L’écoute attentive de l’histoire de la maladie racontée par le patient

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Rapports avec le squelette

Les reins sont en rapport avec les deux dernières côtes et trois vertèbres (D12, L1, L2). Le hile répond au corps vertébral de L1 ou au disque inter vertébral L1-L2. Le rein droit est un peu plus bas que le gauche.

Rapports postérieurs

En fait postéro- internes (obliquité)
Ils se font en deux étages :

Etage thoracique

– Insertion postérieure du diaphragme (arcade psoas, carré des lobes) hiatus lombaire.
– Cul-de-sac à peu près horizontal au niveau du disque D12-L1.
– Dernier espace intercostal et son paquet vasculo- nerveux.
– Incidence dans les lombotomies élargies vers le thorax.

Etage lombaire

– plan superficiel : grand dorsal et grand oblique (triangle de J.L Petit) ;
– plan moyen : quadulatère de Guynfellt ;
– aponévrose du transverse et ligament lombo-costal (vaisseaux et nerfs
– abdomino génitaux ;
– dièdre psoas carré des lobes (obliquité 45e).

Rapports antérieurs (antero externes) :

Ils sont différents selon le côté et aussi du fait de la racine du méso colon transverse

Rein droit presque entièrement sus méso colique.

– en bas l’angle droit du côlon accolé (fascia de Toldt) décollable pour un abord antérieur ;
– en haut la face inférieure du foie séparée par un cul-de-sac péritonéal ;
– en dedans le deuxième duodénum (fascia de Treitz) qui recouvre le hile et le pédicule et peut également être décollé dans l’abord antérieur.

Rein gauche croisé obliquement par la racine du méso colon transverse au-dessus de sa partie moyenne :

– -au-dessus du 1/3 supérieur qui répond à la queue du pancréas avec les vaisseaux spléniques (petit triangle avec rate et surrénale répond à la cavité des épiploons) ;
– -au-dessous méso colon accolé (Told) et donc décollable mais contenant l’artère colique supérieure gauche et la veine mésentérique inférieure (arc vasculaire de Treitz).

Structure de rein

Hile rénal

Conduit dans le sinus rénal, c’est une cavité profonde de 3 cm environ, remplie de tissus cellulo graisseux où cheminent les vaisseaux du rein et les voies excrétrices. On y voit une dizaine de petites saillies, de papilles, au niveau des quelles s’insèrent des calices.

Calices

Ils sont de deux sortes
– Petits calices = longs d’un centimètre, ils se rétrécissent en un collet et se réunissent à plusieurs pour former des grands calices.
– Grands calices = généralement au nombre de trois :
– le supérieur est souvent long, grêle et vertical
– l’inférieur large et court ;
Mais il faut bien savoir que leur disposition est assez variable, qu’ils ne sont pas tous dans un plan frontal ni tous visibles à l’urographie.

Les vaisseaux du rein

Leur disposition conditionne la chirurgie du rein et en particulier la chirurgie conservatrice (artériographie sélective).

Les artères rénales

Elles sont le plus souvent au nombre de deux, une de chaque côté, qui naissent de l’aorte au niveau de L1. La gauche est courte (4cm), la droite plus longue de 2cm (portion rétro cave). Leur calibre est important (8mm de diamètre).
Les collatérales : capsulaires inférieures, urétérales et graisseuses (cercle exo rénal)
La ramification terminale variable, le plus souvent en trois branches.
– postérieure, sus et rétro pyélique,
– antérieure pré pyélique,
– inférieure, polaire inférieure.
De là naissent les artères inter papillaires (inter lobaires) qui cheminent entre les pyramides de Malpighi et s’incurvent en sus pyramidaux (artères radiées et artère droites).

Les veines rénales

Elles résultent de la confluence des veines inter lobaires (inter papillaires) :
– la droite est courte,
– la gauche est plus longue (segment pré aortique) et reçoit des collatérales :
 capsulaires, surrénaliennes
 gonadique gauche, racine de l’azygos.

Les uretères

Ils dérivent du canal de Wolff par un bourgeon ascendant.
Ce sont des conduits musculo- membraneux de 25 cm de long environ.
a) Ils débutent au niveau de la jonction pyelo –urétérale » au niveau de la costiforme de L2.
Premier trajet lombaire à peu près vertical, rétro péritonéal avec :
– en arrière le psoas (traversé par genito-crural). L’uretère coupe les costiformes de L1 à L5 et se projette de profil sur les corps vertébraux.
– en avant il est croisé par les vaisseaux spermatiques au niveau de L3. Il adhère au péritoine (Toldt) avec les vaisseaux coliques ;
– en dehors le pôle inférieur du rein puis le côlon
– en dedans les gros vaisseaux (veine cave++) et à droite le 2e duodénum.
b) puis il va croiser le Detroit supérieur et les vaisseaux iliaques (artère en avant de la veine) au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive, à 2cm en dehors du promontoire (fossette de Cuneo et Marcille)
Il décrit une petite courbe concave en arrière et présente là un segment plus étroit, entre les cystoïdes lombaires et pelvien (arrêt possible des calculs).
c) Il devient alors pelvien et décrit la large courbe à concavité antero externe qui l’éloigne de la ligne médiane :
– en dehors il repose sur la paroi pelvienne et croise les branches antérieures de l’hypo gastrique,
– en dehors il adhère au péritoine qui le repose les organes pelviens :
 iléo-coeco-appendice à droite
 sigmoïde et son méso à gauche
 ovaires chez la femme.
d) Il quitte la paroi pelvienne et devient viscéral, avec des rapports différents selon le sexe :
– chez l’homme il est accompagné des vaisseaux genito-vésicaux (abord difficile) et pénètre dans le « ligament large masculin » où il croise séminales et déférents avant d’aborder la vessie.
– chez la femme il croise la base du ligament large et l’artère utérine puis s’engage dans la cloison vésico-vaginale (abord difficile).
e) Il se termine par un petit segment intra-muros oblique dans l’épaisseur de la paroi vésicale (anti-reflux) et débouche à l’angle du trigone vésical par un orifice urétéral de forme assez variable.
Les deux orifices distants de 2 à 3 cm sont réunis par le muscle inter urétéral qui forme la base du trigone dont le sommet est au col vésical.

Les organes annexes : [16, 22]

Epididyme

C’est un organe long de 6cm environ ; appliqué contre le testicule ; le long de son bord postéro-supérieur.
On distingue : la tête, le corps et la queue.

Les Testicules : [18]

Au nombre de 2, ils sont de forme ovoïde et de grand axe vertical. Ils mesurent 4 à 5 cm de longueur, 3cm de largeur, 2,5cm d’épaisseur. Le poids d’un testicule est d’environ 20g.
Ils sont contenus dans les bourses et sont mobiles sous l’effet des crémasters et de la pesanteur. Ils sont composés de la pulpe entourée d’une enveloppe blanche, l’albuginée, elle-même entourée par la vaginale, expansion du péritoine, qui facilite sa mobilité. Ils ont une fonction endocrine, la sécrétion de testostérone, et exocrine, la fabrication des spermatozoïdes qui cheminent vers les vésicules séminales via épididymes et déférents.
La vascularisation artérielle est triple disposée en réseau anastomotique :
Principale : artère spermatique née de l’aorte abdominale à hauteur de L2, descend en rétro-péritonéal pour cheminer dans le cordon spermatique jusqu’au testicule.
Accessoire : déférentielle et crémastériènne.
Les veines s’organisent en plexus veineux antérieur et postérieur dans le cordon spermatique appelé plexus pampiniforme. Ce plexus finit par confluer en une veine spermatique qui se jette à gauche dans la veine rénale et à droite da la veine cave inférieur.
Le drainage lymphatique du testicule est important à considérer : quatre à six canaux lymphatiques montent du testicule le long du cordon spermatique et aboutissent en rétropéritonéal aux ganglions lymphatiques de la région lombaire latéro-aortiques, latéro-caves, et iliaques primitifs

Le canal déférent

C’est un canal long de 45cm environ de 2mm de calibre, cylindrique, de consistance très ferme, qui s’étend de la queue de l’épididyme au canal éjaculateur. Il chemine le long de la face intérieure de l’épididyme dans les bourses ; puis remonte dans la région inguinale en compagnie des nerfs et des vaisseaux destinés au testicule : l’ensemble des vaisseaux ; des nerfs et du canal déférent constitue le cordon spermatique.
Il traverse le canal inguinal, pénètre dans la cavité abdominale mais reste en dehors du péritoine, longe la face latérale de la vessie, surcroise l’uretère et atteint la base de la prostate.

Les Vésicules séminales

Ce sont deux réservoirs musculo-membraneux, situés en arrière de la prostate, branchés chacun sur la terminaison du canal déférent correspondant.
Elles sont longues de 5cm environ, larges de 1,5cm.
Elles contiennent et secrètent un liquide destiné à diluer la bouillie épaisse des spermatozoïdes, le liquide séminal.
Elles se terminent au niveau de l’urètre prostatique.

La prostate : 25, 26

C’est une grande annexée à la partie initiale de l’urètre masculin.
Elle a la forme d’un cône, à sommet inférieur à base supérieure, elle mesure environ 2,5cm de long, 4cm de large, 3cm de haut.
Elle est située en arrière de la symphyse pubienne en avant du rectum, au-dessous de la vessie qui repose sur sa base ; entre les deux muscles releveurs de l’anus latéralement, au-dessus du plancher du périnée en bas.
Elle est traversée par l’urètre, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.

Les canaux éjaculateurs

Ce sont deux canaux courts (2,5cm de long) ; inclus en entier dans l’épaisseur de la prostate. Ils sont formés à la réunion du canal déférent et de la vésicule séminale. Ils se terminent au niveau de l’urètre prostatique.

Médicaux et chirurgicaux, urologiques et génitaux

L’interrogatoire du patient proprement dit

Mené par des questions adéquates recherchant et analysant les symptômes rapportés par le patient. On précisera la date de survenue de ces troubles, leur caractère isolé ou associé, leur mode évolutif (aigus par crise, chroniques (permanents) ou récidivants ; spontanés ou provoqués, etc.).

Signes généraux

– Fièvre, frissons (infection parenchymateuse)
– Altération de l’état général : amaigrissement, anorexie, asthénie, pâleur (Insuffisance rénale chronique, cancer évolué)

Examen des urines fraîchement émises

Les urines normales sont jaunes, limpides et transparentes. Dans certaines situations pathologiques, elles peuvent être :
– Peu concentrées en cas d’insuffisance rénale
– Purulentes en cas d’infection urinaire
– Hématiques
– Foncées et concentrées en cas de déshydratation aiguë.

La bandelette urinaire : +++

Elle permet le dépistage rapide au lit du patient d’une infection urinaire en objectivant une leucocyturie et/ou la présence de nitrite. L’absence de leucocytes et nitrites permet d’éliminer une infection urinaire dans 98% des cas.
Les résultats peuvent être faussement négatifs en cas de :
– Bactériurie faible
– Infection par des germes dépourvus de nitrite réductase : pseudomonas
– Infection à staphylocoque.
– La bandelette urinaire peut aussi indiquée le PH urinaire et la présence de sang.

Examen des organes génitaux externes

Examen de la verge : doit apprécier

Les dimensions de la verge
L’existence d’un phimosis : malformation congénitale caractérisée par une sténose de l’orifice préputial empêchant le décallotement du gland
L’existence d’un paraphimosis : c’est l’étranglement du gland par l’orifice sténosé du prépuce (c’est une urgence chirurgicale)
L’état de la peau pénienne : normalement fine, lisse et souple
L’état du gland : il faut écarter le prépuce pour bien inspecter le gland si la circoncision n’est pas pratiquée
L’état du méat urétral : sténose congénitale ou acquise
Le siège du méat urétral qui peut être :
– Normal : au niveau du sommet du gland
– Au niveau de la face ventrale de la verge : c’est l’hypospadias
– Au niveau de la face dorsale de la verge : c’est l’épispadias.
L’existence d’un écoulement par le méat urétral (sang, pus)
L’existence de signes inflammatoires.
L’existence de fistules.
Palper l’urètre pénien pour apprécier sa souplesse.
Palper les corps caverneux pour évaluer leur souplesse : parfois ils peuvent être le siège d’induration scléreuse (maladie de la PEYRONIE).
Rechercher un hématome (il peut être lié à la rupture traumatique du corps caverneux)
Rechercher une coudure de la verge qui peut être congénitale ou acquise

Examen du scrotum et de son contenu

L’examen est bilatéral et comparatif sur un malade debout puis couché.
A l’état normal les bourses sont symétriques et le volume des testicules est identique.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I) PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE NDIOUM
I.1) La commune de NDIOUM
I.2) L’hôpital de Ndioum Organisation et Fonctionnement
II) PRESENTATION DU SERVICE D’UROLOGIE
II.1) Le service d’urologie
II.2) Fonctionnement du service
III) RAPPELS ANATOMIQUES
III.1) Les reins
III.1.1) Rapports avec le squelette
III.1.2) Rapports postérieurs
III.1.3) Rapports antérieurs (antero externes) :
III.1.4) Structure de rein
III.1.5) Les vaisseaux du rein
III.2) Les uretères
III.3) La vessie
III.4) Urètre
III.5) Les organes érectiles
III.6) Les organes annexes
III.6.1) Epididyme
III.6.2) Les Testicules
III.6.3) Le canal déférent
III.6.4) Les Vésicules séminales
III.6.5) La prostate
III.6.6) Les canaux éjaculateurs
IV) EXAMEN CLINIQUE EN UROLOGIE
IV.1) Interrogatoire
IV.1.1) L’écoute attentive de l’histoire de la maladie racontée par le patient
IV.1.2) L’étude des antécédents
IV.1.3) L’interrogatoire du patient proprement dit
IV.2) Examen physique du patient
IV.2.1) La miction
IV.2.2) Examen des urines fraîchement émises
IV.2.3) La bandelette urinaire : +++
IV.3) Examen para clinique
IV.3.1) La radiographie simple
IV.3.2) Urographie intraveineuse (UIV)
IV.2.3) La pyélographie rétrograde
IV.2.4) La tomographie
IV.2.5) La cystographie rétrograde
IV.2.6) Uretrographie rétrograde
IV.2.7) Artériographie rénale
IV.2.8) La cavographie
IV.2.9) La Lymphographie
IV.2.10) Les isotopes radio actifs
IV.2.11) L’échotomographie
DEUXIEME PARTIE
I) CADRE D’ETUDE
II) Patients et méthode
II.1) Patients
II.1.1) Population d’étude
II.1.2) Critères d’inclusion
II.1.3) Critères de non inclusion
II.2) Méthode
II.2.1) Type d’étude
II.2.2) Paramètres étudiés
II.2.3) La saisie et l’exploitation des données
RESULTATS
I) ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1) Evolution de l’effectif des malades reçus en consultation selon le mois
I.2) Age des patients
I.3) Taux de fréquentation du service d’urologie
I.4) Les malades hospitalisés
1.5) Evolution des interventions selon le mois
II) ASPECTS CLINIQUES
II.1) Les pathologies en fonction du diagnostic de consultation
II.2) Effectifs des pathologies reçus aux urgences
II.3) Causes de rétentions d’urines
III) ASPECTS THERAPEUTIQUES
III.1) Les interventions effectuées
III.2) Les interventions réalisées en urgences
III.3) Les suites postes opératoires et d’hospitalisations
DISCUSSION
I) LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1) La fréquentation de la consultation d’urologie
I.2) L’âge des patients
I.3) Le sexe
I.4) Les affections prises en charge
II) LES URGENCES
III) LES HOSPITALISATIONS
IV) L’ACTIVITE CHIRURGICALE
V) LES SUITES POST OPERATOIRES ET D’HOSPITALISATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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