Le trauma chez l’enfant et nouvelles perspectives diagnostiques

Le trauma chez l’enfant et nouvelles perspectives diagnostiques

Au courant de la vie, tous les humains sont à risque de vivre des événements traumatiques. Dépendarnrnent de la forme que prendra l’événement traumatique, de la fréquence à laquelle il se produira et des ressources disponibles de l’ individu pour y faire face, les répercussions se présenteront sous différentes formes dans la vie de celuici (Arnold & Fisch, 20 Il). Puisque cet essai se centre plus précisément sur les traumatismes chez les enfants, les diagnostics concernant la catégorie des troubles liés à des traumatismes et à des facteurs de stress chez les enfants sont présentés dans cette section.

Diagnostics actuels liés à des traumatismes ou des facteurs de stress chez les enfants

La cinquième version du DSM comporte trois diagnostics liés à des traumatismes et à des facteurs de stress chez les enfants. Le premier est le TSPT chez l’enfant. Les deux autres concernent des diagnostics liés à un contexte de négligence soit le trouble réactionnel de l’attachement ainsi que la désinhibition du contact social (APA, 2013).

Le TSPT chez l’enfant. Tel que mentionné précédemment, le DSM-V décrit plus précisément le TSPT chez les enfants de 6 ans et moins. Les critères associés à ce trouble sont moindres et sont décrits de façon plus globale que chez les plus âgés. Les manifestations du TSPT chez l’enfant peuvent émerger à la suite d’une menace actuelle ou perçue, à l’ intégrité de l’enfant ou de son donneur de soin.

La prévalence du TSPT peut varier à travers le développement. Par exemple, l’ AP A (2013) dégage une prévalence moins élevée du TSPT à la suite de l’événement traumatique chez les enfants d’âge préscolaire jusqu’ à l’adolescence, que chez les plus âgés. Toutefois, cette disparité peut être due à un manque d’information au niveau développemental quant aux précédents critères (APA, 2013).

Diagnostics liés à un contexte de négligence. En contexte de négligence, soitl’absence de soin adéquat durant la jeune enfance, le DSM-V reconnait deux troubles présents chez l’enfant soit le trouble réactionnel de l’attachement et la désinhibition du contact social (APA, 2013). Ces derniers présentent la même étiologie, mais leurs manifestations divergent. En effet, le trouble réactionnel de l’attachement est décrit comme se présentant sous forme intériorisée par des symptômes dépressifs et de retrait.

Il se caractérise par des comportements d’attachement gravement perturbés et inadéquats quant au stade développemental. Ces enfants se distinguent par leur capacité à développer un attachement sélectif, mais en raison des possibilités limitées au cours du développement, ils ne démontrent pas les comportements associés à l’attachement sélectif (APA, 2013). Au contraire du trouble réactionnel de l’ attachement, le trouble de l’engagement social désinhibé se caractérise davantage par des comportements extériorisés. Ces derniers se définissent par des patrons de comportements qui ne sont pas culturellement appropriés et qui impliquent des comportements exagérément familiers avec des étrangers (APA, 2013).

Les conditions de négligence présentes tant au niveau du trouble réactionnel de l’attachement que de la dés inhibition du contact social sont souvent présentes dès les premiers mois de la vie d’un enfant. Si l’environnement de l’enfant demeure le même et que la négligence persiste, le trouble peut persister plusieurs années (AP A, 2013).

Ainsi, bien que le nouveau DSM intègre trois diagnostics liés à des traumatismes et à des facteurs de stress visant spécifiquement les enfants, certaines critiques demeurent.

En effet, ces diagnostics ne couvrent pas l’ensemble des conséquences de certains types de traumas, notamment les traumatismes interpersonnels vécus à répétition dans la période développementale, notre principal intérêt d’ étude. À ce jour, le diagnostic du TSPT inclut les événements traumatiques interpersonnels (abus) et les événements traumatiques accidentels et ponctuels (accident d’auto ou désastre naturel) de façon confondue, de telle sorte qu’ il serait possible de s’attendre aux mêmes conséquences et symptômes chez les individus. Toutefois, il est possible de croire qu’un enfant exposé à la violence sur une période de temps prolongée et en pleine période développementale peut présenter des conséquences différentes d’un enfant victime d’un évènement traumatique accidentel et ponctuel. Il est certain qu’il n’est pas possible d’affirmer qu’un seul évènement traumatique aurait moins d’impact psychologique chez un enfant, mais il existe des particularités inhérentes aux traumatismes répétés et à long terme, perpétré par les parents ou donneurs de soins. Ces particularités seront mieux approfondies ci-dessous.

Les études démontrent que chez les enfants ayant un historique d’abus ou de négligence, le diagnostic du TSPT ne répond pas à la complexité des symptômes que les enfants présentent (Putnam, 2003). Cette question a été soulevée dans les années 1990 par plusieurs chercheurs. Par exemple, une étude de Ackerman, Newton, McPherson, Jones et Dykman (1998) sur 364 enfants abusés révèle que les diagnostics comorbides les plus fréquents sont l’anxiété de séparation, le trouble oppositionnel avec provocation, les phobies, le TSPT et le trouble déficitaire de l’ attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Également, une étude de Ford (1999) démontre que les caractéristiques liées aux traumatismes interpersonnels chroniques et répétés peuvent survenir en l’absence du TSPT. Qui plus est, le diagnostic du TSPT considère peu l’ étiologie du trauma et les processus psychologiques sous-jacents, dépeignant un certain aspect réducteur dans la compréhension du traumatisme chez les enfants.

Quant aux diagnostics liés à un contexte de négligence (trouble réactionnel de l’attachement et la désinhibition du contact social), ils ne semblent non plus expliquer les conséquences des différents traumas interpersonnels pouvant être vécus dans l’enfance. En effet, les études tendent à montrer que les enfants victimes de ce type de trauma présentent un attachement insécure (Cole & Putnam, 1992; Cook et al., 2005; Main & Hesse, 1990; van der Kolk, 2005), parfois de type désorganisé (Cook et al., 2005; Schore, 2001). L’avènement du DSM, de par ses diagnostics se voulant plus médicaux et athéoriques, semble avoir contribué à minimiser l’ampleur des facteurs sous-j acents au trauma.

Dans toutes les classifications diagnostiques, un effet de réductionnisme est rencontré, au détriment d’une compréhension plus complexe qui considère l’étiologie et le processus du traumatisme. Ainsi, il semble qu’aucun diagnostic du DSM, même avec les derniers ajouts au DSM-V (APA, 2013), ne couvre l’ensemble des conséquences chez l’enfant de ce type de traumatisme (voir Appendice A pour le tableau des diagnostics liés aux traumatismes et au stress touchant spécifiquement l’ enfant dans le DSM-V).

Il est donc possible de croire que les différentes interrelations entre les conséquences impliquent que ces dernières forment un tableau complexe, mais non différencié, tel que proposé par van der Kolk, Pelcovitz, Roth et Mandel (1996). Dans les prochaines sections, les complexités des conséquences et des diagnostics des traumatismes développementaux seront mis en évidence, selon la littérature et les recherches les plus récentes.

Particularité du traumatisme développemental chez l’enfant

Le traumatisme chez l’enfant revêt certaines particularités qui le distingue d’un traumatisme chez l’adulte, notamment en raison du contexte développemental dans lequel il se trouve (Terr, 1991 ). Les enfants sont dépendants de leurs parents afin de répondre à leurs besoins physiques et émotionnels ainsi que pour leur sécurité. Les parents ont un rôle de protection contre les dangers perçus ou réels. Ainsi, la façon dont les enfants perçoivent le danger est souvent influencée par les capacités parentales de ces derniers et la façon dont ceux-ci ont répondu aux besoins de l’enfant (Scheeringa, Zeanah, & Cohen, 2011).

Les facteurs qui influencent la gravité du phénomène chez l’enfant

Une étude de Stolbach et al. (2013), sur 214 enfants (55,1 % filles), de 3 à 17 ans, ayant reçu des services à un centre urbain de traitements pour les enfants ayant vécu des traumatismes psychiques, suggère qu’ il existe des différences cliniques fondamentales dans les groupes d’enfants exposés aux différents traumas. Les événements traumatiques sont nombreux, mais la marque qu’ ils laissent chez l’enfant dépend de trois aspects de l’événement soit 1) la nature de l’événement; 2) la chronicité; et 3) l’âge de début des évènements traumatiques (Arnold & Fisch, 2011; Krystal, 1988; Stolbach et al., 2013 ; WamserNanney & Vandenberg, 2013).

En ce qui a trait à la nature du trauma, des conséquences plus sévères sont associées aux traumatismes interpersonnels puisque ces derniers sont commis par une autre personne de façon intentionnelle (APA, 2013; Arnold & Fisch, 2011 ; PDM Task Force, 2006; Warnser-Nanney & Vandenberg, 2013). Plusieurs études tendent à démontrer que les enfants exposés ou victimes d’événements traumatiques interpersonnels dans l’enfance (par ex., abus sexuels ou physiques, négligence) vivent souvent plusieurs formes de ces événements, de façon concomitante (Cloitre et al., 2009; D’Andrea, Ford,Stolbach, Spinazzola, & van der Kolk, 2012; Dong et al., 2004; Garnache Martin, Van Ryzin, & Dishion, 2016; Kim & Cicchetti, 2010; Kim-Spoon, Cicchetti, & Rogosch, 2013 ; Teisl & Cicchetti, 2008). De plus, le niveau de trahison influence les conséquences du trauma sur l’enfant (Garnache Martin, Cromer, DePrince, & Freyd, 2013 ; Garnache Martin et al., 2016). L’aspect de trahison se définit, dans le traumatisme interpersonnel, comme des événements traumatiques, dont l’enfant est victime ou témoin, perpétré par un donneur de soin ou un individu significatif pour l’enfant et en lequel il a un lien de confiance (Garnache Martin et al., 2016). Lorsque les différents types de traumas vécus et l’aspect cumulatif des traumas sont observés sous l’angle du niveau de trahison, les conséquences sur le développement psychique de l’enfant sont encore plus graves en comparaison au trauma cumulatif avec un faible niveau de trahison.

La qualité de la relation au donneur de soin et la capacité de l’enfant à s’ autoapaiser vont également influencer les conséquences sur J’ individu lors d’un trauma interpersonnel (Krystal, 1988). En effet, la réponse d’un enfant à un événement traumatique est influencée par la réponse du parent ou des adultes influents (Arnold & Fisch, 2011; Scheeringa et al., 2011). Le support relationnel d’un adulte permet à l’enfant le traitement des informations cognitives liées au trauma et, conséquemment, peut retarder ou annuler le développement de symptômes liés au TSPT (Arnold & Fisch, 2011). Lorsque l’enfant ne peut pas compter sur un adulte stable et disponible émotionnellement vers lequel il peut se tourner afin d’obtenir du support et de la protection, l’adulte peut alors créer un effet de re-traumatisme chez l’enfant (Arnold & Fisch, 20 Il).

Critères d’inclusion

Les références sélectionnées pour le présent essai devaient cibler l’aspect historique du diagnostic en lien avec le trauma psychique tant chez les adultes que chez les enfants.

Les articles concernant le trauma complexe devaient avoir une population enfant (0-12 ans), ou étudier les conséquences d’un traumatisme interpersonnel familial dans l’enfance s’il s’ agissait d’une population plus âgée. Seul le traumatisme interpersonnel dans la famille a été pris en compte dans les études pour le trauma complexe.

Concernant les conséquences du trauma complexe et de l’exposition à la violence conjugale, les études sélectionnées devaient avoir été publiées entre 20 Il et 2018 afin de cibler les articles les plus récents sur le sujet. Il devait s’agir d’ études empiriques sur le sujet et à nouveau cibler les enfants de la naissance à 12 ans. Seules les études liées aux conséquences psychologiques et développementales sur l’enfant ont été sélectionnées. De plus, seuls les articles ou thèses écrits originalement en anglais ou en français, ou ceux traduits dans ces langues ont été utilisés.

Critères d’exclusion

Les articles ne correspondant pas aux différents critères d’ inclusion ont été exclus. Par ailleurs, les études traitant essentiellement d’ événements traumatiques en dehors du milieu familial n’ont pas été considérées puisque cet essai vise davantage à mieux comprendre les impacts des traumatismes relationnels en milieu familial, plus particulièrement dans la relation avec les donneurs de soin. Les études ciblant seulement la période développementale de l’adolescence ont également été exclues.

De plus, les études traitant des traitements et méthodes d’interventions efficaces afin de traiter les symptômes traumatiques ont été exclues du présent essai, se ciblant davantage sur les conséquences de l’exposition à la violence conjugale et des traumatismes interpersonnels chez les enfants. Ainsi, les études ciblant davantage les conséquences de la violence sur les mères ont également été exclues.

Table des matières

Sommaire
Liste des tableaux
Remerciements
Introduction 
Contexte théorique
Violence conjugale
Prévalence de la violence conjugale
L’enfant témoin
La prévalence des enfants témoins
L’ enfant témoin: multidétermination et complexité de l’exposition à la violence conjugale
Les facteurs médiateurs indiquant la sévérité de l’exposition et des conséquences à la violence conjugale
Caractéristiques de l’âge et\ou l’étape développementale de l’ enfant
Impacts multiples de l’exposition à la violence conjugale
Ethnicité
Caractéristiques individuelles et personnelles des parents
Facteurs socioéconomiques
La perception de l’enfant sur la violence et les conséquences psychologiques de
l’exposition à la violence conjugale chez l’enfant témoin
Trauma psychologique
L’évolution du concept de trauma et des diagnostics des troubles associés au trauma psychologique
La dichotomie corps-esprit en psychiatrie aux XVIIIe et XIXe siècles
Le rôle des guerres dans l’ évolution du concept de trauma
Psychiatrie britannique: de Freud à l’évolution du concept lors de la
Première Guerre mondiale
Évolution du concept lors de la Seconde Guerre mondiale et la Guerre de Corée
Psychiatrie américaine : avènement des Manuels diagnostics et statistiques des troubles mentaux
Le DSM-III
DSM-III-R
DSM-IV
DSM-V
Modifications apportées au long de l’ histoire du DSM
Le trauma chez l’enfant et nouvelles perspectives diagnostiques
Diagnostics actuels liés à des traumatismes ou des facteurs de stress chez les enfants
Le TSPT chez l’enfant
Diagnostics liés à un contexte de négligence
Particularité du traumatisme développemental chez l’ enfant
Les facteurs qui influencent la gravité du phénomène chez l’enfant
Traumatisme psychologique relationnel survenant durant le développement de l’enfant (trauma complexe)
Critères diagnostics
Objectifs de l’étude 
Questions de recherche
Méthode
Recherche bibliographique
Critères d’ inclusion
Critères d’exclusion
Résultats 
Conséquences développementales chez les enfants témoins de violence conjugale
Conséquences développementales de l’ exposition à des traumatismes interpersonnels complexes chez l’enfant
Comparaison des conséquences liées à l’exposition à la violence conjugale chez l’enfant témoin et les conséquences du traumatisme complexe chez l’enfant victime
Discussion 
Forces et limites de l’essai et futures recherches
Conclusion 
Références 
Appendice A Diagnostics liés aux traumatismes et au stress touchant spécifiquement l’enfant dans le DSM-V
Appendice B Tableau 4. Conséquences socioémotionnelles et comportementales, traumatiques et neurophysiologiques de l’exposition développementale à la violence conjugale chez l’enfant de la naissance à 12 ans
Appendice C Tableau 5. Conséquences développementales de l’exposition à des
traumatismes interpersonnels chez les enfants de zéro à 12 ans

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