Soutenance mémoire
On assiste actuellement à une modernisation de la prise en charge ambulatoire des patients de par, notamment, le développement des examens complémentaires au cabinet de médecine générale. Parmi ces nouveaux outils d’aide au diagnostic, qui doivent répondre à de nombreux et nécessaires critères de qualité, nous nous intéresserons, tout au long de ce travail, à l’échographie, que certains qualifient de « stéthoscope du futur » (1,2). Il s’agit là d’une technologie qui connaît, très probablement, la plus grande révolution technologique grâce à la miniaturisation et au perfectionnement des nouveaux appareils à ultrasons. Les échographes, dits « ultra-portables », sont aujourd’hui omniprésents dans le monde médical. Initialement créés pour permettre un accès facilité à l’imagerie médicale pour tous les patients quelle que soit leur situation géographique, ils sont désormais principalement utilisés en médecine d’urgence. Actuellement implantés dans les véhicules de SMUR, ils permettent d’accroitre la précision diagnostique jusqu’à 90% des cas pour lesquels il existe une incertitude clinique (3). En médecine générale, l’utilisation des échographes « ultra-portables » commence à se démocratiser grâce à la création de formations échographiques pour les médecins généralistes en Europe (4–6). Tout au long de l’année, mais principalement au cours de l’hiver, le médecin généraliste est fréquemment amené à diagnostiquer et traiter des patients présentant une pneumopathie aigüe communautaire(7). Il s’agit d’une infection du parenchyme pulmonaire, responsable de lésions inflammatoires localisées et d’un retentissement respiratoire potentiellement grave. Le scanner thoracique est considéré comme l’imagerie de référence pour le diagnostic de consolidation pulmonaire. Sa réalisation, en routine, pour le diagnostic de pneumopathie, est difficile. En effet, c’est un examen coûteux, irradiant et parfois difficile d’accès (8,9). Nombreux sont donc les médecins généralistes qui prescrivent une radiographie pulmonaire pour poser le diagnostic de pneumopathie. Cependant, il s’agit là d’un examen irradiant, d’une disponibilité variable selon le lieu d’exercice, et sujet à des interprétations variables d’un radiologue à l’autre (10). Selon les recommandations actuelles, le diagnostic de pneumopathie, en ambulatoire, repose sur un faisceau d’arguments cliniques, associé à la visualisation d’opacités alvéolaires systématisées à la radiographie pulmonaire .
L’échographie pulmonaire, utilisée dans le diagnostic d’épanchement pleural, de pneumothorax et d’œdème aigu du poumon (12–14), permet également d’objectiver une condensation pulmonaire. Ainsi, à l’aide d’une sémiologie codifiée (15,16), l’échographie pulmonaire peut confirmer la suspicion clinique de pneumopathie du médecin généraliste avec des performances à la fois supérieures à la radiographie, et similaires au scanner (17,18). Comparativement au scanner thoracique, considéré comme l’imagerie de référence dans le diagnostic des consolidations pulmonaires (11), et à la radiographie thoracique, qui reste l’examen de choix en médecine générale, l’échographie possède de nombreux avantages : elle est rapide, nonirradiante, indolore et aisément accessible. De plus, suivant les études, la sensibilité et la spécificité de l’échographie pulmonaire pour le diagnostic de pneumopathie sont respectivement de 83% à 97% et de 86 à 96% .
Enfin, la formation à l’échographie pulmonaire pour atteindre un taux de précision satisfaisant dans le diagnostic de condensation pulmonaire est courte. Des études sur la courbe d’apprentissage évaluent le nombre d’examens nécessaires à un médecin novice en échographie pulmonaire pour atteindre le niveau d’un radiologue expérimenté : Après la réalisation de 6 examens, seulement 2% des novices nécessitaient l’assistance d’un radiologue confirmé. Ainsi, une sensibilité diagnostique supérieure à 95% nécessite seulement 10 examens pour les novices.
Par ailleurs, en pédiatrie, les nouveau-nés et les nourrissons peuvent être difficilement examinables, mais ils ont une excellente échogénicité et une forte surface pulmonaire. La sensibilité et la spécificité de l’échographie pulmonaire dans le diagnostic de pneumopathie en pédiatrie sont respectivement de 94% et 93% (23,24). Le recours à cet examen dans ce contexte a permis, dans certaines études, une diminution de 39% des examen irradiants (25). Au vu de l’ensemble de ces données, l’échographie pulmonaire pourrait donc devenir, en médecine générale ambulatoire, une alternative sure, fiable, non irradiante, accessible, et économique à la radiographie pulmonaire dans le diagnostic de pneumopathie chez l’enfant .
A la lumière de ces éléments, il nous a semblé justifié d’évaluer la faisabilité et l’apport de l’échographie pulmonaire en médecine générale dans le diagnostic de pneumopathie. Il n’existe actuellement pas de données dans la littérature concernant l’échographie pulmonaire en médecine générale pour le diagnostic et le suivi de la pneumopathie. Ce travail a pour but d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de l’échographie en consultation de médecine générale et l’apport de celle-ci pour le diagnostic de pneumopathie en soins primaires. Par conséquent, il nous a semblé intéressant et justifié d’évaluer la faisabilité, l’apport et l’acceptabilité de cet examen en médecine générale ambulatoire. Ainsi, le protocole AMBULUS (AMBUlatory Lung Ultra Sonography) a pour but d’évaluer la faisabilité de l’échographie pulmonaire dans le diagnostic de pneumopathie en médecine générale d’une part, et d’appréhender son retentissement sur les stratégies thérapeutiques d’autre part.
L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE
INTRODUCTION A L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE
Le principe de l’échographie repose sur le passage d’ondes ultrasonores émises par la sonde à travers une série d’interfaces physiques (liquides ou solides). On distingue habituellement deux interfaces aux indices de réfraction les plus extrêmes en échographie : l’eau et l’air. En effet, nous avons, d’une part, l’eau qui absorbe la totalité des ondes ultrasonores formant une image noire anéchogène facilement interprétable. Cela explique les nombreuses utilisations de l’échographie dans la recherche d’épanchements liquidiens occultes. D’autre part, et à l’opposé, l’air réfracte la totalité des ondes ultrasonores, formant alors une image en artefacts de niveaux de gris ininterprétable. C’est pour cette raison que l’échographie pulmonaire a longtemps été considérée comme inutile dans l’évaluation du parenchyme pulmonaire. Cependant, il apparaît que les conditions pathologiques entraînent une augmentation de la composante liquidienne (eau ou liquide inflammatoire) dans le parenchyme. Dans ces conditions, l’étude du parenchyme pulmonaire devient accessible à l’échographie.
La conduction des ondes ultrasonores entre l’air des alvéoles pulmonaires et l’eau des septas interlobulaires donne naissance à des « artéfacts » interprétables qui sont la base de la sémiologie ultrasonore de l’échographie pulmonaire (12,15,16), et qui expliquent son apprentissage aisé et son excellente reproductibilité. A défaut d’être une échographie morphologique ou d’étude tissulaire, l’échographie pulmonaire est davantage une échographie basée sur ses « artéfacts », ce qui explique son apprentissage et sa reproductibilité aisée.
REALISATION DE L’EXAMEN
La paroi thoracique externe est constituée de la peau, de la graisse sous-cutanée et des muscles intercostaux surplombant le gril costal et des côtes. Sous la surface des arcs costaux, on trouve la plèvre pariétale, accolée à la plèvre viscérale, et contre laquelle elle glisse lors des mouvements respiratoires. En anatomie échographique, l’os costal est représenté par une ligne hyperéchogène convexe qui se poursuit par un cône d’ombre postérieur. Sous le plan de la ligne hyperéchogène costale, on retrouve la ligne pleurale. Cette ligne pleurale hyperéchogène représente l’interface de l’accolement entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. C’est un élément essentiel de à l’échographie pulmonaire.
ARTEFACTS PHYSIOLOGIQUES
La sémiologie en échographie pulmonaire repose principalement sur des artéfacts, comme nous l’avons expliqué précédemment. Il existe des artéfacts « physiologiques » et des artéfacts « pathologiques ».
Le glissement pleural
Le premier artéfact, et sans doute le plus important, est appelé glissement pleural. La ligne pleurale, hyperéchogène, représente l’interface entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Elle est en phase avec le mouvement respiratoire du patient. Cette mobilisation de la ligne pleurale au cours des cycles respiratoires est visible en échographie sous la forme d’une ligne hyperéchogène scintillante appelée glissement pleural.
Les lignes A
Sous la ligne pleurale, se trouvent les structures alvéolaires, remplies d’air en condition physiologique, ainsi que les septas interlobulaires, non visualisables en raison des résolutions actuelles des échographes. Lorsque les ondes ultrasonores rencontrent la ligne pleurale dans des conditions normales, celles-ci sont entièrement réfractées par l’air contenu dans les alvéoles pulmonaires. Cependant, une partie des ondes ultrasonores sont piégées dans les alvéoles, ce qui entraîne un artéfact de réverbération, formant ainsi les lignes A. Ces dernières sont des lignes horizontales à égale distance les unes des autres et de la ligne pleurale, et caractérisent un poumon normalement aéré.
IMAGES PATHOLOGIQUES
Les lignes B
Les lignes B sont des images pathologiques, également transmettant appelées « fusées pleurales » ou « queues de comètes ». Elles sont la conséquence d’un contact étroit entre les deux interfaces les plus extrêmes en échographie :
– L’eau des septas interlobulaires engorgés conduisant efficacement les ultrasons.
– L’air des alvéoles pulmonaires les arrêtant.
Bien que la signification clinique des lignes B soit bien documentée, leurs bases anatomiques et physiques exactes demeurent incertaines (27). Décrites pour la première fois chez un patient américain blessé par balle (28), elles traduisent aujourd’hui la surcharge pulmonaire et interstitielle. En sémiologie échographique, les lignes B correspondent à des lignes verticales hyperéchogènes, naissant de la ligne pleurale, et suivant le mouvement respiratoire, tout en se prolongeant sans épuisement jusqu’à la base de l’image, effaçant au passage les autres artefacts .
Le foyer alvéolaire
La deuxième image pathologique est directement liée au sujet de cette étude. Il s’agit du foyer de condensation alvéolaire ou foyer de pneumopathie, que l’on peut observer dans la figure 4 ciaprès. A un stade avancé d’une pneumopathie, les alvéoles sont comblées par un liquide inflammatoire ou purulent. L’air contenu dans les alvéoles est donc remplacé par ce liquide, directement accessible aux ondes ultrasonores, et formant une image d’allure tissulaire, dite « hépatisée », qui apparaît à la place des artéfacts aériques normalement visualisés. Il s’agit du foyer « de consolidation » alvéolaire.
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Table des matières
I – INTRODUCTION
II – L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE
1 – INTRODUCTION A L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE
2 – REALISATION DE L’EXAMEN
3 –ARTEFACTS PHYSIOLOGIQUES
3-1 Le glissement pleural
3-2 Les lignes A
4 – IMAGES PATHOLOGIQUES
4-1 Les lignes B
4-2 Le foyer alvéolaire
4-3 L’épanchement pleural liquidien
5 – LE BLUE PROTOCOL
III – L’ETUDE AMBULUS
1 – OBJECTIFS DE L’ETUDE
1-1 Objectif principal
1-2 Objectifs secondaires
2 – CRITERES DE JUGEMENT
2-1 Critère de jugement principal
2-2 Critères de jugement secondaires
3 – MATERIEL ET METHODES
3-1 Type d’étude
3-2 Centres participants
3-3 Durée de l’étude
3-4 Critères d’inclusion
3-5 Formation initiale
3-6 Déroulement pratique de l’étude
3-7 Méthodologie statistique
3-7-1 Nombre de sujets nécessaires
3-7-2 Analyse statistique
4 – AVIS DU COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES
5– RESULTATS
5-1 Population générale
5-2 Critère de jugement principal
5-3 Critères de jugement secondaires
5-4 Questionnaire à l’attention du patient et rappel à 7 jours
5-5 Stratification selon l’âge
5-6 Stratification selon la modification diagnostique
5-7 Stratification selon le diagnostic initial
IV – DISCUSSION
1 – OBJECTIFS DE L’ETUDE
2 – COMPARAISON AVEC LES DONNEES ACTUELLES
3 – LIMITES ET BIAIS
3-1 Limites
3-2 Biais
V – CONCLUSION
VI – BIBLIOGRAPHIE
VII – ANNEXES
