Soutenance mémoire
Le virus de l’hépatite C
Histoire
L’atteinte hépatique est connue depuis l’antiquité et était nommée « Jaunisse ». C’est un médecin sumérien ayant vécu à la fin du 3ème millénaire avant J.-C qui mentionne cette pathologie lors de la description de ses principales prescriptions médicales dans une tablette d’argile reconnue aujourd’hui comme le plus vieux « manuel de médecine ». C’est pendant l’ère Hippocratique, dans un corpus dit Corpus Hippocraticum, que l’on va trouver pour la première fois le terme « ictère » faisant probablement mention à la fouine « iktis » ou au milan « iktives » qui sont tous deux des animaux aux conjonctives jaunes ; de plus c’est à cette époque que Hippocrate exclut l’origine divine de cette maladie. La première description d’une épidémie de jaunisse est réalisée au Moyen Âge à Mayence faite par saint Boniface. Dans les années 70, les virus de l’hépatite A et B sont distinctement identifiés ; or la moitié des hépatites restent sans étiologie et c’est tout d’abord Stephen Feintone & Coll qui dans un article pour le New England Journal of Medecine, mentionnent une hépatite « non-A / non-B ». En 1989, grâce à l’aide de la biologie moléculaire et du génie génétique, le docteur Michael Hougthon et son équipe (Chiron Corporation, Emeryville, Californie, États-Unis) clonent pour la première fois l’intégralité du génome viral et le compare à une base de données connue ce qui permet d’identifier le virus de l’hépatite C.
Taxonomie
Le VHC est classé dans la famille des Flaviviridae et est le seul membre d’un nouveau genre créé exclusivement pour lui, le genre Hepacivirus. Il possède une grande variabilité génétique avec l’existence de 6 types et 72 sous-types répartis.
Structure Virale
La particule virale
Le VHC est un petit virus mesurant entre 55 et 65 nm de diamètre, ce qui rend difficile sa visualisation au microscope électronique. Il est constitué de l’extérieur vers l’intérieur, d’une enveloppe lipidique qui a pour origine les membranes lipidiques des cellules infectées, et dans lesquelles sont insérées deux glycoprotéines E1 et E2 organisées en complexes hétérométriques non covalents. Il est constitué également d’une capside protéique à symétrie icosaédrique renfermant un brin d’ARN monocaténaire de polarité positive. L’étude de la densité du virus après ultracentrifugation du sérum en gradient de saccharose variable, donne une densité allant de 1,03 à 1,72 g/ml, ce qui montre une hétérogénéité des particules virales dans le sérum. En effet certaines particules circulantes peuvent être liées à des lipoprotéines type LDL ou VLDL, certaines peuvent être nues ou encore lié à des anticorps.
Le génome viral
Le génome viral du VHC est un brin d’ARN monocaténaire, linéaire et de polarité positive. Il a une taille d’environ 9600 nucléotides et a la même organisation que les génomes des autres virus de la famille des Flaviviridae. Riche en guanine et cytosine, cette molécule possède une organisation génomique en trois régions de 5’ en 3’ :
– la région 5’ non codante : elle contient 341 nucléotides, n’est pas traduite mais elle contient des sites importants et complexes d’entrée des ribosomes essentiels à l’initiation de la traduction ;
– le cadre de lecture ouverte : unique phase de lecture ouverte du génome, elle contient 9030 à 9099 nucléotides codant pour une grande polyprotéine de 3010 à 3033 acides aminés. Après clivage pendant la phase traductionnelle et post-traductionnelle cette polyprotéine donnera les protéines structurales de la capside C, de l’enveloppe E1 et E2 et une protéine p7 dont le rôle n’est pas déterminé avec certitude, ainsi que les protéines non structurales NS2, NS3, NS4 A et B et NS5 A et B ;
– la région 3’ non codante : située avant le Codon stop de la région codante, elle comporte 3 parties distinctes : une première de 28 à 42 nucléotides variable en fonction des souches virales, une 2nde partie nommée région interne polyU /UC de longueur hétérogène, et enfin une 3ème région terminale en 3’ nommée Région X très conservée contenant 98 nucléotides repliés en 3 « Tiges-boucles » .
Les protéines de l’enveloppe
E1 et E2 sont les constituants majeurs de l’enveloppe virale du VHC. Elles sont fortement N-glycosylées : ce sont donc des glycoprotéines transmembranaires, il peut également exister une forme E2-p7 résultant d’un défaut de clivage. Elles peuvent s’associer pour former deux types de complexes hétérodimériques stables, le premier ne contenant pas de liaison covalente et le deuxième contenant des ponts-disulfures. Ceci constitue une étape majeure de la morphogénèse de virons. Elles ont un rôle dans la régulation de la réplication virale et de l’internalisation de la particule virale dans les hépatocytes. E2 possède un site de liaison aux boucles extracellulaires des protéines CD81 qui est une protéine retrouvée au niveau des hépatocytes. Sur le plan antigénique les études sur les protéines de l’enveloppe montrent que E2 est la partie la plus variable du génome du VHC, ce qui serait à l’origine de la variabilité génétique du VHC. La protéine p7 quant à elle reste encore inconnue ; elle est classée parmi les viroporines qui sont des canaux ioniques et seraient indispensables dans les étapes d’assemblage ou de relargage des nouveaux virions mais également dans l’infectiosité du virus.
Les protéines de la capside
Produit par le clivage N-terminal de la polyprotéine par des protéases cellulaires, la protéine de la capside a une taille de 21 kD. Elle est fortement basique et possède plusieurs régions hydrophobes. Elle est localisée au niveau cytoplasmique et est fixée à des gouttelettes lipidiques qui conduisent à l’accumulation de produit lipidique dans les hépatocytes, intervenant probablement dans l’induction d’une stéatose hépatique. Il existe une forme de 19kD survenant d’un 2nd clivage.(6) Cette protéine est très conservée entre les différentes souches et est fortement antigénique. Elle polymérise pour former la nucléocapside virale, mais possède d’autres fonctions notamment dans la modulation de la transcription de gênes, dans l’assemblage et la libération de nouveaux virons, mais également dans le désassemblage des particules virales lors de l’entrée cellulaire des virus.
Les protéines non structurales du virus : NS2, NS3, NS4, et NS5
NS2 : c’est une protéine transmembranaire de masse moléculaire de 23kD.Elle forme avec l’extrémité N-terminale de NS3, une protéase autocatalytique Zn-dépendante constituée des acides aminés His-952 et Cys-993. Cette activité autoprotéase interviendrait uniquement dans le clivage entre NS2 et NS3.
NS3 : c’est une protéine hydrophile d’une masse moléculaire de 67 kD, possédant plusieurs fonctions ce qui en fait l’une des protéines la plus étudiée des protéines du VHC. Les différentes fonctions qu’elle possède sont :
– une activité serine protéase dans le premier tiers en N-terminal assurant le clivage en cis de la jonction NS5A-NS5B et le clivage en trans des jonctions NS4A-NS4B, NS4B-NS5A et NS5A-NS5B
– une activité NTPase/ Hélicase certainement interdépendante et dépendante de l’ARN dans les 2 autres tiers. Cette dernière intervient dans la traduction et la réplication du génome viral. Enfin l’hélicase intervient également sur les protéines kinases dépendantes de l’AMP cyclique (PKA) lors de la régulation de la transduction du signal par celles-ci, ce qui a une action sur la survie et la prolifération cellulaire de la cellule hôte.
NS4 : région composée de deux protéines hydrophobes NS4A et NS4B. NS4A est une petite protéine de de 8kDA ayant comme fonction l’activation de la fonction sérine protéase de NS3, elle est donc cofacteur de NS3. Grâce à son domaine hydrophobe elle permet également l’ancrage de NS3 et ceux d’autres protéines du complexe de réplication du VHC aux membranes cellulaires. Et enfin elle intervient dans la régulation de la phosphorylation de NS5A. NS4B est une protéine de 30kDA qui participe au complexe de réplication.
NS5 : ce domaine est constitué de deux protéines NS5A et NS5B.
NS5A est une protéine hydrophile qui peut exister sous deux iso-formes de 56 et 58kDA dûes à un degré de phosphorylation différent, même si sa fonction principale reste encore inconnue. On associe à NS5A plusieurs activités. En effet les deux isoformes interviendraient probablement dans la régulation de la transcription de gênes, dans l’interaction avec le système interféron (IFN) ce qui entraînerait une résistance à l’effet antiviral des IFN. De plus cette dernière est capable également de fixer la protéine Kinase associée aux ARN double brin (PKR) et de bloquer son activité antivirale dans une région nommée ISDR.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 L’HÉPATITE C
1.1 LE VIRUS DE L’HÉPATITE C
1.1.1 Histoire
1.1.2 Taxonomie
1.1.3 Structure Virale
1.1.4 Les Protéines virales
1.1.5 Cycle de réplication
1.2 LA MALADIE DE L’HÉPATITE C
1.2.1 Épidémiologie
1.2.2 Les modes de contamination
1.2.3 Physiopathologie
1.2.4 Persistance virale
1.2.5 Histoire naturelle : aspect clinique et biologique de l’hépatite C
1.2.6 La fibrose
1.2.7 Évaluation de la fibrose
1.2.8 Tests virologiques : diagnostic de l’hépatite et suivi des patients
1.2.9 Interprétation des résultats
1.2.10 Détermination du Génotype
1.2.11 Évaluation Pré-thérapeutique
2 TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C
2.1 OBJECTIF DU TRAITEMENT
2.1.1 Inhibition de la réplication virale et éradication virale
2.1.2 Régression de la fibrose et réversibilité de la cirrhose
2.1.3 Diminution de l’incidence des complications, du carcinome hépatocellulaire et de la mortalité
2.2 INDICATION AU TRAITEMENT
2.3 BILAN INITIAL AVANT TRAITEMENT
2.4 CLASSES MÉDICAMENTEUSES DISPONIBLES
2.4.1 Interféron alpha pégylé (PegIFN), PEGASYS®(PegINF2a)
2.4.2 Ribavirine
2.4.3 Les antiviraux d’action directe (AAD) : une révolution thérapeutique
2.5 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
2.5.1 Stratégie pan-génotypique
2.5.2 Stratégies non pan-génotypiques
2.5.3 Coût des traitements à la sécurité sociale
2.6 SUIVI
2.7 ÉCHEC DU TRAITEMENT
2.8 TRAITEMENT CHEZ LES PATIENTS EN ÉCHEC D’UN TRAITEMENT PAR UN AGENT ANTIVIRAL DIRECT
2.9 TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
2.10 TRAITEMENT DES PATIENTS CO-INFECTÉS VIH
2.11 TRAITEMENT DES PATIENT CO-INFECTÉS VHB
2.12 TRAITEMENT DES PATIENTS AVEC INSUFFISANCE RÉNALE
2.13 SUIVI DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
2.13.1 Suivi du traitement
2.13.2 Surveillance clinique
2.13.3 Surveillance biologique
2.14 ANTIVIRAUX DIRECTS ET BATAILLE DES PRIX
3 RÔLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE
3.1 GESTION DES EFFETS INDÉSIRABLES
3.1.1 Syndrome pseudo-grippal
3.1.2 Troubles digestifs
3.1.3 Toux
3.1.4 Réactions cutanées
3.2 CONSEILS AUX PATIENTS
3.2.1 Asthénie, conseils hygiéno-diététiques
3.2.2 Consommation d’alcool
3.2.3 Consommation de tabac et cannabis
3.2.4 Vaccination
3.2.5 Prévention chez les sujets usagers de drogues par voie intraveineuse
3.3 DÉPISTAGE DE L’HÉPATITE C EN OFFICINE
3.3.1 Campagne PharmaTROD
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
