Le type de trait de fracture

Abord de l’extrémité supérieure de l’ulna par voie postérieure .

L’installation du patient Le patient est installé en décubitus latéral avec un appui rembourré sous le bras. L’avant-bras tombe verticalement sous l’influence de la pesanteur. La face postérieure du coude est parfaitement exposée (fig 18). Cette chirurgie s’effectue généralement sous garrot pneumatique à la racine du membre. Une installation en décubitus dorsal est possible pour les fractures simples de l’olécrane, plus compatible avec l’anesthésie locorégionale en raison de la position confortable de l’opéré. Le bras est alors replié au-dessus du thorax pour exposer la face postérieure du coude. Enfin, dans certains traumatismes complexes, deux installations sont parfois envisagées l’une en décubitus latéral pour ostéosynthéser la lésion ulnaire, l’autre en décubitus dorsal classique pour fixer une lésion épiphysaire radiale par un abord indépendant.(33) Figure n°18 Installation du blessé en décubitus latéral pour une voie d’abord postérieure du coude L’incision cutanée, longitudinale, permet l’abord direct de l’olécrane. Elle remonte 5 cm au-dessus du sommet de l’olécrane et s’étend vers le bas en longeant la crête ulnaire sur 8 cm. Elle peut être prolongée en fonction de l’extension diaphysaire de la fracture et peut être éventuellement déviée pour exciser une ouverture cutanée traumatique. Le rapport essentiel à ce niveau est le nerf ulnaire qui sort de la gouttière épitrochléo-olécranienne et qu’il est nécessaire de repérer (33).

Soins postopératoires et rééducation L’antibioprophylaxie est systématique chez tous nos patients. L’antibiothérapie postopératoire a été utilisée systématiquement chez tous les patients. Les soins locaux des plaies chez nos patients ont été prodigués de manière quotidienne. L’ablation du drain de Redon était réalisée vers le 2ème jour du postopératoire et celle des fils entre J12 et J15 postopératoire. L’immobilisation en postopératoire par attelle brachio- anté-brachio- palmaire a été réalisée chez nos patients à but antalgique. Cette attelle brachio-anté-brachéale a été enlevée une fois les phénomènes oedémateux et douloureux ont disparu. La rééducation était un volet incontournable du traitement. Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une rééducation postopératoire passive et active de durée et de nombre variable. Elle consistait à une mobilisation des doigts, du poignet et du coude pour éviter la raideur et permettant d’avoir un meilleur résultat fonctionnel. Cette rééducation a été entreprise dès l’ablation du drain de Redon et a été prolongée jusqu’à la récupération de la pronosupination.

Embrochage centro-medullaire multifasciculé Le respect de ces quatre principes de base permet, avec une technique simple et un minimum d’instruments, d’obtenir une ostéosynthèse stable, qui est réalisée selon le protocole suivant (62) Malade en décubitus dorsal, l’avant bras fracturé est placé sur une table, avec un garrot pneumatique. L’épaule est en abduction de 90°, le coude fléchi à 40°. L’intervention débute par une réduction de la fracture. Elle est réalisée par une traction au niveau du poignet et une contre-traction au niveau du coude. L’incision débute à la partie proximale et radiale de l’olécrane, longitudinale, d’une longueur de 3cm.L’embrochage est effectué à l’aide de broches ayant un diamètre de 2mm. Il faut au minimum 2à 3 broches qui doivent passer le foyer de fracture, et au moins une broche est nécessaire pour réaliser le blocage entre la fenêtre osseuse et le fut diaphysaire.

La première broche est nettement courbée à sa pointe ainsi que dans le premier tiers, et permet soit de réduire la fracture soit de passer plus facilement le foyer de fracture. Elle est introduite sous contrôle scopique. Les broches nécessaires au comblement du fut diaphysaire, qui sont courtes, seront mises en place après les broches qui passent le foyer de fracture. Il faut veiller à ce que lors de l’introduction à frottement dur il n’y ait pas de glissement des broches déjà en place. De ce fait, un contrôle scopique doit être systématiquement pratiqué à la fin de l’intervention afin de s’assurer du bon placement des broches et de repérer une effraction articulaire ou une sortie par le foyer de fracture. En postopératoire, une immobilisation n’est pas nécessaire lorsque l’embrochage a été réalisé selon les quatre principes de base.

Etude épidémiologique Toutes les études ci-dessus (Tableau VI) confirment que les fractures isolées de l’ulna touchent surtout l’adulte jeune. La moyenne d’âge dans notre série rejoint celle des séries de Gerard (5), Barber (3) et Labbe (4). La jeunesse de la population marocaine explique l’âge jeune de notre série. Leemput(1) avait une série très âgée dont la moyenne d’âge était de 42.2 ans. Les hommes dépassent les 2/3 des cas dans notre série, presque les mêmes pourcentages ont été retrouvés dans la série d’Anders(7) (Tableau VI), alors que l’incidence des hommes est presque égale ou inferieur à celle des femmes dans les séries d’Ait Idir(8), Boussouga (2), Gerard (5) et Robert (6) Ceci peut être expliqué par la grande exposition des hommes aux accidents de la voie publique et particulièrement aux agressions dans notre contexte.

Les limites du traitement fonctionnel La garantie du succès d’un traitement fonctionnel impose le respect de certaines contreindications. Il est important dans un premier temps de rappeler les travaux de Dymond (34) Réalisés sur cadavres frais. En effet cet auteur a étudié le mécanisme des fractures isolées de l’ ulna, leur conséquence sur le périoste et la membrane interosseuse . Si le déplacement est inférieur à 50 % du diamètre de la diaphyse, le périoste et la membrane interosseuse sont incomplétement rompus ce qui permet la réalisation de toutes les amplitudes de tous les mouvements sans risque de déplacement. Dans le cas contraire où la membrane interosseuse est largement rompue, la prono-supination déplace la fracture. IL semble donc que l’intégrité de la membrane interosseuse représente l’élément le plus important de stabilité et donc du succès de cette méthode.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Nature de l’étude
II- Durée du l’étude
III-Population cible
IV-Méthode de travail
RESULTATS
I-Etude épidémiologique
1 Répartition selon l’âge
2 Répartition selon le sexe
3 Côté atteint
4 Profession
5 Circonstances
5-1 Délai entre le traumatisme et la consultation
5-2 Mécanisme causal
5-3 Notion de manipulation par tradipraticien
II. Etude radio-clinique
1. Etude clinique
1.1 A l’admission
1.2- Les signes fonctionnels
1.3-Les signes physiques
2. Etude radiologique
2.1. La radiographie standard
2.2.Analyse radiologique
III. Le traitement
1.But
2. Le type du traitement
2.1. Le délai de prise en charge
2.2. Le traitement médical
2.3. Le traitement orthopédique
2.4. Le traitement chirurgical
IV.Complications
1.Complications immédiates
2.Complications tardives
V.Résultats
1.Critères d’evaluation des résultats fincionnels
2.Résultats fonctionnels globaux
3.Résultats en fonction du moyen d’ostéosynthèse
DISCUSSION
I-Etude épidémiologique
1-Age / sexe
2- Côté atteint
3-L’ étiologie
4- Le mécanisme
4.1.Traumatisme direct
4.2. Traumatisme indirect
III. Étude radio clinique
1. Discussion clinique
1.1. L’interrogatoire
1.2. Signes physiques
2 Discussion radiologique
2.1. Radiographie standard
2.2. Le siège de fracture
2.3. Le type de trait de fracture
2.4. Le déplacement
IV. Le traitement
1. L’objectif du traitement
2-Les moyens
2.1.Les moyens médicaux
2.2. Le traitement fonctionnel
2.3. Le traitement orthopédique
2.2. Le traitement chirurgicale
3 Indication
3.1 Traitement non chirurgical
3.2 Traitement chirurgical
IV Complications
V Résultats
Conclusion
Résumé
Annexe
Bibliographie