L’échographie par les médecins généralistes à l’étranger

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L’échographie en France

Quelques chiffres

Quand on regarde le nombre d’échographies réalisées en médecine libérale prises en charge par la sécurité sociale, on note qu’entre 2006 et 2016 ce nombre a quasiment doublé passant de 15 665 000 à 28 887 756 d’échographies remboursées. Avec 1,3 milliards d’euros de remboursement en 2016, c’est devenu la part la plus importante des actes d’imagerie en termes de coût. (2) (3)
La proportion d’actes réalisés d’échographie par des médecins non-radiologues pratiquant l’échographie est égale à celle des médecins radiologues. (2) La part représentée par les médecins généralistes stagne entre 3 et 4% depuis plusieurs années.

Les formations

Sur le plan des formations, il n’y a pas d’enseignement pratique intégré au cursus commun des étudiants en médecine. Les médecins ou futurs médecins sont formés soit par le biais de l’internat, si la pratique est démocratisée dans leur spécialité, soit par des formations complémentaires durant leur exercice.
Depuis 2016, la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a élaboré des recommandations d’experts incitant les médecins urgentistes à acquérir un certain niveau de compétence en échographie. Ils introduisent le concept d’ECMU pour échographie clinique de médecine d’urgence. Les nouveaux internes sont formés à cette pratique (4). On peut noter que les médecins urgentistes n’avaient pas attendu les recommandations de la société française de médecine d’urgence pour s’emparer de l’échographie avec la mise en place de protocoles, notamment dans la prise en charge du polytraumatisé, connus sous le nom de FAST (Focused Assessement by Sonography for Trauma patient) depuis le début des années 2000. (5)
Concernant la médecine générale, l’apprentissage pratique de l’échographie ne fait pas partie intégrante de la formation initiale. Différentes formations sont accessibles. Elles sont surtout universitaires avec :
– Les DIU (Diplômes Inter-Universitaires) d’échographie et techniques ultra-sonores option échographie générale, de spécialités ou d’acquisition, existant dans certaines inter régions,
– Le DU (Diplôme Universitaire) d’échographie en médecine générale de Brest,
– Le DESU (Diplôme d’Etudes supérieures universitaires) d’échoscopie et échographie pratique en médecine générale à Marseille.
Également, des organismes privés proposent des formations à l’échographie dans le cadre du développement professionnel continu (DPC).

L’échographie par les médecins généralistes à l’étranger

Dès 1998 l’OMS recommande l’intégration d’une formation à l’échographie au tronc commun des études médicales. (6)
En Italie, il existe un programme national de formation en échographie pour les médecins généralistes depuis 2006. Ce programme a pour objectif la gestion de 40% de la demande d’échographie par les médecins généralistes. (7)
Selon une étude réalisée en 2016, l’apprentissage de l’échographie est intégré durant le premier cycle de médecine en Allemagne, au Danemark et en Ecosse. (8)
Il est estimé que 45 % des médecins généralistes allemands utilisent l’échographie. (8)
En 2016 en Norvège, 30% des médecins généralistes ont au moins coté une fois dans l’année une échographie clinique. (9)
En Suisse, 30% des médecins généralistes seraient équipés d’un appareil d’échographie à leur cabinet et 18% d’entre eux auraient une certification à cette pratique. Certaines universités proposent des formations pratiques à l’échographie soit du fait de groupe d’étudiants motivés ou directement intégrées au sein du cursus universitaire comme à Lausanne. (10)
Aux Etats-Unis, 62% des écoles de médecine ont intégré l’échographie dans leur formation initiale. (11)
On constate donc que l’échographie en médecine générale se développe dans le monde et que la France semble accuser un retard sur ce point.

Les principaux freins

De nombreuses études ont été réalisées afin d’identifier les freins majoritairement auprès des médecins généralistes ne pratiquant pas l’échographie. (12) (13) (14)
Les principaux freins retrouvés sont :
– Le manque de formation
– Le temps nécessaire de formation pour acquérir des compétences solides : formation perçue comme chronophage et geste technique compliqué.
– L’allongement du temps de consultation
– Les aspects financiers (coût de l’appareil et des assurances)
– Les aspects médical-légaux (responsabilité et cadre légal)
Ces principaux obstacles semblent persistants puisque les différents travaux s’étalant de 2015 à 2021 retrouvent des freins similaires.

Les indications de l’échographie clinique

Les principales indications retenues à ce jour ont fait l’objet de plusieurs travaux de thèses. Un travail a été réalisé par Dr Lemanissier en 2013 où elle élabore une liste de 11 indications pouvant s’appliquer à la médecine générale sous le nom de SONOSTHETO 1.0 (15) :
1) Devant un tableau de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24h) : affirmer une image spécifique de dilatation des cavités pyélo-calicielles (>10mm), de calcul et de la présence de deux reins.
2) Devant une suspicion de cholécystite, réunir les signes en faveur de ce diagnostic (épaisseur de la paroi vésiculaire >4mm ; douleur au passage de la sonde (Murphy) ; présence d’un liquide péri-vésiculaire ; image de lithiase vésiculaire).
3) Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs, affirmer ou exclure une TVP fémoro-poplitée.
4) Surveillance de la taille d’un anévrysme de l’aorte abdominale connu de 40 mm à 54mm.
5) En cas de suspicion clinique d’épanchement pleural, affirmer ou exclure un épanchement pleural et guider une ponction éventuelle.
6) En cas de suspicion clinique de goitre à TSH normale, mesurer le volume de la thyroïde et affirmer un parenchyme normal.
7) Devant une suspicion de masse ou de corps étranger sous cutané, affirmer sa présence et en décrire la nature solide ou liquide.
8) Affirmer une image spécifique de grossesse intra-utérine de moins de 11 semaines d’aménorrhée et la dater (en cas de suspicion de GEU ou de fausse couche, de grossesse non désirée).
9) Devant des métrorragies post-ménopausiques, affirmer une image spécifique d’endomètre normal (épaisseur < 5mm sans traitement hormonal substitutif).
10) Affirmer une image spécifique d’épanchement intra-abdominal.
11) En cas de suspicion d’appendicite, affirmer une image spécifique d’appendicite ou d’appendice normal (et en l’absence d’image spécifique, ne pas conclure).
Cette liste initiale pourrait être amenée à évoluer. Un travail de thèse réalisé en 2018 retrouve que 37% des échographies entrent dans les indications de cette liste. Il en est donc conclu que cette liste ne reflète pas parfaitement la pratique réelle de l’échographie par les médecins généralistes. (16)
A ce jour, il n’existe pas d’harmonisation de la pratique dans le cadre de la médecine générale. Cela s’explique par l’absence de recommandation française précise quant aux indications de l’échographie en médecine générale.

Objectif de l’étude

Il semble exister très peu de travaux de thèse s’attachant à évaluer l’avis des médecins généralistes pratiquant déjà l’échographie. La majorité des travaux réalisés étudie les freins et motivations à la pratique de l’échographie auprès de médecins ne la pratiquant pas eux-mêmes ou intégrant un très faible nombre de médecins pratiquants, sans qu’ils soient la principale population étudiée. Les seules études incluant uniquement les médecins généralistes pratiquant l’échographie avaient pour but de lister les différentes indications possibles.
L’objectif de ce travail est d’évaluer le ressenti des médecins généralistes pratiquant l’échographie au cabinet.

Matériel et méthode

Etude qualitative

Le schéma d’étude choisi est qualitatif. Les études qualitatives s’appuient sur des opinions, des avis ou des interprétations pour décrire un sujet et non le mesurer. Elles permettent ainsi de recueillir des informations détaillées pour formuler des hypothèses. Elles peuvent avoir comme principale critique leur caractère interprétatif et subjectif. Cependant, elles permettent d’insérer une touche humaine plus importante aux données comparées à des résultats purement chiffrés. (17) (18)

Population de l’étude

Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion sont :
– Médecin généraliste en exercice, quel que soit son mode d’exercice.
– Possédant un échographe et pratiquant l’échographie dans son exercice quotidien.

Méthode de recrutement

Le recrutement a été réalisé principalement par la technique de l’échantillonnage par réseau. D’une part, l’interrogatoire de nos entourages professionnels a permis d’identifier des médecins généralistes équipés d’un appareil d’échographie au cabinet à qui nous avons transmis la demande d’entretien.
Par ailleurs, elle a également été relayée sur un groupe d’échange de pairs qui avait été constitué à la suite d’une formation proposée par un organisme de formation des professionnels de santé. Une demande de diffusion du travail a été faite auprès d’une université formant les médecins généralistes à l’échographie sous la forme d’un diplôme universitaire (DU) mais celle-ci est restée sans retour.
Le recrutement a été arrêté après obtention de suffisance de données.

Méthode de recueil et réalisation du questionnaire d’entretien

Réalisation des entretiens

Les entretiens ont été menés de deux manières différentes. Ils ont soit été réalisés directement au cabinet ou au domicile des médecins interrogés, ou bien à distance, principalement en visioconférence ou par téléphone.
L’enregistrement des entretiens a été débuté après accord oral du médecin et rappel de l’anonymisation des données.
Les entretiens ont été enregistrés selon deux modalités différentes afin de palier à un potentiel problème technique : par dictaphone et par enregistreur vocal intégré à un ordinateur portable.

Choix du type d’entretien

L’entretien est une des méthodes de recherche les plus utilisées. Il est différent d’une discussion libre puisqu’il est structuré par l’interrogateur. Il permet également d’établir une relation particulière avec la personne interrogée à l’inverse d’un questionnaire. Cette méthode permet de recueillir l’avis, les sentiments et les représentations de la personne.
Notre choix s’est orienté vers l’entretien semi-directif car il permet une certaine liberté avec des questions ouvertes et des relances possibles tout en conservant une structuration permettant de répondre à la question posée.

Le guide d’entretien

Le guide d’entretien a été rédigé en partie selon les résultats de la recherche bibliographique. Les principaux thèmes abordés dans les précédents travaux ont permis d’établir une base pour la création du questionnaire. Ces principaux thèmes sont les aspects financiers, les aspects juridiques, les aspects organisationnels, les formations et les indications de l’échographie.
Cependant, des thèmes n’ayant pas été abordés dans les précédents travaux ont été soulevés, entre autres autour du retour d’expérience, du ressenti des médecins généralistes pratiquant l’échographie et des perspectives ou des souhaits d’évolution de la pratique dans le cadre de la médecine générale.
Les deux premiers entretiens ont servi de test afin d’adapter le guide d’entretien. Leurs résultats ont été conservés dans l’analyse de ce travail. Ce guide a évolué au fur et à mesure des entretiens comme le permet un travail d’étude qualitative afin d’obtenir une plus grande exhaustivité des données.

Exploitation des données

retranscription des données

La retranscription des données a été faite manuellement et mot pour mot en utilisant le logiciel WORD®. L’anonymisation a été réalisée à la fin de chaque retranscription. Chaque médecin a été nommé par la lettre « M » puis par un chiffre correspondant à l’ordre chronologique de la réalisation des entretiens. Ainsi le premier médecin a été nommé M1, le second M2 et ainsi de suite…
Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité avec notamment parfois une partie de discussion libre après la fin du questionnaire en ayant informé le médecin de la poursuite de l’enregistrement de la conversation.
Les données retranscrites durant la conversation libre concernaient uniquement les échanges sur le sujet de l’échographie. Leurs durées n’ont pas été comptabilisées dans les temps d’entretiens.

Analyse des entretiens

L’analyse des données a nécessité un travail de codage.
L’encodage des données a été réalisé selon la théorie ancrée. Cette méthode de codage est inductive.
Il n’y a pas de codebook préexistant.
Les textes (verbatim) sont codés en fragments (unité de sens). Ces unités de sens sont regroupées en nœuds puis ces nœuds sont classifiés de manière cohérente pour faire ressortir des thèmes principaux.
L’ensemble du codage a été réalisé avec le logiciel NVIVO® comme support.
Secondairement, une triangulation du codage a été faite, afin de garantir la qualité des données.

Aspects éthiques

La loi Jardé (n°2012-300) encadre les recherches sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques et médicales. (19)
Notre étude entrant dans le cadre des recherches non interventionnelles dites catégorie 3, l’accord du Comité de Protection des Personnes (CPP) n’a pas été requis.
L’obtention d’un accord préalable auprès de la Commission National de l’Informatique et des libertés (CNIL) n’a pas été nécessaire. (20)
Notre étude a été inscrite au registre des données personnelles de Rouen après demande auprès de la Déléguée à la protection des données (DPO).

Résultats

Déroulement de l’enquête

Les entretiens

Les entretiens ont été réalisés entre les mois de septembre 2021 et février 2022.
Cinq entretiens ont été réalisés au cabinet des médecins généralistes interrogés. Six entretiens ont été effectués par téléphone ou visioconférence. Un entretien a été pratiqué au domicile du médecin interrogé. Le recueil des données a été arrêté après obtention de suffisance de données.

Les formations 

Formation durant les études

Absence de formation pratique durant les études de médecine générale
M3 : « Là il y a, il y a quand même un vide et puis dans nos études, on, on ne l’a pas, on n’a pas appris et puis c’est toujours pas intégré au processus de médecine générale actuellement. »
M7 : « Non j’ai pas de formation spécifique d’écho en tout cas. J’ai pas eu de stage en radio ou de truc comme ça. »
Sentiment d’absence de volonté d’intégration par l’université en médecine générale
M8 : « J’ai l’impression que la médecine générale, le département, l’université ne souhaitent pas intégrer ça dans la formation initiale du généraliste, à mon grand regret. »
Apprentissage sur le terrain en stage de gynécologie
M1 : « En gynéco on était sur la machine, débrouille toi… »
M8 : « C’était sur le tas, formé par les internes, internes de gynéco. »
Satisfaction de la découverte avant l’internat
M2 : « J’avais fait un master de radiologie et j’étais allé faire un stage en, en échographie, ça m’avait bien plu. »
M9 : « C’était en pratique sur des stages pratiques d’externat dans un service d’endoc où j’avais passé plusieurs semaines (…) les autres ne l’ont pas forcément fait s’ils ne sont pas passés dans ce stage là et ça faisait pas partie de la formation initiale du tout. C’est parce que je suis tombée sur un praticien qui en faisait, que ça me plaisait et qu’on en a fait beaucoup ensemble. Mais ça c’était pas prévu dans le planning à la base, je savais pas en faisant ce stage là que j’en ferais mais c’est un bon souvenir. »
M3 : « Là mon interne les deux dernières formations d’écho, elle est venue avec moi et elle est super contente et là elle est totalement convaincue aussi. Elle veut vraiment l’intégrer aussi dans sa pratique. »
Acquisition rapide des compétences
M9 : « J’étais externe et je me souviens que j’avais pris plaisir à le faire et que j’avais même acquis des compétences assez rapidement. »

Formation DPC

Permet de faire les premiers pas
M7 : « Ça permet quand même de vraiment découvrir déjà les grandes lignes, l’orientation des images, le réglage, les différentes indications, repérer les organes. Comme base c’est vraiment bien. »
M11 : « Disons que c’était un survol qui permet de briser la glace si on a des appréhensions à faire des échographies voilà »
Formation sécurisante et motivante
M6 : « Il y avait pas la notion d’urgence comme quand on était interne où fallait qu’on ait la réponse tout de suite sans être bien formé. Là c’était sécurisant. »
M9 : « Je repars toujours chargée à bloc et il faudrait que je puisse en faire plus régulièrement pour que je maintienne un niveau de motivation et de rencontrer les autres, de voir les différents types d’appareils, de se remettre de la théorie et de la pratique dans les mains. »
Thèmes adaptés à la médecine générale
M1 : « Il y en a eu plusieurs puisqu’on a fait abdos, on a fait thyroïde, on a fait tout ce qu’on peut trouver sur la peau, on a fait ostéo-musculaire. »
M2 : « Des formations très adaptées à la médecine générale sur des thèmes voilà, l’écho abdos, l’écho thyroïdienne, l’écho ostéotendineuse. »
Apprentissage de l’échographie clinique
M3 : « Si on veut que ce soit le prolongement de l’examen clinique, si on veut éliminer rapidement un diagnostic les, les, les formations de l’association de développement professionnelle continue des médecins généralistes répondaient à mes attentes. »
Ouverture des perspectives
M1 : « Ça nous donne une bonne idée des perspectives qu’on peut avoir… »
Regret d’absence de stage
M7 : « Donc j’arrête pas de me poser la question de savoir s’il serait intéressant d’aller faire un stage ou des stages quelque part. Ça c’est vraiment, enfin c’est un peu ce qui manque je trouve. »
M10 : « Trouver une vésicule ou un foie chez quelqu’un à peu près en bonne santé, pas trop gros qui va bien et qui est manipulable en formation de DPC, c’est pas pareil que le patient bien obèse qui est pas à jeun, de la vie quotidienne. »
Qualité de formation organisme dépendant
M10 : « Finalement les formations DPC ou autre ça doit être j’imagine très très aléatoire en fonction du DPC, de l’organisme de formation, en fonction du formateur et cetera… »
Sentiment de limite dans l’approfondissement
M7 : « Après il manque un peu en perfectionnement, je trouve qu’il manque la contre-expertise justement de ce qu’on fait, de savoir si ce qu’on fait c’est bien quoi. »
M11 : « J’ai bien aimé mais c’est largement insuffisant. Forcément parce que c’est tellement vaste comme champ d’application. »
Répétition des formations limitée par le DPC
M4 : « Alors là j’ai continué à toutes les faire mais le problème si tu veux c’est que avec ton organisme de DPC, normalement tu peux pas refaire une formation t’as déjà faite. »
M6 : « Donc toutes celles qu’ils proposaient en 2019, 2020 et 2021. Enfin pas toute, sauf 2021 j’ai pas fait celle de septembre à la ville B parce que j’ai plus de points DPC. »

Formation DIU

Formation cadrée sur le plan national
M10 : « Un DIU national où là finalement tout le monde a à peu près la même formation, c’est les objectifs, on sait à peu près tout le monde a reçu comme truc. »
Apprentissage de base théorique indispensable
M8 : « Pour comprendre l’échographie et les artefacts notamment, si t’as pas de petites notions de physique, tu peux te faire piéger après. »
M10 : « Le tronc commun ça pour tout le monde je pense que c’est ultra nécessaire pour savoir comment ça fonctionne et à quoi ça correspond et comment éviter les artefacts et cetera… »
Permet d’être complet sur ses échographies
M10 : « Si on désire après pratiquer vraiment des échographies complètes et autres voilà effectivement ça a son sens. »
M12 : « J’ai pu avoir la chance d’avoir d’accéder à un mode de formation qui est ultra complet. »
Légitimité après formation par DIU
M12 : « Le DIU encore une fois donne une légitimité à l’échographie qui est importante. »
Permet de réaliser avec confiance ses échographies
M8 : « Moi je me sens, tu sais avec les 50 demi-journées, j’en ai bouffé de l’écho et donc notamment à la ville A, ils sont vraiment orientés écho abdo, c’est rare quand je dis je ne comprends pas. »
M12 : « J’ai confiance en l’échographie que je pratique. »
Stages permettant de se confronter au réel et au pathologique
M10 : « La plupart du temps des images normales et surtout des images anormales et puis et puis voilà d’être confronté un peu aux difficultés ou autres. »
Formation trop poussée
M3 : « En plus c’était pas du tout appliqué à la médecine générale, c’était vraiment un DU pur et dur, comment…, pré-diplôme d’échographiste quoi je dirais.»
M10 : « Je pense que si on veut vraiment faire que de la médecine gé avec de l’échoscopie enfin juste de l’échographie clinique pour compléter l’examen, c’est bien trop poussé et bien trop compliqué pour ce qu’on veut en faire. »
Accès difficile au DIU
M2 : « J’avais déjà sollicité le docteur X qui s’occupe du DU qui m’avais dit que c’était compliqué l’accès médecine générale. »
M12 : « Le DIU est une super formation en fait en tant que telle mais il faut réussir à être accepté dans le DIU. »
Investissement en temps important
M8 : « C’est un investissement en temps et en énergie conséquent. »
M10 : « Ça demande un investissement personnel en termes de temps de travail personnel, temps de travail à libérer pour pouvoir aller en vacation et cetera… c’est assez conséquent quoi… je le fais là maintenant. J’avoue que si j’avais 50 ans je sais pas si je le ferai. »
Nombre de vacations non adapté à la médecine générale
M8 : « Aujourd’hui le DIU d’écho pour les médecins généralistes, il faut avoir la base physique d’ultrasons et 4 modules d’échographie générale. Donc passer 30 demi-journées sur l’abdos,
30 demi-journées sur le l’uro-néphro, 30 demi-journées sur l’endocrino, 30 sur le vasculaire. Donc ça en fait c’est deux ans plein pot, ce que personne peut faire en pratique. »
M12 : « Sur certains, sur certains diagnostic types, il y a pas besoin d’avoir tant de vacations. »
Accès aux stages compliqué
M10 : « La partie pratique où il faut trouver les terrains de stage, être accueilli et cetera et cetera et en faire un nombre suffisant, malheureusement jusqu’alors je peine un peu. »
M12 : « Les radiologues privilégient les radiologues et pas les médecins généralistes donc c’est très très difficile d’accéder en fait à des terrains de stage. »

Les formations en ligne

Formation en autonomie sur des supports variés
M5 : « Après je me suis formée beaucoup en ligne aussi et j’ai fait beaucoup de de formation à droite à gauche sur youtube, sur… enfin j’ai pris tout ce qu’il y avait à prendre comme formation. » Formation en autonomie qui pourrait permettre d’aller plus loin à condition de connaitre la base M5 : « Mais je pense que ça tu peux le faire quand tu quand tu maîtrises déjà bien le geste tu vois, que tu sais faire le geste que tu veux juste voir pour aller plus loin mais voilà. »
M9 : « C’est peut-être quelque chose qui va me permettre d’aller un peu plus loin sur certains sujets en autonomie sans avoir un programme et une absence, une formation à distance et cetera. » Plus libre gestion du planning de formation
M4 : « C’est vrai que en ligne c’est pas mal tu vois, tu te poses devant ton écran un dimanche, t’es tranquille, tu passes 3h là-dessus et ça me permet quand même d’avoir une approche nouvelle.

Table des matières

I. Introduction
A. Histoire de l’échographie
B. L’échographie en France
C. L’échographie par les médecins généralistes à l’étranger
D. Les principaux freins
E. Les indications de l’échographie clinique
F. Objectif de l’étude
II. Matériel et méthode
A. Etude qualitative
B. Population de l’étude
1) Critères d’inclusion
2) Méthode de recrutement
C. Méthode de recueil et réalisation du questionnaire d’entretien
1) Réalisation des entretiens
2) Choix du type d’entretien
3) Le guide d’entretien
D. Exploitation des données
1) Retranscription des données
2) Analyse des entretiens
E. Aspects éthiques
III. Résultats
A. Déroulement de l’enquête
1) Les entretiens
2) Caractéristiques de l’échantillon
B. Analyse des données qualitatives
1) Motivations initiales
2) Les formations
3) Les aspects techniques
4) Place de l’échographie dans la consultation
5) Les freins et obstacles
6) Les relations
7) Le ressenti des pratiquants
8) Souhaits des pratiquants
IV. Discussion
A. Rappel des principaux résultats
B. Discussion des principaux résultats
1) Les formations
2) Les cotations et le coût de la santé
3) Les freins et obstacles à la mise en place de l’échographie au cabinet
4) La relation avec le patient
5) La relation médecins généralistes et radiologues
6) Outils du médecin généraliste ?
7) Perspectives
C. Les limites de l’étude
1) Biais de sélection
2) Biais d’enquêteur
3) Biais de subjectivité
D. Les forces de l’étude
V. Conclusion
VI. Références bibliographiques
VII. Annexes
Résumé

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