Le trouble de la personnalité limite

Le trouble de la personnalité limite

Le trouble de la personnalité limite (TPL) est un trouble psychiatrique chronique qui est marqué par de l’ impulsivité, une instabilité de l’ humeur, une perturbation des relations interpersonnelles et des comportements suicidaires (Labrosse & Leclerc, 2007). Ce trouble de la personnalité est vu comme étant un trouble de l’attachement, du développement du soi et de la régulation émotionnelle. Ces concepts s’ apparentent à des tâches développementales de la petite enfance. Un enfant doit négocier ces tâches développementales afin de pouvoir s’épanouir, et pour ce faire, nécessite de réaliser des acquisitions aux plans cognitif, moteur, affectif et social. La mère présente un rôle important dans la négociation et l’ accomplissement des tâches développementales de son enfant. Le parent aux prises avec un TPL peut manquer de disponibilité pour accompagner et guider son enfant dans son développement. L’environnement familial peut donc être difficile pour l’ enfant d’une mère qui présente des difficultés personnelles lui causant une souffrance et une détresse aussi significative. En effet, les personnes vivant avec un TPL font face à plusieurs enjeux quotidiennement. Ils vivent avec une peur constante d’être abandonnés, ont des comportements compulsifs et présentent une précarité dans leurs rapports intimes (Crawford, Cohen, Chen, Anglin, & Ehrensaft, 2009). Il faut se questionner, à savoir comment les enfants en sont affectés et quelles peuvent être les répercussions (Weiss et al., 1996) .

Le trouble de la personnalité limite 

Dans la littérature, on retrouve divers termes qui tentent d’expliquer ce que l’on peut nommer des « perturbations limites » de la personnalité. En effet, certains auteurs qualifiaient ce trouble de personnalité de « structure pré-schizophrénique » de la personnalité, « caractère psychotique » et « schizophrénie ambulatoire » (Kernberg, 1997). Aujourd’ hui, les auteurs parlent de « personnalité borderline », « personnalité limite », « état limite » et « organisation limite de la personnalité » (Bergeret, 2004). Il s’agit d’ un trouble sévère de la personnalité qui peut être décrit selon deux approches : descriptive et psychodynamique. Dans le présent travail, le terme de trouble de la personnalité limite (TPL) sera privilégié par souci d’uniformité au long de cet essai.

Le TPL selon l’approche descriptive 

L’ approche descriptive repose sur l’ identification clinique des symptômes, la fréquence et la durée de ceux-ci. Cette approche statistique et quantitative permet de poser des diagnostics de pathologies psychiatriques en observant les syndromes présents et en statuant que les individus touchés dévient de la norme. Les troubles de personnalité sont présentés sur l’axe II du DSM-5 sous forme de trois groupes: A, B et C. Le trouble de personnalité limite se retrouve dans le groupe B. La définition la plus largement utilisée du TPL est celle que l’ on peut retrouver dans l’ approche descriptive. Cette dernière se réfère au trouble de personnalité limite comme étant un trouble psychiatrique chronique caractérisé par une impulsivité marquée, une instabilité de l’ humeur, des relations interpersonnelles, des affects et de l’ image de soi ainsi que par des comportements automutilatoires et suicidaires (APA, 2013; Labrosse & Leclerc, 2007). Les principaux défis pour les cliniciens, quant au travail avec des gens qui ont un TPL, sont les idéations et comportements suicidaires (Labrosse & Leclerc, 2007) .

Le TPL selon divers auteurs d’approche psychodynamique 

L’approche psychodynamique se réfère à l’organisation limite ou l’aménagement limite de la personnalité pour parler du TPL. Selon cette approche, les opérations mentales participent au déploiement des mécanismes de défense et à la formation des symptômes des individus aux prises avec un TPL (Lefebvre, 2001). Il existe plusieurs visions de la pathologie dont il est question. Cependant, dans cet essai, deux auteurs psychodynamiques sont abordés; Kernberg et Bergeret. Ces deux auteurs ont été choisis puisque ce sont des auteurs clés dans l’approche psychodynamique qui se sont davantage attardés à comprendre et expliquer le TPL.

Otto Kernberg propose, en 1975, que les individus atteints de cette pathologie du moi ne sont ni névrotiques ni psychotique. Kernberg (1997) suggère que le TPL est un trouble psychiatrique qui correspond à une structure stable et spécifique, n’oscillant pas entre un état de névrose et de psychose. Ce terme est réservé aux gens qui présentent un ensemble typique de symptômes, de manifestations défensives du moi, une pathologie typique des relations d’ objet internalisés et des traits génétiques et dynamiques caractéristiques (Kernberg, 1997). Bergeret (2004) quant à lui parle d’ une astructuration de la personnalité. De plus, il affirme que c’ est une maladie du narcissisme. Le TPL se retrouve donc dans une astructuration de la personnalité, se situant entre la psychose et la névrose.

Kernberg (1997) a identifié plusieurs caractéristiques centrales propres au TPL. Tout d’abord, ces individus possèdent un bon testing de la réalité, malgré un affaiblissement possible de ce dernier par moments. Ensuite, l’usage de mécanismes de défense primitifs  et le clivage sont présents lorsque la personne se retrouve dans un état d’ affect intense (Barends, 2003). De plus, selon les auteurs, cette pathologie du moi et des relations d’ objet se manifeste par un manque de tolérance à l’ angoisse. Bergeret (2004) précise que la tolérance à l’angoisse se caractérise par la capacité de l’ individu à tolérer non pas l’ angoisse ressentie au quotidien, mais toute angoisse supplémentaire à celle généralement éprouvée. De plus, un manque de contrôle des pulsions est caractéristique de l’ individu aux prises avec un TPL. En effet, un manque de tolérance peut entrainer une perte de contrôle au niveau des pulsions, l’ apparition de nouveaux symptômes, une conduite pathologique ainsi qu’ une régression. En ajout, un manque de développement au niveau des voies de sublimation est noté par Kernberg (1997). La capacité de sublimation se traduit par la satisfaction que l’individu ressent dans son travail, sa vie et sa capacité à créer. Cette satisfaction est à distinguer de l’ efficacité des défenses et des talents des individus. Enfin, une tendance à utiliser les processus primaires de la pensée est observée. Cette pathologie du moi et des relations d’objet se manifeste par la prédominance d’opérations défensives et primitives du moi. Les processus primaires de la pensée sont des processus inconscients et déterminés par le principe de plaisir et de recherche de satisfaction. Ils peuvent apparaitre sous forme de fantasmes primitifs. Les opérations défensives et primitives du moi sont multiples et peuvent apparaitre sous forme de clivage, d’ idéalisation primitive, de forme précoce de projection, dont l’identification projective, le déni et l’ omnipotence ‘. Les individus présentant un TPL utilisent de ces opérations défensives primitives de manière prédominante sur les opérations défensives de plus haut niveau tels que le refoulement et la sublimation. Ensuite, un manque de contrôle pulsionnel peut se traduire par de l’ impulsivité et une potentialité plus élevée à l’ acting-out chez les individus limites.

Bergeret (2004) décrit l’ angoisse de l’ individu présentant un TPL comme étant celle de la perte d’objet puisque l’ individu entretient des relations de dépendance anaclitique à l’autre. Les individus n’ ont plus l’ angoisse de morcellement caractéristique du stade de la psychose, mais le Moi n’ a pas su résoudre les conflits névrotiques qui auraient permis une relation d’ objet génitale, dû à un traumatisme psychique important. Ce traumatisme, au sens affectif du terme, est le premier désorganisateur du développement de l’ individu et de l’ évolution psychique de ce dernier. La relation d’ objet de l’ individu présentant un TPL est celle d’ une relation à deux, différenciée de la dyade primitive. Bergeret et Kernberg s’ entendent pour dire qu’ au niveau relationnel, de l’ individu présentant un TPL maintient un bon testing de la réalité, en conservant la capacité à distinguer les perceptions intrapsychiques de celles qui sont externes. Ces individus perdent parfois temporairement l’ épreuve de réalité lorsque notamment confrontés à des chocs affectifs graves ou lors de consommation d’ alcool et de drogues. Selon Kemberg et Bergeret, l’individu présentant un TPL fonctionne selon un mode qui est moins réaliste, caractérisé davantage par l’ idéalisation et l’ utilitarisme. Les mécanismes de défense sont mis en place pour éviter la perte; le clivage est le plus important.

Le clivage, tel que compris par Kemberg et Bergeret, est un mécanisme de défense utilisé lorsque la personne est incapable d’ intégrer les aspects positifs et négatifs de soimême et/ou des autres. Les images positives et négatives mentales sont donc clivées, séparées, afin de protéger l’ image positive et éviter qu’elle soit détruite (Barends, 2003). Ce mécanisme permet les évitements et les surinvestissements idéalisés des objets. Le Moi entretient une image positive et rassurante ainsi qu’ une image négative et terrifiante du même objet, sans qu’il n’ y ait toutefois possibilité de réunir ces deux imagos contradictoires. Ce mécanisme permet de rejeter les objets qui sont perçus comme étant frustrants et menaçants pour le Moi (Bergeret, 2004). Selon Kemberg (1997), les représentations d’objet clivées sont normales durant l’ enfance précoce. Tôt dans le développement, l’ enfant a des parties de lui qui s’ identifient avec des bons et des mauvais aspects de son monde, de sa réalité. Les bons et les mauvais sentiments de leur soi et des autres sont clivés puisque l’ enfant n’a pas les capacités cognitives pour les intégrer. Les individus ayant un TPL n’ atteignent pas des représentations d’ objet complètes et entières, dû à des accrochages dans l’ environnement précoce de soins ou dû à un excès constant d’agression et de violence. Kemberg (1997) souligne que lorsque le développement s’arrête aux représentations clivées de l’ objet, un nombre important de problèmes se présente. Premièrement, le clivage mène à la diffusion de l’ identité, ce qui engendre des problèmes dans les relations intimes dus à l’ ambivalence entre la dépendance et la peur de l’ abandon ainsi que la colère engendrée par la menace d’ être séparé d’eux. La diffusion de l’ identité mène aussi à une inconsistance dans les buts à long terme. Deuxièmement, le clivage engendre des démonstrations d’affects primitifs. Puisque l’ individu présentant un TPL est incapable d’ intégrer les deux images, soit positives et négatives d’ un objet, les sentiments deviennent envahissants et si intenses que la personne en vient incapable de moduler son affect. Troisièmement, Kernberg (1997) affirme que le clivage crée de l’impulsivité au niveau comportemental. Les processus intrapsychiques sont agis à l’externe envers les autres et le soi, plutôt que d’être proprement modulés, comme les individus névrotiques le font (Barends, 2003).

Prévalence et statistiques en lien avec le TPL 

Dans la littérature, plusieurs statistiques proviennent de la vision descriptive du TPL selon l’ approche du DSM-5. Selon une étude nationale, 5,9 % de la population présenterait un TPL tel que décrit par le DSM-5 (APA, 2013). La prévalence du trouble est semblable chez les hommes et les femmes, malgré que les incapacités au niveau physique et mental soient beaucoup plus importantes chez les femmes (Grant et al., 2008 cité dans Macfie & Swan, 2009). Seulement 11 ,5 % des parents proches d’ individus TPL présentent aussi ce trouble. De plus, 70 % à 90 % des individus ayant un TPL posent des gestes suicidaires et commettent des tentatives de suicide à répétition (Gunderson & Ridolfi, 2001 , cité dans Labrosse & Leclerc, 2007; Linehan & Heard, 1999, cité dans Macfie & Swan, 2009). Malheureusement, 10 % des individus présentant un TPL décéderont d’ une tentative de suicide (Labrosse & Leclerc, 2007). Environ le trois quart des personnes ayant un TPL diagnostiquées selon le DSM retrouveront un fonctionnement près de la normalité vers l’ âge de 35 à 40 ans et 90 % seront totalement rétablies vers la cinquantaine (Paris & Zweig-Frank, 200 1, cité dans Labrosse & Leclerc, 2007). Sur le plan médical, les individus présentant un TPL sont ceux qui utilisent de façon plus importante des services médicaux comparé à tous les autres groupes de diagnostics de santé mentale, à l’ exception de la schizophrénie (Schwartz et al., 1990, cité dans Herr, Hammen, & Brennan., 2008).

Goulet (1999, cité dans Labrosse & Leclerc, 2007) note qu’ en présence d’ un trouble de la personnalité, les mécanismes d’ adaptation de la personne sont rigides. Cette rigidité engendre de la souffrance et des problèmes dans diverses sphères de la vie de la personne tels que les relations interpersonnelles, amoureuses, familiales ou d’ amitié. Les problèmes que rencontrent ces individus peuvent avoir des répercussions importantes sur leurs enfants. Dans la section suivante, il sera question du fonctionnement psychologique des enfants dont les mères ont un TPL.

Fonctionnement psychologique des enfants de mères ayant un TPL 

Quelques études ont permis d’explorer le fonctionnement psychologique des enfants dont les mères ont un TPL. Les premières études présentées portent sur celles qui ont examinées davantage des caractéristiques comportementales et descriptives. Les études suivantes porteront sur celles qui ont évaluées le fonctionnement intrapsychique.

Une importante étude a été effectuée par Herr et al. (2008) auprès d’un échantillon de 815 mères ayant un diagnostic de TPL et leur enfant de 15 ans à risque de dépression afin de voir s’il y avait une association entre les symptômes du TPL présents chez la mère et le fonctionnement interpersonnel, les cognitions d’ attachement et les symptômes dépressifs des enfants. Les mesures du fonctionnement psychosocial des jeunes incluaient des questionnaires auto-rapportés, complétés par la mère, les évaluateurs et les enseignants. Les résultats ont indiqué qu’ il y avait une association significative entre les symptômes du TPL présents chez la mère et les difficultés qui ressortaient chez les jeunes. Cette association demeurait significative, même après avoir contrôlé la dépression pour les deux groupes. La gravité des symptômes du TPL de la mère était reliée à des perceptions de soi négatives auto-rapportées concernant l’ habileté à se faire de bons amis et à être socialement accepté par les jeunes, des cognitions d’attachement craintives auto rapportées par les jeunes, des rapports d’ interviewer rapportant du stress dans la relation parent-enfant et des perceptions d’ hostilité maternelle chez les jeunes. Ces associations soutiennent d’autant plus que la gravité des symptômes du TPL de la mère est un facteur de risque important, indépendamment de la dépression.  Par ailleurs, Feldman et al. (1995) ont mené une étude dont le but était de comparer neuf familles de mères ayant un TPL avec quatorze familles de comparaison dont les mères avaient d’autres troubles de la personnalité. Les variables étudiées étaient la stabilité familiale, la satisfaction familiale et l’environnement familial. L’ étude confirme l’hypothèse initiale des auteurs. Les familles de mères souffrant d’ un TPL étaient plus instables que les familles contrôles. Les enfants provenant de familles dont les mères présentaient un TPL avaient plus de chances de vivre des changements dans la composition familiale, de changements d’ école, d’exposition à l’ abus d’alcool et de drogues de la part des parents, d’ être exposés à des tentatives de suicides de leurs parents et vivaient généralement dans des environnements familiaux instables. Au moment de l’étude, 40 % des jeunes ne vivaient pas dans leur famille d’origine comparé à 5 % des enfants du groupe contrôle. Dans une étude conjointe, composée du même échantillon, il a été trouvé que les enfants dont les mères avaient un TPL avaient plus de chances de développer le TPL. L’ instabilité familiale est un facteur de risque important à long terme pour le développement de ce trouble de la personnalité. Il est à noter que la satisfaction familiale n’ était pas significative entre les deux groupes, ce qui pourrait potentiellement être expliqué, selon les auteurs, par des défenses mises en place par les enfants de mères ayant un TPL dans le but de minimiser les problèmes vécus.

Par ailleurs, Barnow, Spitzer, Grabe, Kessler et Freyberger (2006) ont effectué une étude auprès d’enfants dont les mères avaient un TPL (23 enfants) ou un diagnostic de dépression majeure (47 enfants) ou un diagnostic du groupe C des troubles de la personnalité’ (31 enfants). Ces groupes de mères étaient comparés à un groupe contrôle dont les mères n’avaient aucun diagnostic (156 enfants). Plusieurs variables étaient à l’étude telles que les traits de la personnalité, la consommation et les comportements. Les enfants dont les mères avaient un TPL ont démontrés des scores plus élevés sur la dimension d’évitement du danger, percevaient leurs mères comme étant surprotectrices, présentaient une prévalence plus élevée pour des problèmes émotionnels et comportementaux et se décrivaient comme ayant une très faible estime d’eux-mêmes. Ces résultats ont indiqué que les enfants du groupe de mères souffrant du TPL étaient davantage tendus, nerveux, préoccupés, insécures, passifs, négatifs et pessimistes. Les besoins et désirs de l’enfant d’être autonomes étaient niés. Les problèmes émotionnels chez la mère étaient des indicateurs d’ instabilité affective sévère chez les enfants.

Une étude de Hobson, Patrick, Crandell, Garcia-Pérez et Lee (2005) a été effectuée afin d’évaluer les modèles d’attachement et la propension à l’interaction interpersonnelle chez des enfants âgés de 12 mois dont les mères ont un TPL. L’ insensibilité intrusive maternelle a aussi été évaluée durant un moment de jeu semi-structuré. Les résultats ont démontré que les enfants de mères ayant un TPL démontraient moins de disponibilité pour un engagement positif dans la situation étrange , présentaient moins de comportements d’organisation et de régulation de l’humeur ainsi qu’une proportion plus basse de regards interpersonnels positifs. Dans la situation étrange, une plus grande proportion d’enfants dont les mères avaient un TPL ont présenté des modèles d’attachement désorganisés. Enfin, dans les situations de jeu, les mères souffrant d’ un TPL ont démontré davantage d’insensibilité intrusive, c’est-à-dire que les mères avaient de la difficulté à capter les signaux que leur envoyaient leurs enfants afin qu’elles s’ajustent à leurs désirs d’interagir oujouer de manière différente.

Pertinence et objectif de l’essai 

Les études précédentes ont permis d’obtenir des données intéressantes quant à la relation mère-enfant, des mesures sur les difficultés d’attachement que pouvaient développer les enfants, des perceptions qu’ ont ces enfants d’eux-mêmes et de leurs mères ainsi qu’ un portrait psychosocial des environnements familiaux de ces enfants qui ont une mère avec un TPL. Peu d’études préconisant l’approche psychodynamique ont été réalisées en lien avec la compréhension du développement intrapsychique de l’enfant. En effet, la majorité des études utilisent l’ approche descriptive, c’ est-à-dire qu’elles font appel à des tests qui mesurent davantage les comportements des enfants, l’ interaction entre la mère et son enfant et l’évaluation de la stabilité au niveau familial avec l’aide de questionnaires. L’ étude de Danti, Adams et Morrisson est certes pertinente, portant sur le développement intrapsychique, toutefois il s’ agit d’ une étude qui a été réalisée en 1985, donc il y a plus de 25 ans. II s’avère donc nécessaire de mettre à jour les connaissances sur ce sujet. Cet essai se penchera davantage sur le développement intrapsychique des enfants qui vivent avec une mère qui a un TPL en utilisant un test projectif .

Conclusion

En conclusion, l’ objectif de cette étude était d’évaluer le fonctionnement intrapsychique des enfants qui ont une mère ayant un TPL. Ce travail a permis de mettre en lumière le développement intrapsychique chez les enfants qui vivent avec une mère présentant un TPL. Les expériences précoces à l’enfance marquent et façonnent notre psyché et notre mode relationnel. Ainsi, les enfants de mères souffrant du TPL semblent développer des angoisses préœdipiennes d’ abandon, de vide, de perte et de persécution. La relation d’ objet internalisé de l’enfant se caractérise par une relation anale et agressive à l’objet. De plus, ces enfants se retrouvent bien souvent dans des situations de renversements de rôles avec leurs mères. Les mécanismes de défenses mis en place par ces enfants ne sont pas des mécanismes de défense de très haut niveau. Toutefois, contrairement à ce qui était attendu, les enfants ne semblent pas présenter de problèmes au niveau des limites. Ainsi, cette étude amène des pistes de réflexions pertinentes en regard de l’ intervention.

Table des matières

Introduction 
Contexte théorique 
Le trouble de la personnalité limite
Le TPL selon l’approche descriptive
Le TPL selon divers auteurs d’ approche psychodynamique
Prévalence et statistiques en lien avec le TPL
Fonctionnement psychologique des enfants de mères ayant un TPL
Pertinence et objectif de l’ essai
Méthode 
Partici pants
Instruments de mesure
Questionnaire préliminaire
PDQ-4
Thematic Apperception Test (TA T)
Déroulement
Résultats 
Données concernant la situation actuelle des enfants
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Discussion
Description des cas à l’ étude
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Éléments communs aux trois cas à l’ étude
Lien avec les résultats obtenus et la présence d’ un TPL chez la mère
Apports et implications au niveau clinique
Forces et limites
Conclusion

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