tant qu’il permet la performance, la productivité et qu’il est vécu positivement. Mais il peut devenir source de troubles psychiatriques s’il est stérilisant et paralysant. Deux aspects de perfectionnisme ont été retrouvés, le perfectionnisme auto-orienté et le perfectionnisme socialement prescrit. Le premier conduit à des attentes personnelles excessivement élevées ; il est la source d’un travail consciencieux et exigeant, au prix souvent, d’un long et fort acharnement. Ceci pourrait expliquer la blessure narcissique que la patiente a ressentie lorsque son visage a été critiqué pour la première fois, le vivant comme un échec. Cette blessure narcissique semble être importante voire primordiale car Mme D ne se compare pas à d’autres mais plutôt à ce qu’elle était ou avait, un visage parfait. Des traits de personnalité narcissique ont été retrouvés ; elle se sentait supérieure en ce qui concernait sa beauté. Freud a fait du narcissisme un concept clé de la constitution du Moi, de l’idéal du Moi, et du sentiment d’estime de soi [77]. Deux aspects de la libido sont distingués : la libido du Moi ou « libido narcissique » et la libido d’objet. Le narcissisme primaire correspond au stade précoce du développement, au cours duquel toute la libido est investie sur le sujet. Le narcissisme est défini comme un complément libidinal à l’égoïsme de la pulsion d’autoconservation. Selon Freud, le développement du Moi consiste à s’éloigner du narcissisme primaire par le moyen du déplacement de la libido sur un idéal du Moi. Le Moi qui a dû abandonner une partie de son narcissisme infantile s’enrichit, dans un second temps, par les satisfactions liées aux relations d’objet, mais aussi par l’accomplissement de cet idéal. En effet, jusqu’à ses 12 ans, Mme D se sentait reléguée au second plan par sa mère qui aurait eu une préférence pour sa sœur aînée. Les relations distantes entre Mme D et sa mère ont pu contribuer à l’émergence de ce sentiment. Ceci est confirmé par l’hypothèse de Kernberg pour qui, cette organisation caractérielle est une organisation défensive. L’enfant narcissique a été laissé émotionnellement « affamé » par une mère froide, sans empathie. Et c’est par compensation qu’il développe en lui un soi grandiose, se réfugiant dans les quelques aspects de luimême qui ont pu être valorisés par la mère [78]. Le deuxième se construit autour des attentes de la société ; c’est ce que le perfectionniste croit que l’on attend de lui et qui l’encourage à la recherche de perfection permanente et à tous les niveaux. Les démarches vers les autres sont évitées si elles comportent un risque de jugement négatif potentiel. Les styles d’attachement dits « insécures » favoriseraient l’installation de ce type de fonctionnement à l’âge adulte. L’enfant a un besoin essentiel d’établir un lien stable et sécurisant avec une figure d’attachement. Il la choisit en fonction des réponses empathiques apportées à ses besoins. Ce rôle est donc habituellement tenu par la mère mais il peut être également occupé par le père, une tante, un oncle, ou toute autre personne significative pour l’enfant et répondant à ses besoins. Selon Bowlby, l’attachement à la figure maternelle servirait de base de sécurité interne pour que l’enfant puisse explorer son environnement. Ce lien d’attachement, une fois intériorisé, servirait par la suite, de modèle à toutes les relations intimes et sociales du sujet [79]. Selon les observations empiriques de Ainsworth, deux types d’attachements insécures ont été mis en évidence : l’attachement insécure évitant et l’attachement insécure ambivalent [80]. Dans le premier type, la figure d’attachement insécure évitant apparaît comme détachée et peu disponible pour répondre aux besoins de son enfant dans les premières interactions. Au moment des séparations, l’enfant insécure évitant ne se tourne pas vers sa figure d’attachement et essaie de dissimuler sa détresse émotionnelle par un détachement et un accrochage à l’environnement physique. Chez l’adulte, ce type d’attachement se manifeste par un style d’attachement détaché. Il n’est pas à l’aise dans une relation intime et devient anxieux lors de situations de rapprochement. Il perçoit la relation avec autrui comme une proximité menaçante, car elle risque d’éveiller la peur archaïque d’être rejeté par la personne significative. Ces individus ont une confiance en eux mais pas en les autres, ce qui les fait réagir par une certaine distance et un évitement dans les relations intimes. La mère de Mme D pourrait représenter cette figure d’attachement insécure évitant, car apparaissant détachée et peu disponible pour elle durant son enfance. Ceci pourrait expliquer sa préférence à rester chez elle et à éviter les situations qui la pousseraient à entrer en contact avec l’autre, dans le but d’empêcher le développement de relations amicales et ainsi de s’exposer au rejet. Dans le deuxième type, la figure d’attachement insécure est ambivalente. Ses réactions sont imprévisibles et incohérentes, c’est-à-dire qu’elle peut aussi bien se montrer réceptive qu’ignorante aux besoins de son enfant. Les réponses de la figure d’attachement alternent entre la disponibilité et le rejet. Chez l’adulte ce type d’attachement insécure se manifeste par un style d’attachement préoccupé. Il recherche constamment un contact avec le partenaire amoureux, une réactivité émotionnelle intense. Il a tendance à idéaliser son partenaire et à sous-estimer ses potentialités personnelles. Mme D idéalisait celui qui deviendrait son futur époux. Il était plus âgé qu’elle de 20 ans et stable sur le plan économique. Il lui avait promis de l’amener aux Etats-Unis dans les 6 mois suivant leur mariage. Mme D rêvait de vivre dans son foyer en présence de son époux. Elle pensait que la stabilité économique de son mari faciliterait cela. Elle a même préféré laisser ses études pour se marier. Sa déception a dû être grande, lorsqu’elle a réalisé qu’affectivement son mari ne comblerait pas ses besoins. Pour pallier à ces situations de vie décevantes et satisfaire son perfectionnisme, différents types de mécanismes de défense ont pu être employés. Le refoulement est un processus qui consiste à évacuer ou réprimer des pulsions ou des représentations psychiques inacceptables dans l’inconscient. Ces dernières sont taboues au niveau du Moi, de la conscience et vont à l’encontre de l’éducation, des valeurs morales propres à l’individu. Aussi efficace soit-il, le refoulement ne saurait empêcher que les représentations refoulées dans l’inconscient s’y organisent, nouent entre elles des liens subtils et donnent même naissance à de nouveaux rejetons qui vont tenter de se manifester à leur tour au niveau du conscient (actes manqués, lapsus, rêves). La défaillance du refoulement permet le retour du refoulé sous ces formes mais aussi sous forme de symptômes névrotiques. L’isolation est un mécanisme qui consiste à séparer une représentation gênante de son affect, lequel se retrouve alors libre. La représentation privée de toute l’énergie de l’affect peut alors rester dans le conscient sans danger. Lorsque le refoulement est efficace, ce mécanisme de défense n’a pas d’utilité. Lorsque le refoulement échoue et qu’il y a risque de retour du refoulé, l’isolation va permettre à l’affect libéré de se séparer de la représentation jugée dangereuse et de se déplacer sur une autre représentation. La formation réactionnelle est un mécanisme de défense qui consiste en l’emploi d’une attitude qui va être l’opposé d’un désir refoulé. Ce mécanisme porte sur une attitude et pas sur la pulsion elle-même. Dans un premier temps il y a donc refoulement puis ensuite contre-investissement dans un élément de force égale, mais qui sera lui, conscient. Le déplacement est un processus qui consiste à détacher la pulsion liée à une représentation interdite pour la lier à une autre représentation plus neutre et plus acceptable, reliée à la première par une chaîne associative. Ces défenses sont utilisées de façon prédominante par le sujet dit « névrotique » [81]. Ils ne sont pas pathologiques en eux-mêmes, mais plutôt leur caractère excessif et massif. Freud introduisit le terme de troubles névrotiques pour définir des pathologies dans lesquelles l’angoisse jouait un rôle déterminant. Pour lui, les expériences déclenchantes étaient de nature intrapsychique, en rapport avec des conflits personnels latents, anciens, issus de l’enfance, ravivés par des situations quotidiennes. Selon cette théorie, l’angoisse avait pour but de protéger l’organisme contre de telles agressions internes et externes, à l’aide de mécanismes de résolution psychologique métabolisant le problème. La défaillance de ces mécanismes de défense pouvait générer la symptomatologie des troubles névrotiques caractérisés. La ride, première critique faite sur son visage, a été le point de rupture d’un profil psychologique déjà fragilisé par de nombreux traumatismes. Selon Freud, dans la névrose obsessionnelle, contrairement à l’hystérie, il n’y a pas oubli des événements pathogènes ; ceux-ci demeurent conscients [82]. Une étude a montré que les patients présentant une dysmorphie corporelle sont non seulement plus susceptibles d’avoir des antécédents d’expériences traumatisantes, mais aussi de les ressentir comme plus douloureuse et d’être en mesure de les rappeler clairement [83]. Ceci pourrait expliquer le fait que Mme D se souvienne parfaitement des expériences traumatisantes. L’immense regret décrit par rapport à son choix de vie notamment son mariage au détriment de ses études peut laisser supposer qu’elle vit, jusqu’à présent, ce choix de manière douloureuse, de même que la douleur ressentie par les relations distantes envers sa mère qui la pousse à penser que parmi ses 3 enfants, sa fille a plus besoin d’elle. Les fugues, qui semblent être des actes impulsifs, ont été retrouvées. Une étude a trouvé des niveaux nettement plus élevés d’impulsivité et de compulsivité chez des patients ayant pour diagnostic une dysmorphie corporelle[86]. Cela suggère que bien que la dysmorphie corporelle ait des aspects communs avec d’autres désordres compulsifs tels que le TOC, il peut également avoir des aspects impulsifs importants. La psychologue a par ailleurs mis en évidence des mécanismes de défense de la personnalité limite sans pour autant avoir retrouvé cette personnalité chez Mme D. Cette constatation d’impulsivité élevée peut expliquer en partie les tentatives de suicide, en plus de la symptomatologie dépressive qui a compliqué la dysmorphie corporelle.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
La dysmorphie corporelle est une pathologie décrite depuis plus de 130 ans. Ces dernières années, des efforts accrus ont été concentrés sur la compréhension de la phénoménologie, de l’étiologie et du traitement de ce trouble. Les recherches effectuées sur la dysmorphie corporelle ont permis de comprendre que les variantes délirante et non délirante de ce trouble présentent beaucoup plus de similitudes que de différences et elles semblent répondre au même traitement pharmacologique. La dysmorphie corporelle est fréquemment retrouvée dans les populations d’étude. A notre connaissance, sa prévalence n’a jamais été étudiée au Sénégal. Une étude à ce sujet pourrait être intéressante, de concert avec les dermatologues et les chirurgiens esthétiques, vu la tendance des patients atteints de ce trouble, à chercher des soins de cet ordre. La compréhension de la clinique et du rôle des facteurs de risque environnementaux notamment psychologiques pourrait avoir des répercussions importantes sur la prévention et l’intervention précoce dans la dysmorphie corporelle. C’est dans cette optique que nous avons réalisé une étude qualitative, descriptive et transversale sur 8 mois. Une patiente âgée de 28 ans, a fait l’objet de notre étude. Nous avons noté sur le plan clinique, le lien apparent entre la dysmorphie corporelle et le TOC de par :
– les préoccupations corporelles intrusives non désirées, chronophages, difficiles à contrôler ;
– les comportements ou actes mentaux répétitifs et excessifs que le sujet se sent obligé de réaliser en réponses à ces préoccupations et qui sont chronophages, difficiles à contrôler ;
– la répercussion sur le fonctionnement de la patiente dans divers domaines et sur sa qualité de vie qui sont altérés. Nous avons constaté que les aspects psychopathologiques qui pourraient expliquer la survenue d’une dysmorphie corporelle étaient :
– les traits de personnalité narcissique centrés sur la beauté, secondaires à une « famine » émotionnelle découlant d’une relation mère-enfant distante ;
– les styles d’attachement insécures, favorisés par des réponses inadaptées ou incohérentes de la figure d’attachement ;
– la défaillance des mécanismes de défense tels que le refoulement, la formation réactionnelle ;
– la conscience des évènements traumatisants qui sont ressentis comme plus douloureux
– la tendance au perfectionnisme et à l’impulsivité.
Au terme de cette étude, nous préconisons les recommandations suivantes à l’endroit des :
autorités sanitaires :
– sensibiliser la population sur les effets psychologiques possibles de la beauté physique telle que prônée par la société ;
– sensibiliser la population sur les impacts psychologiques de la quête excessive de la perfection physique ;
– informer la population du lien entre perception de l’image corporelle et estime de soi ;
– sensibiliser les parents ou figures parentales sur leur rôle dans le développement psychique des enfants ;
– créer des cellules d’écoute pour le soutien psychologique des enfants ;
du personnel soignant :
– chercher à repérer des signes de préoccupations physiques excessives ;
– apprendre à rassurer les patients sur leurs inquiétudes liées au physique ;
– référer aux spécialistes de la santé mentale au besoin ;
des parents :
– renforcer la relation parent-enfant avec chaque membre de la fratrie ;
– éviter de valoriser de façon préférentielle l’esthétique corporelle ;
– apprendre à l’enfant à ne pas se définir uniquement à travers son physique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE ET DEFINITION
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
3. CAUSES ET MECANISMES
4. EVOLUTION ET TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Population de l’étude
1.3. Type et période de l’étude
1.4. Considérations éthiques
1.5. Limites de l’étude
2. OBSERVATION CLINIQUE
3. DISCUSSION
3.1. Lecture psychopathologique
3.2. Aspects cliniques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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