Le travail et la surveilla nce du bien etre fœtal

L’asphyxie périnatale fait partie des trois principales causes de décès néonataux [1]. Son association aux anomalies de développement physique et mental dans l’enfance a été rapportée depuis 1862[2]. Dès lors, il existe une controverse quant au moment le plus probable ante-partum ou peri-partum de la survenue des lésions fœtales responsables d’handicap.

Les données épidémiologiques récentes suggèrent que l’asphyxie per-partum participe pour moins de 10% à l’ensemble des handicaps acquis avant la naissance [3] bien que le risque d’accident par unité de temps au cours du travail est environ quarante fois supérieur au risque en dehors du travail [4]. Différentes techniques sont actuellement disponibles pour évaluer le bien être fœtal durant le travail dont la cardiotocographie reste la méthode de référence [5]. Cette technique de dépistage d’asphyxie antepartum et per-partum représente l’outil de surveillance du bien être fœtale de première ligne et est indissociable de notre pratique obstétricale contemporaine [6]. L’asphyxie intra-partum est souvent confondue à des anomalies du rythme cardiaque fœtal qui ne sont parfois que des expressions des états physiologiques du fœtus sans conséquences sur son avenir. C’est un état qui menace la vie, l’état à la naissance, et l’avenir fonctionnel ou psychomoteur de l’enfant .

LE TRAVAIL ET LA SURVEILLANCE DU BIEN ETRE FŒTAL 

Généralités

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquences la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 6 mois (28 semaines d’aménorrhée) [8]. Cependant il existe une controverse quant à la définition de l’accouchement en rapport avec la viabilité. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) indique qu’un enfant peut être dit viable après 22 semaines de grossesse ou d’un poids supérieur à 500 grammes [9] Le travail c’est la phase de l’accouchement marquée par l’association de contractions utérines douloureuses de plus en plus rapprochées et par le raccourcissement et la dilatation du col de l’utérus .

Le mécanisme du travail 

Le travail est subdivisé en trois phases : la phase d’effacement et de dilatation du col, la phase d’expulsion du fœtus et la délivrance qui est la phase d’expulsion des annexes fœtales hors de la filière génitale maternelle. Le travail proprement dit est caractérisé par la première phase et la phase d’expulsion du fœtus.

La phase d’effacement et de dilatation du col 

Elle est induite par les contractions utérines et diffère chez la primipare et la multipare. Chez la primipare l’effacement précède la dilatation, mais chez la multipare ces deux phénomènes sont simultanés [11]. Elle comprend :
− La phase de latence allant jusqu’à 4 ou 5cm de dilatation cervicale, qui dure 8 à 10 heures chez la primipare et 5 à 6 heures chez la multipare.
− La phase active caractérisée par une vitesse de dilatation beaucoup plus rapide (entre 2 à 3cm/h), dure 5 heures ± 3 heures chez la primipare et 2h30 ± 1h30 chez la multipare [11]. Elle est divisée en phase d’accélération maximale et en phase de décélération qui précède l’expulsion. Ces différentes phases sont représentées sur la courbe de dilatation du partogramme qui permet d’apprécier le bon déroulement du travail.

La phase d’expulsion 

Elle correspond à la sortie du fœtus et s’étend de la dilatation complète à la naissance. Elle se déroule en deux étapes dont la distinction porte sur la mécanique obstétricale :
− la partie passive caractérisée par le phénomène d’engagement, de descente et de rotation de la présentation sans efforts expulsifs
− la partie active dite phase d’expulsion au cours de laquelle sont associés aux contactions utérines les efforts expulsifs maternels. L’expulsion ne doit pas excéder 30 minutes chez la primipare. Chez la multipare, elle dépasse rarement 15 minutes.

Le partogramme 

Il est défini comme l’enregistrement graphique de la progression du travail selon l’OMS. Il s’agit également d’un outil de synthèse des évènements de la surveillance materno-fœtale. Il contient en plus les thérapeutiques, les actes réalisés pendant le travail ainsi que les évènements majeurs de cette période. Malgré les progrès de la médecine en matière de surveillance du travail, le partogramme reste un outil indispensable car il est le seul qui permet de suivre l’évolution de la dilatation du col et la descente du mobile fœtal.

La surveillance du bien être fœtal pendant le travail 

Durant le travail, le fœtus est soumis à des agressions mécaniques pouvant altérer les échanges utéro-placentaires. Le but de la surveillance fœtale est de prévenir l’asphyxie fœtale per partum à l’origine de conséquences graves pour le fœtus. Cette surveillance peut être clinique ou biologique.

La surveillance clinique 

Le liquide amniotique
La couleur du liquide amniotique reflète l’état fœtal [11]. Normalement il est clair et légèrement lactescent. La présence de méconium modifie sa couleur qui devient verdâtre due aux pigments biliaires. Les caractéristiques sémiologiques d’intensité de la couleur et de chronologie doivent être précisées afin de mieux caractérisé ce symptôme. Il peut être classé en liquide amniotique méconial modéré (jaune avec présence de méconium en faible quantité) à liquide amniotique méconial purée de pois. Sa coloration en vert plus ou moins sombre est souvent un signe d’anoxie ou d’asphyxie fœtale présente ou passée .

La surveillance du rythme cardiaque fœtal
Elle peut se faire de façon continue par le monitoring fœtal continu, ou discontinue par l’auscultation intermittente (AI) et le monitoring fœtal discontinu avec papier en support.

➤ L’auscultation intermittente
Son utilisation est rapportée en 1822 par le jumeau Kergaradec [13]. Le matériel utilisé par cette technique pour la surveillance du RCF est le stéthoscope de Pinard ou le Doppler manuel à ultrasons. La surveillance doit être reportée sur un diagramme à chaque auscultation. Elle est réalisée de façon discontinue : après une contraction utérine, pendant 30 à 60 secondes, toutes les 15 minutes durant la première phase du travail puis toutes les 5 minutes durant la deuxième phase [14]. Elle permet de définir la fréquence cardiaque de base ainsi que ses modifications mais ne peut classer les décélérations et les variabilités qui sont évaluées par le monitoring fœtal électronique.

La surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour des femmes à faible risque et nécessite une sage femme par parturiente . La surveillance fœtale cardiotocographique discontinue avec support papier est plus efficace dans la détection des ARCF en comparaison à l’AI .

➤ Le monitoring fœtal électronique ou la cardiotocographie
Il s’agit de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) et des contractions utérines à l’aide d’un carditocographe. Il peut se faire de façon continue ou discontinue. La surveillance fœtale continue possède une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue en termes de détection de l’acidose néonatale [13]. L’avantage de l’ERCF continu est marqué par une baisse de moitié des convulsions néonatales au prix d’une augmentation du taux de césariennes et du taux d’extractions instrumentales en comparaison à l’AI [15-17]. Il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne la mortalité périnatale et les séquelles neurologiques à long terme pour les deux techniques [17]. L’ERCF au cours du travail est la méthode de référence pour surveiller le bien être fœtal et dépister l’hypoxie fœtale [18]. Cependant malgré sa bonne sensibilité, de nouvelles techniques dites de deuxième ligne ont étés développées dans le but d’améliorer sa médiocre spécificité .

➤ La télémétrie
C’est une méthode de surveillance continue du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail autorisant une déambulation à la patiente. Il n’existe cependant pas de données suffisantes pour établir des recommandations quant à son utilisation .

➤ La centrale d’analyse
Il s’agit d’écrans d’ordinateur affichant, en temps réel, l’ensemble des tracés des rythmes cardiaques réalisés dans la maternité ou dans la salle d’accouchement. Cette centrale n’améliore pas la prise en charge materno-fœtale et ne diminue pas la morbidité néonatale. Elle pourrait par contre augmenter le taux de césariennes et d’extractions fœtales .

La stimulation du cuir chevelu fœtal 

C’est une technique simple, non invasive, souvent méconnue dans la surveillance du bien être fœtal au cours du travail surtout en cas de tracés non réactifs. Elle peut être faite de manière tactile au cours d’un examen vaginal. Une réaction accélératrice aux stimuli peut indiquer la présence d’un fœtus normoxique. Cependant, malgré le fait que la présence de réaction accélératrice concorde avec un bien-être fœtal probable, son absence ne laisse pas présager un danger grave pour le fœtus .

Surveillance biologique

Développée en complément du monitoring fœtal, la surveillance biologique permet de corriger sa spécificité. Ce sont les mesures de surveillance de deuxième ligne.

La mesure du pH au scalp fœtal 

Décrite depuis 1961 par Saling, elle consiste en un prélèvement capillaire de sang au scalp du fœtus qui permet de mesurer le pH et le déficit base pour évaluer l’équilibre acido-basique du fœtus [17]. Sa réalisation nécessite au préalable une rupture artificielle des membranes et une dilatation cervicale d’environ 2 à 3 cm. Cette méthode discontinue n’est que le reflet du bien être fœtal à un moment précis et nécessite des prélèvements à répétitions. Les difficultés des prélèvements et d’entretien des appareils ainsi que les variabilités des résultats rendent complexe cette technique [16, 17, 20]. La mesure du pH diminuerait de moitié le taux de césariennes en particulier pour souffrance fœtale et augmenterait le taux d’extractions instrumentales. Elle retarde la décision d’extraction fœtale au cours du travail depuis la phase de dilatation jusqu’à la phase d’expulsion sans risque pour l’enfant. Associée à la surveillance continue du RCF elle diminue la mortalité fœtale durant le travail et le taux de césariennes [20]. Malgré ses nombreux aléas techniques, le pH du scalp reste le gold standard des éléments de surveillance de seconde ligne [19]. Il est recommandé en cas de tracés atypiques ou anormaux chez une femme avec une grossesse >34 semaines ou lorsque la stimulation du cuir chevelu fœtal n’entraîne pas de réaction accélératrice de la fréquence cardiaque fœtale .

La mesure des lactates au scalp 

Cette technique permet d’évaluer le degré d’acidose fœtale et serait préférable à la mesure du pH. Elle possède une meilleur sensibilité et spécificité à prévenir un score d’Apgar < 4 à la 5ème minute et à prédire une encéphalopathie hypoxique et ischémique modérée ou sévère [20]. Elle permet de faire la différence entre l’acidose respiratoire qui est transitoire et disparaît à la naissance et l’acidose métabolique responsable des séquelles neurologiques. Actuellement elle est recommandée en pratique clinique mais pas du point de vue médico-légal .

Oxymétrie fœtale

C’est une technique qui tend à surveiller de façon continue la saturation en oxygène du fœtus en intrapartum. L’inconvénient majeur de l’oxymétrie est la perte de signal surtout au cours des contractions utérines et de la progression de la tête fœtale. Cette méthode invasive consiste à la mise en place d’un capteur par voie transvaginale sur la joue ou la tempe du fœtus après rupture des membranes. Bien que l’oxymétrie associée au prélèvement du sang fœtal puisse permettre un accouchement vaginal en toute sécurité lorsque l’AI et le monitoring fœtal électronique ne peuvent être interprétables [16], il n’existe pas de validation de cette technique en pratique clinique .

ECG fœtal (<< STAN>>ou analyse du segment ST)

Le STAN est une technique invasive conjointement utilisée avec l’ERCF. Elle nécessite la mise en place d’une électrode au scalp après rupture des membranes. C’est la possibilité de monitorer l’ECG fœtal pendant le travail tout en enregistrant la fréquence cardiaque fœtale et l’activité utérine. Des études en 1987 ont montré qu’il existait une élévation du segment ST en cas d’hypoxie fœtale modérée ou sévère. L’incidence des césariennes, des prélèvements du sang capillaire et des acidoses métaboliques à la naissance est réduite lorsqu’on utilise conjointement l’ERCF et l’enregistrement de l’ECG [17]. D’autres travaux recommandent cependant des études complémentaires avant sont utilisation .

Analyse informatisée du RCF 

Le système Sonicaïd Oxford 8002 a comme originalité principale de pouvoir définir une variabilité à court terme invisible à l’œil nu qui, lorsqu’elle est > 6ms, a une excellente valeur prédictive négative pour éliminer une souffrance fœtale au cours du travail malgré la présence de ralentissements inquiétants du RCF [20]. Il n’a cependant pas fait l’objet d’études comparatives permettant de l’évaluer correctement .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I LE TRAVAIL ET LA SURVEILLA NCE DU BIEN ETRE FŒTAL
I.1 Généralités
I.2 Le mécanisme du travail
I.2.1 La phase d’effacement et dilatation du col
I.2.2 La phase d’expulsion
I.3 Le partogramme
I.4 La surveillance du bien être fœtal
I.4.1 La surveillance clinique
I.4.1.1 Le liquide amniotique
I.4.1.2 La surveillance du rythme cardiaque fœtal
I.4.1.3 La stimulation du cuir chevelu
I.4.2 La surveillance biologique
I.4.2.1 La mesure du pH au scalp fœtal
I.4.2.2. La mesure des lactates au scalp fœtal
I.4.2.3 Oxymétrie fœtale
I.4.2.4 ECG fœtal (« STAN »ou analyse du segment ST)
I.4.2.5 Analyse informatisée du RCF
II L’ASPHYXIE PERINATALE
II.1. Définition
II.2. Physiopathologie
II.2.1 Rappel physiologique
II.2.2 Mécanisme et conséquences
II.3. Etiologies
II.3.1. Causes ante-partum
II.3.2. Causes intra-partum
II.3.3 Autres
II.4. Manifestations cliniques et biologiques
II.4.1. Manifestations cliniques et biologiques pendant le travail
II.4.1.1. Clinique
II.4.1.2. Les marqueurs biologiques
II.5. Manifestations cliniques et biologique à la naissance
II.5.1. Manifestation clinique
II.5.2. Manifestations biologiques à la naissance
II.6 Complications
II.6.1. Complications à court terme
II.6.1.1. Le risque de décès
II.6.1.2. Les défaillances multiorganiques
II.6.1.3. L’encéphalopathie néonatale
II.6.2. Complications à long terme
II.7. Traitement
II.7.1. Préventif
II.7.2. Prise en charge au cours du travail
II.7.2.1. Mesures de réanimation in utéro
II.7.2.2. L’extraction du fœtus
II.7.3 Réanimation du nouveau-né
III. LA CARDIOTOCOGRAPHIE OU ENREGISTREMENT DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL
III.1. Historique
III.2. Méthode et principe
III.2.1. La voie externe transabdominale
III.2.2. La voie interne
III.3. Analyse et interprétation
III.3.1. Analyse du tracé
III.3.1.1. Le rythme de base
III.3.1.2. Les variabilités du RCF
III.3.1.3. Les accélérations du RCF ou réactivité
III.3.1.4 Les ralentissements ou décélérations
III.3.1.5. La tocométrie
III.3.2. Interprétation du tracé
III.3.2.1. Le RCF normal
III.3.2.2. Les anomalies à faible risque d’acidose
III.3.2.3 Les anomalies à risque d’acidose
III.3.2.4 Les anomalies à risque important d’acidose
III.3.2.5 Les anomalies à risque majeur d’acidose
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée de l’étude
I.4. Période de l’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Critères d’inclusion
I.7. Critères d’exclusion
I.8. Variables étudiées
I.9 Mode de collecte des données
I.10. Limites
I.11. Mode d’analyse des données
I.12. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1 Résultats généraux
II.2. Profil maternel
II.2.1. Age
II.2.2. Profession
II.2.3 Situation matrimoniale
II.3. Profil obstétrical
II.3.1. Gestité
II.3.2. Parité
II.4. Déroulement de la grossesse
II.4.1. Nombre de consultations prénatales
II.4.2. Lieu des CPN
II.4.3. Prestataire des soins
II.4.4. Sérologies
II.5. Mode et motif d’admission ou de référence
II.5.1. Mode d’admission ou de référence
II.5.2. Motif d’admission ou de référence
II.6. Age gestationnel
II.7. Déroulement de l’accouchement
II.7.1. Délai entre la rupture des membranes et l’accouchement
II.7.2. Durée de la phase active du travail
II.7.3. Dilatation au moment de l’anomalie
II.7.4. Position de la tête fœtale
II.7.5. Type d’anomalie du RCF
II.7.5.1. Anomalie à faible risque d’acidose
II.7.5.2. Anomalie à risque d’acidose
II.7.5.3. Anomalie à risque important d’acidose
II.7.6. Incidents survenus au cours du travail
II.7.7. Décision obstétricale
II.7.8. Médicaments administrés
II.7.9. Voie d’accouchement
II.7.10. Indication césarienne
II.7.11. Délai indication et extraction fœtale
II.7.12. Délai ARCF et expulsion
II.7.13. Aspect du liquide amniotique
II.8. Profil néonatal
II.8.1. Mesure de réanimation en salle de naissance
II.8.2. Poids de naissance
II.8.3. Genre
II.8.4. Indice d’Apgar
II.8.4.1. A la cinquième minute
II.8.4.2. A la dixième minute
II.8.5 Transfert néonatal
II.8.6. Complications néonatales
II.8.7. Durée du séjour néonatalogie
II.9. Relation entre les ARCF et les paramètres fœtaux
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Forces et faiblesses de l’étude
II. Epidemiologie
III. Profil maternel
III.1. Age
III.2. Profession
III.3. Situation matrimoniale
IV. Profil obstétrical
IV.1. Gestité
IV.2. Parité
V. Déroulement de la grossesse
V.1. CPN
V.2. Sérologies VIH et syphilis
VI. Motif et mode d’admission ou de référence
VI.1. Motif d’admission ou de référence
VI.2. Mode d’admission ou de référence
VII. Age gestationnel
VIII. Déroulement de l’accouchement
VIII.1. Délai rupture des membranes et l’accouchement
VIII.2. Durée de la phase active du travail
VIII.3. Dilatation du col au moment de l’anomalie
VIII.4. Position de la tête fœtale au moment de l’anomalie
VIII.5. Type d’anomalie
VIII.6. Incidents survenus au cours de l’accouchement
VIII.7. Décision obstétricale
VIII.8. Médicaments administrés au cours du travail
VIII.9. Voie d’accouchement
VIII.10. Indications césarienne
VIII.11. Délai indication et extraction fœtale
VIII.12. Délai entre l’ARCF et l’expulsion fœtale
VIII.13. Aspect du liquide amniotique
X. Profil fœtal
X.1. Mesures de réanimation en salle de naissance
X.2 Poids de naissance
X.3. Genre
XI.4. Indice d’Apgar à la naissance
X.5. Transfert en néonatalogie
X.6. Complications néonatales
X.7. Durée du séjour en néonatalogie
X. Relation entre les anomalies du rythme et l’indice d’Apgar
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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