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Introduction
L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) constitue un problème majeur de santé publique dans le monde avec plus de 36 millions de morts depuis sa découverte en 1981 jusqu’à ce jour. Selon le programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida ONUSIDA, en 2012, il y avait environ 35,3 [32,2–38,8] millions de personnes vivant avec le VIH. Avec près d’un adulte sur 20 vivants avec le VIH, l’Afrique subsaharienne est la région la plus touchée. Elle concentre 69% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Fin 2012, on estimait à plus de 9,7 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et bénéficiant de la thérapie antirétrovirale, dont 630 000 enfants [16]. Entre 2003 et 2012, le nombre de personnes sous traitement antirétroviral a été multiplié par 30 dans les pays en développement et il a augmenté de 20% en l’espace d’une année passant de 8 millions en 2010 à plus de 9,7 millions en 2012 [30]. Dans la déclaration de politique des Nation Unies de 2011, les pays se sont engagés à fournir un traitement antirétroviral à 15 millions de personnes dans le monde [16] Au Mali les premiers cas ont été décrits en 1985 et depuis 2001 la riposte à l’épidémie a pris une dimension multisectorielle et est coordonnée par le Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA. [33] Concernant la mise en œuvre de la politique de prise en charge, sur les estimations, 28 571 patients étaient sous traitement à la date du 31 décembre 2012 [8] L’avènement des Inhibiteurs des Protéases (IP), qui a conduit à la trithérapie a permis d’obtenir des résultats encourageants. En plus la découverte de nouvelles classe ARV qui sont les inhibiteurs de fusion T20, les inhibiteurs d’intégrase IIN et enfin les anti-CCR5 ont donné de nouvel espoir à l’humanité dans la lutte contre le VIH/SIDA. L’utilisation des molécules d’ARV a permis de réduire la charge virale voire la rendre non détectable, d’augmenter le taux de lymphocytes T CD4+ et de diminuer considérablement l’apparition des infections opportunistes améliorant significativement la qualité de vie des PVVIH .Au Mali, l’utilisation des antirétroviraux a commencé en novembre 2001 à travers une politique nationale dite «Initiative Malienne d’accès aux antirétroviraux » (IMAARV) [36].L’efficacité des ARV dépend de plusieurs facteurs dont le moment de mise sous traitement, le type de molécules, l’observance au traitement, l’état du patient et les effets secondaires. L’observance du traitement et le suivi de ses effets secondaires sont des éléments essentiels dans la prise en charge des PVVIH. Le virus du sida a un tropisme pour les lymphocytes T CD4+ dont il entraine l’apoptose.
LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE
Historique En 1983, Luc Montagnier et son équipe de l’Institut Pasteur de Paris isolèrent, à partir de ganglions lymphatiques, ce qui se révéla être un nouveau rétrovirus humain qu’ils baptisent LAV. 1984 Un an après les Français, l’Américain Robert Gallo isole à son tour le même virus, et l’appelle HTLV3. En1985 les premiers tests de dépistage et les premiers essais thérapeutiques de l’AZT ont été effectués aux Etats-Unis. En 1986 le virus est rebaptisé Human Immunodeficiency Virus (HIV) et un second type de virus du sida humain (VIH-2) sera découvert à la même période par l’équipe de l’Institut Pasteur en collaboration avec une équipe sénégalaise
Classification Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) appartient à la famille des rétrovirus, car son génome, constitué d’ARN, est transcrit en ADN grâce à une enzyme d’origine virale: la transcriptase inverse (ou RT, du terme anglo-saxon reverse transcriptase). La famille des rétrovirus, largement répandue parmi les diverses espèces animales, est divisée en trois sous-familles selon principalement des critères de pathogénie :
• Les oncovirus sont les rétrovirus les plus répandus et sont retrouvés associés à des tumeurs et à des leucémies.
• Les lentivirus sont caractérisés par l’apparition de maladies à évolution lente (pneumonies, désordres neurologiques, SIDA).
• Les spumavirus sont des virus retrouvés chez de nombreux mammifères mais ne sont associés à aucune pathologie connue chez l’homme et l’animal. [34]
Structure du VIH Le VIH possède :
• Une enveloppe virale constituée d’une bicouche lipidique et de deux sortes de glycoprotéines (gp) : Des gp120 et gp41 (cf. Sigles) ;
– la molécule gp41 traverse la bicouche lipidique tandis que la molécule
– gp120 occupe une position plus périphérique : elle joue le rôle de récepteur viral de la molécule membranaire CD4 des cellules hôtes. L’enveloppe virale dérive de la cellule hôte. Il en résulte qu’elle contient quelques protéines membranaires de cette dernière, y compris des molécules du CMH (Complexe Majeur Histocompatibilité).
• Un core viral ou nucléocapside, qui inclut une couche de protéines p17 et une couche plus profonde de protéines p24.
• Un génome constitué de
– deux copies d’ ARN simple brin
– deux molécules de transcriptase inverse (p64)
– deux protéines enzymatiques (1 protéase p10 et 1 intégrase p32)
Structure du génome viral Le bagage génétique est formé de deux molécules d’ARN identiques. Chacune de ces molécule est constituée de 9500 paires de bases environ, codant pour 3 gènes :
a. Le gène gag:
Gag signifie « gène de l’antigène de groupe ». Il code pour les protéines de la nucléocapside appelée également core.
b. Le gène pol:
Le gène pol (pour polymerase) permet la synthèse de trois enzymes indispensables à la réplication du virus: la transcriptase inverse, l’endonucléase ou intégrase et la protéase.
c. Le gène env:
Le gène env (pour enveloppe) permet la synthèse des glycoprotéines d’enveloppe. A chaque extrémité du génome, est présente une même séquence de taille variable appelée LTR (Long Terminal Repeat) qui permet l’intégration du provirus dans le génome de la cellule hôte et contient les éléments promoteurs nécessaires à l’expression des gènes. Ce génome, en plus des trois gènes habituels, possède 5 gènes supplémentaires. Ces gènes appelés tat, rev, vif, vpr, vpu ou vpx et nef sont impliqués dans des phénomènes de régulation de l’expression des protéines virales et, par là même, de la multiplication du virus. Les 3 protéines principales induisent la synthèse de précurseurs polyprotéiques. Ces polyprotéines sont synthétisées dans la cellule infectée, et elles sont clivées
• en protéines internes par la protéase virale
• en protéines d’enveloppe par des protéases cellulaires.
Le gène gag synthétise un précurseur intracellulaire de 55 kilodaltons (KDa) nommé p55. P 55 sera ensuite divisé en :
• p24 (24 Kda) : protéine majeure de la capside
• p17 (17 Kda) : phosphoprotéine N-terminale, protéine de matrice
• p15 (15 Kda) : nucléoprotéine C-terminale qui sera elle-même clivée au cours de la maturation en deux protéines p9 et p7. Le gène env synthétise un précurseur glycosylé intracellulaire de 160 KDa appelé gp 160. GP 160 sera par la suite clivé en :
• glycoprotéine de surface (GpS U) gp 120
• glycoprotéine transmembranaire (GpTM) gp41.
Le gène pol permet la synthèse d’un précurseur polyprotéique p160. P160 sera divisé en :
• p12, indispensable à la maturation des virions,
• une transcriptase inverse ou p51-p68
• une endonucléase ou intégrase ou p34 à l’origine de l’insertion de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte [20].
Variétés de VIH Il existe en effet deux espèces de VIH ; le VIH 1 et le VIH 2. Chacun de ses deux grands groupe se subdivise en d’innombrables sous-catégories Il y a en gros deux groupes de VIH-1 : le groupe M (Majeur) le plus fréquent et le groupe O qui est extrêmement rare. Les VIH-1 du groupe M sont responsables de la pandémie du sida : à ce jour, neuf soustypes ont été caractérisés (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et plus de 40 formes recombinantes entre ces sous-types. Le sous type B est surtout présent en Europe et en Amérique du nord alors que, le C est surtout répandue en Afrique avec cependant une tendance à s’introduire en Europe. Cette diversité des VIH peut poser des problèmes diagnostiques. [20]
Variabilité du VIH Le VIH est sans doute le virus le plus variable jamais rencontré par les chercheurs et cela rend compliquée la mise au point d’un vaccin. Deux éléments permettent d’expliquer une telle variabilité du VIH : la réverse transcriptase qui possède un taux d’erreur très élevé. Correspondant à une à deux mutation(s) par cycle de réplication; et le taux de renouvellement du virus qui est très élevé (demi-vie de 48h)
Cycle du VIH
• Phase 1 : Pénétration intracellulaire Le virus du SIDA présent dans le sang est capable de se fixer à des cellules particulières du système immunitaire : les lymphocytes T CD4+. Ces lymphocytes sont ainsi nommés, car porteurs de la protéine transmembranaire CD4. La fixation du virus à ces cellules fait intervenir le CD4 (reconnu par la protéine gp120 du virus), ainsi que d’autres protéines membranaires comme le corécepteur CCR5. A partir de cette fixation, le matériel génétique du VIH peut pénétrer dans le lymphocyte. Il est à noter que le VIH peut en fait infecter de nombreux types cellulaires différents et pas seulement lymphocytes T CD4+. Une fois dans le cytoplasme, l’ARN du virus est rétro transcrit en ADNc double brin. Cet ADNc pénètre dans le noyau, et s’intègre au génome de la cellule hôte. L’expression des gènes du virus permet alors la fabrication des protéines du virus. Les protéines principales du virus sont des polyprotéines qui doivent être scindées en protéines pour être fonctionnellement efficaces, Assemblées, elles permettent la formation de nouveaux virions, qui bourgeonnent de la cellule, en s’entourant au passage d’une membrane (héritée de la cellule infectée). Ceci permet la libération de nouveaux virus dans le sang de l’organisme infecté .Dans tous les cas la séquence suivante a lieu :
• A la surface du VIH, il y a la protéine gp 120. Celle –ci reconnaît la protéine CD 4 cellulaire et s’y fixe.
• La fixation de gp 120 à CD 4 entraîne le démasquage d’une autre protéine membranaire virale : gp 41. Celle-ci s’insert alors dans la membrane du lymphocyte, permettant la fusion des deux membranes, et ainsi l’entrée du virus dans la cellule : Mais si l’on regarde de plus près il y a déjà à ce niveau des variances :
• le récepteur CD4 seul est insuffisant pour une pénétration du VIH dans la cellule, et il faut un corécepteur cellulaire notamment le CCR5.
• Le corécepteur nécessaire peut varier de virus à virus. Il est à noter que certaines personnes possédant un allèle particulier du corécepteur CCR5 appelé ∆32(délétion de 32 paires de bases dans le gène) et semblent résistantes à l’infection par le VIH. Ces individus représenteraient 1 % de la population « caucasienne » (blanche).
• Phase 2 : Multiplication intra cellulaire
– L’ARN Viral se fait lire dans le cytoplasme par une Reverse Transcriptase virale, ce qui va aboutir dans un premier temps à un ADN à brin unique.
– La même Reverse Transcriptase relit le monobrin d’ADN et en fait un brin complémentaire.
– A la fin du processus l’ADN bicathénaire peut passer du cytoplasme au noyau.
-Dans le noyau, il s’incorpore à l’ADN cellulaire « normal » de façon « définitive ».
– Quand l’ADN cellulaire est lu il en résulte des ARN.
– Ces ARN passent dans le cytoplasme où ils sont lus à leur tour.
– Il en résulte des poly protéines tout à fait non fonctionnelles.
– Ces poly protéines se font scinder en protéines tout à fait fonctionnelles.
– Les protéines de surface du virus viennent se coller à la paroi de la cellule, tandis que les protéines de profondeur du virus s’assemblent en un ensemble fonctionnel.
– Cet assemblage migre jusqu’à la surface de la cellule où il va faire bourgeonner la surface cellulaire en reprenant au passage les protéines virales qui s’étaient déjà collées à la surface cellulaire ainsi que de minuscules (mais très importantes) zones cellulaires. Ces zones cellulaires sont très importantes car elles appartiennent à la cellule et non au virus. C’est la seule zone du virus qui ne peut donc changer chez un individu donné.
Diagnostic indirect
Les méthodes immuno-enzymatiques ou ELISA dont le principe consiste à fixer les anticorps spécifiques du sérum par les antigènes du VIH situés au fond des capsules d’une plaque en polystyrène et à utiliser un système enzymatique révélateur de cette réaction Ag-Ac. Il existe actuellement de nombreuses techniques, par exemples :
La technique ELISA1, destinée au dépistage des anticorps anti-VIH1.
La technique ELISA2, destinée au dépistage des anticorps anti-VIH2.
La technique ELISA mixte pour la recherche des deux types d’anticorps anti-VIH1 et antiVIH2. Les méthodes immuno-blotting sont des méthodes dites de confirmation. Leur principe consiste, à partir du virus purifié et inactivé, à fractionner ses protéines spécifiques et à les faire migrer par électrophorèse en fonction de leur poids moléculaire, puis à les transférer par incubation électro phorétique du gel à une bandelette de nitrocellulose. Ces bandelettes sont ensuite incubées individuellement avec des échantillons de sérum ou de plasma. Les anticorps anti-VIH éventuellement présents dans un échantillon vont se fixer aux Ag viraux liés au support de nitrocellulose, donnant lieu à une réaction Ag-Ac spécifique visualisée par coloration .On voit ainsi apparaître sur la bandelette des bandes transversales correspondant à une ou plusieurs protéines (p) ou glycoprotéines (gp) du VIH : p17, p24, p31, gp41, gp51, gp55, gp66, gp120, gp160. Un Western Blot positif se définit par la présence d’anticorps dirigés contre au moins l’une des glycoprotéines d’enveloppe, associée au moins à un des anticorps dirigés contre une protéine interne du virus. La radio-immuno-précipitation (RIPA) est une technique de confirmation très sensible, mais d’emploi délicat, réservée à quelques laboratoires agréés. Les techniques de seconde génération : elles utilisent comme Ag des protéines recombinantes obtenues par génie génétique. Ce sont des tests de dépistage rapide (ex : le VIH-cheik) mais nécessitant un test de confirmation.
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Table des matières
1. Introduction
2. Objectifs
2.1. OBJECTIF GENERAL
2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
3. GENERALITES
3.1. EPIDEMIOLOGIE
3.2. LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE
3.2.1. Historique
3.2.2. Classification
3.2.3. Structure du VIH
3.2.4. Structure du génome viral
3.2.5. Variétés de VIH
3.2.6. Variabilité du VIH
3.2.7. Cycle du VIH
3.3. PHYSIOPATHOLOGIE DU SIDA
3.3.1. la primo infection
3.3.2. Phase asymptomatique
3.3.3. Phase d’évolution du SIDA ou phase symptomatique
3.4. TRANSMISSION DU VIH
3.4.1. La transmission par voie sexuelle
3.4.2. La transmission par voie sanguine
3.4.3. La transmission verticale
3.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DU VIH ET SIDA
3.5.1. Cliniques
3.5.2. Biologiques
3.6. DIAGNOSTIC
3.6.1. Diagnostic clinique
3.6.2. Diagnostic biologique
3.7. TRAITEMENT DE L’INFECTION PAR LE VIH
3.7.1. Définition des ARV
3.7.2. Historique
3.7.3. Objectifs du traitement
3.7.4. Les molécules utilisées
4. METHODOLOGIE
4.1. LIEU D’ETUDE
4.1.1. Description de l’Hôpital Sominé Dolo
4.1.2. Mission de l’hôpital
4.1.3. Organisation de l’hôpital
4.1.4. Resource humaines
4.1.5. Infrastructures
4.1.6. Logistiques
4.1.7. Activités de l’hôpital
4.2. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
4.3. POPULATION D’ETUDE
4.4. VARIABLES MESUREES
4.5. TECHNIQUES UTILISEES
4.5.1. Numération des LTCD4
4.5.2. Dosage du glucose dans le sang
4.5.3. Dosage de la créatininémie dans le sang
4.5.4. Dosage d’Alanine Amino Transférase (ALAT)
4.5.5. Numération formule sanguine
4.6. ANALYSE DES DONNEES
4.7. ASPECTS ETHIQUES
5. RESULTATS
5.1. Résultats sociodémographiques et clinique
5.2. Evolution des paramètres biologiques et immunologiques des
patients
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
6.1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients
6.2. Caractéristiques biochimiques et immunologiques
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
7.1. CONCLUSION
7.2. RECOMMANDATIONS
8. BIBLIOGRAPHIES
9. Annexes
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