Le traitement spécifique des complications ophtalmologiques

Le traitement spécifique des complications ophtalmologiques

TYPE D’ETUDE

Il s’agit d’une étude déscriptive rétrospective de 100 cas de la MB menée aux services d’ophtalmologie et de médecine interne de l’HMA sur une periode de 10 ans, s’étendant entre janvier 1998 et décembre 2008 à Marrakech.

RECRUTEMENT DES PATIENTS : CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION

Nous avons étudié 100 dossiers des malades suivis entre ces 2 services pour la maladie de Behçet.
Ont été exclus de notre étude, pour raison d’insuffisance de données, les malades pris en charge dans d’autres sérvices (dermatologie, neurologie, rhumatologie, …).
Le recueil des données s’est fait à l’aide d’une fiche d’exploitation (voir annexe) précisant les paramètres suivants : âge du patient, le sexe, l’origine géographique, ses antécedants personnels et familiaux, l’âge au moment du diagnostic de la maladie, la date d’apparition de l’atteinte oculaire par rapport à la date de diagnostic de la MB, les signes fonctionnels ophtalmologiques ayant motivé la consultation et les données de l’examen ophtalmologique initial.
Ce dernier comporte une mesure de l’acuité visuelle, un examen à la lampe à fente et un fond d’Oeil. Cette fiche précise également le type de la lésion oculaire, les données de l’angiographie à la fluorescéine quand elle est réalisée.
Ont été également notées les différentes thérapeutiques instaurées ainsi que le profil évolutif de cette atteinte ophtalmologique sans oublier les complications purement oculaires et celles induites par les traitements.
Nous avons évalué les facteurs pronostiques dont l’âge, le sexe et l’association à d’autres atteintes potentiellement graves (vasculaire et neurologique).
L’atteinte cutanéo-muqueuse et articulaire étaient relevées afin de préciser leur apport parmi les critères diagnostiques.

RESULTATS

LES CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES

L’ậge

L’âge moyen au moment du diagnostic de la maladie chez les malades du premier groupe était 32 ans avec des etrêmes de 20 à 60 ans :
*1er groupe : 32 ans.
* 2ème groupe : 38 ans.
L’âge de debut de la maladie pour le premier groupe est de 28 ans avec des extrémes de 20 à 54 ans
L’atteinte oculaire survient en moyenne après 4 à 5 ans de la date du diagnostic de la MB, sachant qu’elle est inaugurale dans 10 cas soit chez 10% des patients.

Le sexe

Dans notre série, nous avons noté une prédominance masculine avec 30 hommes (85,71%) et 5 femmes (14,28 %) (Soit un sex ratio de 6) : 1er groupe.
Pour le 2ème groupe : 56 hommes ( 86,15%) et 9 femmes ( 13,85% ) (soit un sex ratio de 6,2).

les cas familiaux

Les antécédants familiaux de la MB sont obsérvés chez 5 patients avec 5 familles concernées .Il s’agit de 2 frères, un frère et 2 soeurs, un père et un fils, un frère et une soeur, et une mère et un fils .Le typage de la spécificité HLA B51 n’a pas été fait chez ces malades.

L’origine géographique

Afin d’étudier l’influence de l’origine géographique sur la MB , nous avons cherché à déterminer le nombre de patients d’origine urbaine et ceux d’origine rurale .Ainsi nous avons trouvé que 25 patients étaient des citadins (71 , 42%) , les 10 restants étaient issus du milieurural ( soit 28 ,57%) .

Situation

On a trouvé 20 patients (soit 57,14 %) ayant droits militaires (militaires, retraités de l’armée et familles) contre 15 patients civils sur autorisation soit (42,85%) ;

LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES

les signes fonctionnels oculaires

Le signe fonctionnel ophtalmologique le plus fréquemment retrouvé et qui a amené nos malades à consulter dans 73% des cas est la BAV associeé au brouillard visuel (tableau IV et figure 3).

L’AV initiale

A l’admission avant tout traitement, 37% des patients avaient déja une baisse importante de l’acuité (AV≤1/10).
Les chiffres de l’acuité visuelle initiale étaient répartis de la manière suivante (tableau V et figure 4)

Le type de l’atteinte oculaire

L’atteinte oculaire est prédomineé par une uvéite postérieure isolée dans 42,85 % , une pan-uveite dans 25,71 % , contre une uvéite antérieure sans hypopion dans 20% des cas avec 6 cas d’uvéite à hypopion (ou 9% des cas).
D’autres lésions ont été observées à type de vascularite rétinienne (9cas), maculopathie (10 cas), hyalite (15 cas), choriorétinite (3cas), oedème papllaire (2cas) et 2 cas d’atrophie optique (tableau V).

Les maniféstations extra –oculaires

L’atteinte cutanéo- muqueuse est fortement présentée sous forme d’aphtose buccale (91,4 %), d’aphtose génitale (74,3%), de pseudo folliculites (45,8 %) avec 3 cas d’érythème noueux.
Les manifestations articulaires sont présentes dans (54,3%), contre (5,7%) uniquement de manifestations neurologiques et (5,7%) gastro-intestinales, avec 1 cas de manifestation vasculaire sous forme de thrombophlébite de la veine sous clavière (tableau VII).

TRAITEMENT

En dehors du traitement local (corticoides locaux asscoiés à des mydriatiques ou cycloplégiques locaux notamment comme traitement de l’uvéite antérieure), le traitement général particulirement pour les uvèites posterieures diffère en fonction de la gravité des signes oculaires et de l’association à d’autres atteintes systèmiques. Ainsi nous avons distingué 3 goupes de malades.
Groupe I : Traités par les cortcoides.
Groupe II : Traités par les corticoides associés aux cyclophosphamides (l’endoxan)
Groupe III : Traités par les corticoides asscoiés à l’azathioprine (Imurel).
Dans notre service on a recours à la corticotherapie en première intention. L’association du cyclophosphamide aux corticoides chez les 23% des patients était motivé par la non amélioration de l’AV et apparition des effets secondaires des corticoides notamment l’ulcére gastro-duodénal , hypertension arterielle et l’hyperglycemie , nècesitant une rèduction de leur posologie.
Les 12% des malades ont reçu azathioprine comme relais au cyclophophophmide à fin de reduire la fréquence des posseés et éviter le développement de nouvelles atteintes oculaires.
La colchicine est utilisée chez tous nos patients avec manifestations cutanéo muqueuses (notamment pour les aphtoses buccales et génitales).

EVOLUTION

Evolution générale

L’évolution de l’état géneral était favorable chez 93% des patients notamment l’atteinte cutanéo-muqueuse et manifestations articulaires avec une diminution de la sévérité et de la fréquence des poussées.

Evolution oculaire : (n= 35 patients)

L’évolution de l’atteinte ophtalmologique durant ces 10 ans a révélé que AV est ameliorée dans 57% des cas ; s’est stabilisée dans 14% des cas et ne s’est aggravée que dans 6% des cas avec cécité suite à l’atrophie optique chez 2 patients soit 6 % des cas.

DISCUSSION

DEFINITION ET HISTORIQUE

Définition

La MB, en absence de signe spécifique permettant de la reconnaître, ne peut avoir qu’une définition clinique descriptive. C’est une maladie inflammatoire chronique d’origine inconnue, à manifestations multi-systémiques polymorphes, de diagnostic sûrement clinique reposant sur des critères universels constamment réévalués, évoluant de façon chronique et récidivante par alternance de poussées imprévisibles entrecoupées de remissions associant :
• Des signes muqueux (aphtes buccaux, génitaux).
• Des signes cutanés (folliculites nécrotiques, érythème noueux).
• Des manifestations systémiques : notamment oculaires (uvéite, vascularite
rétinienne), neurologique (encéphalomyélite, méningite, hypertension intracrânienne) et vasculaire (thrombose et anévrysmes) [1].

Historique [2 ; 3; 4; 5; 6]

La maladie doit son nom au dermatologue Turc : Huluci Behçet, mais elle est en fait connue depuis l’antiquité, puisqu’elle est mentionnée dans les traités d’Hippocrate (460-377 avant JC) dans le livre « Epidemion », sous les termes suivants : « … mais il y avait aussi d’autres fièvres comme elles seront décrites : beaucoup avaient leur bouche affectée d’ulcération aphteuses. Il y avait aussi beaucoup de fluxions dans les régions des parties génitales et des ulcérations, des furoncles externes et internes autour des aines, des ophtalmies humides de caractère chronique avec douleurs, excrétions fongeuses des paupières externes et internes qui détruisent la vue de beaucoup de personnes ».

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I-LES CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
1-L’âge
2-Le sexe
3-les cas familiaux
4- L’origine géographique
5-Situation
II-LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES
1- Les signes fonctionnels oculaires
1-1 l’acuité visuelle initiale
2- Le type de l’atteinte oculaire
3-Les manifestations extra ophtalmologiques associées
III-TRAITEMENT
IV-EVOLUTION
1- Evolution générale
2- Evolution oculaire
Discussion
I-DEFINITION ET HISTORIQUE 
II-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III-PATHOGENIE
1-Etiologie génétique
2-Etiologie infectieuse
3-Facteurs environnementaux
4-Etiologie vasculaire
5-Etiologie immunitaire
IV-CRITERES DE DIAGNOSTIC
V-RAPPELS
1-Rappel anatomophysiologique de l’appareil de la vision
2-Rappel anatomophysiologique des uvéites
3-Rapppel anatomophysiologique des barrières hémato-oculaires
VI-MANIFESTATIONS OCULAIRES
VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AVEC LES AUTRES UVEITES
VIII-LES MANIFESTATIONS EXTRA-OPHTALMOLOGIQUES
IX-LE TRAITEMENT
1- La corticothérapie
1 – 1 Par voie locale
1 – 2 Par voie systémique
2-Les immunosuppresseurs
2-1 La colchicine
2-2 Le cyclophosphamide : Endoxan
2-3 Azathioprine : Imurel
2-4 La ciclosporine
2-5 Le chlorambucil
3- La thérapie biologique
3 –1 Interféron alpha
3 –2 Le Tacrolimus (FK 506)
3 –3 L’anti TNF alfa : Infliximab
4-Le traitement spécifique des complications ophtalmologiques
4 –1 Chirurgie de la cataracte
4 –2 Le traitement des glaucomes secondaires
4 –3 La chirurgie vitréorétinienne
4 –4 Le traitement des vascularites rétiniennes
4– 5 Le traitement des lésions maculaires
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie

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