Le traitement du diabète

La chirurgie correctrice préventive :

Elle peut être indiquée en cas de déformations importantes du pied tels que : les orteils en griffes, les halux valgus, les ongles incarnés, afin de diminuer l’hyperpression localisée mais reste très controversée. Ces gestes radicaux doivent être simples, définitifs et permettent une correction permanente des déformations, en évitant que la cicatrice siège au niveau des zones portantes du pied et après échec de l’appareillage. En cas de pied ischémique, ils seront toujours réalisés après restauration d’un flux circulatoire adéquat et après discussion multidisciplinaire. Actuellement, un nouveau procédé chirurgical à titre préventif est en court d’évaluation, c’est « l’artérialisation à contre courant du pied diabétique » (65). Cette technique est réalisée par l’entreprise d’un pontage veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de préférence la veine saphène interne avec anastomose distale en termino terminale et modification de l’implantation du greffon au moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne (extrême 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux dorsaux à l’avant pied. Plusieurs études (66, 67, 68, 69, 70) ont démontré que ce nouveau procédé de revascularisation est une intervention efficace et durable à moyen et à long terme même si le pontage n’a fonctionné que temporairement. Il a crée une alternative de plus pour le sauvetage de membre des patients diabétiques avec troubles trophiques neuro-ischémiques.

Concernant les lésions du pied diabétique liées aux troubles d’appui, tel que le syndrome du tendon d’Achille court, une nouvelle intervention est aussi en court d’évaluation (71) : Ce syndrome est défini par une limitation de la flexion dorsale de l’articulation tibiotarsienne consécutive à une tension musculaire anormale du triceps sural. « L’Achille court » chez les diabétiques pourrait être favorisé par l’altération du collagène susceptible d’induire une limitation de la mobilité articulaire. Des études histologiques ont mis en évidence un épaississement cutané et une augmentation du collagène dans le derme profond avec disparition des fibres élastiques. « La ténotomie d’Achille » assure le relâchement du système d’Achille, aponévrose plantaire modifiant l’appui du talon antérieur et la statique de l’avant pied. L’acte chirurgical peut être fait sous anesthésie locale réalisée en hôpital de jour voire en externe, la ténotomie du tendon d’Achille est réalisée par une incision en « Z ». C’est un acte simple indiqué dans le traitement des maux perforants plantaires traînants, il pourrait être recommandé dans la prévention des lésions du pied diabétique liées aux troubles de l’appui. Chez le patient diabétique, aucune étude n’a montré l’augmentation de fréquence de « l’Achille court » par rapport à la population générale, mais il est probable que ce syndrome associé à une neuropathie et/ou une artériopathie favorise l’hyperkératose et la survenue de maux perforants plantaires.

Le coût économique :

Le traitement et la prise en charge d’une personne souffrant du pied diabétique peuvent s’avérer coûteux. Une amputation implique souvent des soins de longue durée. Les ulcères du pied diabétique sont courants, dans les pays développés jusqu’à 5% des personnes atteintes de diabète ont des ulcères du pied, leur traitement représente entre 12% et 15% des ressources de soins de santé disponible. D’après les estimations, le coût moyen des soins primaires aux Etats-Unis et en Europe se situe entre 7000 et 10000 USD. Le coût direct d’une amputation du pied chez une personne diabétique varie entre 30.000 et 60.000 USD. Le coût estimé pour trois années de soins consécutifs à l’opération varie entre 43.000 et 63.000 USD. Concernant le coût pour les individus bénéficiant de soins primaires, il varie en moyenne entre 16.000 et 27.000 USD. Si l’on considère tous ces éléments, le coût du pied diabétique aux Etats-Unis est estimé à quelque 4 milliards USD par an. En France, le coût global s’élève à deux milliards d’Euro par an. En outre, il faut également tenir compte des coûts indirects dus à la perte de productivité et les coûts liés à la baisse de la qualité de vie.

CONCLUSION

Le pied diabétique, pathologie à part, constitue un problème important de santé publique tant par ses implications personnelles et sociales pour le patient et son entourage que par son impact économique sur la société. L’enjeu majeur de ce problème est la perte d’un membre inférieur. Malgré le progrès des moyens thérapeutiques, les mesures préventives et éducatives restent la seule modalité efficace pour réduire l’incidence des amputations et par conséquent améliorer la qualité de vie des patients diabétiques. Nous avons trouvé que 95% des patients provenaient de 4 arrondissements de la ville de Marrakech. L’action doit donc être centré sur ces zones. Nous avons également constaté l’absence et l’inefficacité sur le terrain des programmes de prise en charge du diabétique. Là également, il faut une réorganisation.

RÉSUMÉ

La prévalence du diabète augmente dans tous les pays, le pied diabétique est une complication qui a de graves conséquences fonctionnelles. De part sa prévalence et la morbidité qu’il engendre, le pied diabétique est devenu un problème de santé publique. Nôtre étude est rétrospective. Elle a pour but d’analyser les aspects épidémiologiques et évolutifs du pied diabétique opéré au service de traumatologie B au CHU Mohammed VI à Marrakech, durant la période étalée entre Janvier 2005 et Décembre 2006. Pour évaluer les aspects de la prévention, nous avons mené une enquête dans 4 centres de santé de la ville de Marrakech dont 2 cellules spécialisées dans la prise en charge du diabétique. 92 patients ont été retenus pour cette étude. L’âge moyen des patients était de 54 ans avec un sex ratio de 1.97. 64% des patients étaient d’origine urbaine et 36% d’origine rurale ,46% des patients avaient un diabète de type I et 54% de type II ; 42% des patients étaient suivi pour leur diabète. L’amputation siégeait dans 38% des cas au niveau transmétatarsien et médiotarsien, 35% au niveau de la jambe. Durant nôtre enquête, nous avons trouvé une défaillance importante concernant la prise en charge, l’éducation et la prévention des patients diabétiques au sein des centres de santé. Nôtre étude et la revue de la littérature ont mis en relief l’importance de la qualité de la prise en charge du diabète dans le but de prévenir de graves conséquences du pied diabétique.

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
I- la fréquence
II- Age
III- Sexe
IV- Origine géographique
V- Type de diabète
VI- Traitement suivi
VII- Suivi des patients
VIII- Siège des lésions
IX- Niveau d’amputation
Discussion
I- Epidémiologie
1- Incidence et prévalence
2- L’âge
3- Le sexe
4- L’origine géographique
5- Le type de diabète
6- Le traitement du diabète
7- Le suivi du diabète
8- Le siège des lésions
9- Le niveau d’amputation
II- la prévention du pied diabétique
1- Bases physiopathologiques
2- Les facteurs déclenchants
3- Le diagnostic clinique et étiologique du pied diabétique
3-1 Diagnostic clinique
3-2 Diagnostic étiologique
4- Les examens paracliniques
4-1 Glycémie
4-2 Radiographie standard
4-3 Echographie –doppler artérielle
4-4 Artériographie
4-5 IRM
4-6 Explorations neurologiques
4-7 Prélèvements bactériologiques
5- Traitement
5-1 Débridement
5-2 Contrôle métabolique
5-3 Vaccination antitétanique, traitement antibiotique
5-4 Traitement local
5-5 Mise en décharge de la plaie
5-6 Traitement chirurgical
6.stratégies de prévention
6-1 Equilibre glycémique
6-2 Instruction et éducation
6-3 Le chaussage
6-4 Pédicure
6-5Le suivi spécialisé
6-6 La chirurgie correctrice préventive
III- Appareillage de l’amputé diabétique
IV- Impact psychique et coût économique des lésions du pied diabétique
1-Impact psychique
2-Le coût économique
V- Prévention du pied diabétique à la ville de Marrakech
Conclusion
Résumés
Bibliographie