LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

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LES SYMPTOMES CLINIQUES

Les troubles moteurs 

La MP est caractérisée par sa sémiologie spécifique avec la triade clinique : tremblement, rigidité, akinésie.
Le tremblement
Il s’agit du symptôme clé de la MP. En effet 50 à 70% des maladies de parkinson débutent par un tremblement. Plus de 80% des malades tremblent plus ou moins après quatre ans d’évolution. Les caractéristiques cliniques du parkinsonien sont très particulières et rendent son diagnostic relativement aisé. Il s’agit avant tout d’un tremblement de repos survenant sur un segment de membrane dans lequel les muscles sont relâchés. Le tremblement parkinsonien est relativement lent, d’amplitude variable, à prédominance distale touchant au début plutôt le membre supérieur. Il consiste en des mouvements d’abduction / adduction du pouce et de pronosupination du poignet, donnant les classiques impressions d’émietter du pain ou de rouler une cigarette. Il est au début unilatéral. Il atteint ensuite l’avant bras, puis habituellement s’étend au membre inférieur homolatéral, avant de gagner le membre supérieur controlatéral. Cependant il reste presque toujours asymétrique, prédominant là ou il a débuté. Le tremblement est variable, sujet à des accalmies, et à des majorations spontanées d’amplitude. Il disparait pendant le sommeil. Le tremblement peut se réactiver et devenir incontrôlable lors d’un stress. Il atteint parfois la mâchoire inférieure, les lèvres et plus rarement la langue, il ne touche jamais la tête, ni le tronc. Le retentissement fonctionnel du tremblement de repos est faible. Il disparait dés l’initiation du mouvement, n’entrave pas l’activité, ne gène pas le mouvement involontaire, ni l’écriture.
La rigidité
La rigidité ou hypertonie extrapyramidale est un des éléments fondamentaux de la sémiologie du syndrome parkinsonien. Elle se définit comme une forme particulière d’hypertonie musculaire, se traduisant par une résistance aux mouvements passifs. Elle est due à une activité musculaire permanente par incapacité à obtenir un relâchement complet. Elle contribue largement au handicap fonctionnel du patient, qui ressent une sensation de raideur et d’ankylose. Cette rigidité peut varier d’intensité et se renforcer par à – coups. C’est le phénomène de la roue dentée : lors des mouvements passifs de flexion-extension ou de pronosupination du poignet, mais également de flexion-extension du coude, l’examinateur perçoit une augmentation du tonus musculaire qui cède par à-coups, donnant l’impression de « passer des crans ». Ce phénomène de « roue dentée » est très spécifique de la maladie. Si l’hypertonie touche préférentiellement au début de la maladie la musculature axiale et les membres, elle peut également toucher la musculature bucco pharyngée. Elle est alors responsable d’une dysphonie, d’une dysarthrie ou d’une dysphagie.
L’akinésie
L’akinésie est le plus important des signes de la MP. Elle traduit le dysfonctionnement des noyaux gris centraux. Elle se définit comme une difficulté à initier et à exécuter des mouvements volontaires et automatiques et à passer d’un schéma moteur à un autre et ce en l’absence de paralysie. Il y a une augmentation du temps de réaction. L’akinésie proprement dite se distingue de la bradykinésie, qui est une augmentation du temps d’exécution du mouvement, et de l’hypo kinésie, qui est une réduction de son amplitude. Chez le parkinsonien, les trois sont souvent conjugués pour donner cette lenteur motrice. L’installation de cette akinésie est le plus souvent insidieuse. Elle va s’intensifier au cours de l’évolution de la maladie. La perte des mouvements automatiques involontaires, tels que le balancement des bras lors de la marche ou des gestes accompagnant le discours, est rarement perçue comme pathologique par le patient et son entourage. L’appauvrissement de la mimique est interprété comme un émoussement affectif, parfois un état dépressif débutant. Quant au ralentissement global d’activité, à la difficulté de l’exécution de mouvements volontaires, ils sont volontiers mis sur le compte d’une sensation de fatigue inexpliqué, de l’âge. Progressivement, les gestes quotidiens deviennent plus lents, plus malaisés, malhabiles. Tous les mouvements habituellement automatiques requièrent désormais un effort d’attention et de volonté pour être exécutés. Le patient développe une instabilité posturale. Cette altération des réflexes de posture concourt à l’attitude générale en flexion et explique le fait que le malade semble courir après son centre de gravité. A la phase initiale de la maladie, elle est mise en évidence par la décomposition du demi- tour et la difficulté à monter sur un escabeau. Cette instabilité posturale est responsable d’une grande part du handicap moteur au cours de l’évolution de la maladie.

Les troubles neuropsychiatriques 

La MP est responsable non seulement de troubles moteurs mais également de troubles psychiques. Elle est maintenant considérée comme une maladie neuropsychiatrique et la qualité de vie des patients dépend non seulement de l’état moteur et de l’état cognitif mais aussi de l’état psychique. Les troubles psychiques présentés par les patients parkinsoniens, notamment les perturbations affectives, ont longtemps été considérés comme une réaction psychologique au handicap causé par la maladie. Cependant, la persistance de ces troubles en dépit de l’amélioration motrice obtenue par les traitements dopaminergiques, de même que la mise en évidence de nombreuses liaisons anatomiques et fonctionnelles entre les ganglions de la base, les lobes frontaux et le système limbique, ont conduit à considérer le dysfonctionnement des circuits baso-thalamo-corticaux comme étant en cause dans des manifestations psychiques rencontrées chez un grand nombre de patients.

Les troubles de l’humeur

La MP s’accompagne fréquemment de troubles de l’humeur, se manifestant principalement sur un versant dépressif. D’après la classification du DSM-IV TR, les troubles de l’humeur peuvent être divisés en deux catégories principales : les troubles dépressifs et les troubles bipolaires. Les troubles dépressifs se distinguent des troubles bipolaires par l’absence d’antécédents d’épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques. Ces troubles de l’humeur peuvent s’exprimer sous formes d’épisodes ponctuels de courte durée variant de façon cyclique ou s’étendre sur une plus longue période.
Dans la symptomatologie on retrouve des manifestations d’euphorie, d’hypomanie, d’enthousiasme, d’activité excessive, de prise de risque inappropriée, d’invulnérabilité, en période ou le patient est en bonne situation motrice, souvent sous l’effet d’une prise médicamenteuse à action rapide. Paradoxalement, le patient peut avoir des propos pessimistes malgré cet état euphorique. Dans ces périodes hypomaniaques, le patient présente une difficulté à distinguer la réalité du fantasme. A l’opposé, en période « off », il existe des périodes dysphoriques avec apathie, dépression, isolement social, fatigue. Les patients parkinsoniens se déclarent davantage sujets aux crises de larme qu’avant leur maladie. Il s’agit le plus souvent d’une hyperémotivité avec une intensification excessive mais involontaire des réactions émotionnelles qui deviennent inappropriées.
Les troubles psychotiques constituent l’un des principaux motifs d’institutionnalisation du patient. Les manifestations psychotiques associées à la MP sont assez variables : idées délirantes, agitation, états confusionnels et hallucinations. Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes. Elles touchent environ un tiers des patients. Leur phénoménologie est assez variable, allant de phénomènes hallucinatoires mineurs (sensation de présence ou de passage) à des hallucinations visuelles complexes mettant en scène des personnages, des animaux ou des objets. La prévalence de la psychose a alors été estimée à 13% et surviendrait essentiellement chez les patients présentant une dégradation cognitive. La physiologie des troubles de l’humeur associés à la MP reste en partie méconnue. Le rôle joué par la déplétion dopaminergique, prépondérante dans la MP, est souvent évoqué mais d’autres systèmes de neurotransmission pourraient aussi intervenir.

Les troubles anxieux

La prévalence des troubles anxieux serait de l’ordre de 25à50% dans la MP alors qu’elle varie entre 5-15%dans la population générale. Les patients décrivent des sentiments excessifs ou inappropriés d’appréhension, de nervosité, d’agitation ou de tensions qui persistent ou qui sont récurrentes. Cette anxiété s’accompagne de perturbations du système nerveux végétatif sous forme d’une hyper vigilance, de troubles du sommeil, de pertes d’énergie et de troubles de la concentration. Ces troubles anxieux peuvent survenir de façon isolée, précéder ou accompagner un syndrome dépressif, mais peuvent persister malgré le traitement des troubles dépressifs. L’anxiété, comme la dépression, peut-être un symptôme inaugural de la MP. Trois types de syndromes anxieux s’associent fréquemment à la MP : le trouble panique, le syndrome d’anxiété généralisée, les phobies. Un lien a été montré avec la déficience dopaminergique et noradrénergique dans les troubles anxieux.

L’apathie

Symptôme très fréquent dans la MP, l’apathie concernerait environ 50%des patients parkinsoniens. Elle correspond à l’expression d’un sentiment de « fatigue », intellectuelle ou mentale. Cette « fatigue » se décrit comme un manque de désirs, d’idées, d’envies, une difficulté à concrétiser un projet. Ce déficit de motivation s’accompagne d’une perte des variations émotionnelles et d’une atténuation des capacités de réponse affective. L’apathie fait partie d’un syndrome comportemental plus large comprenant, par ailleurs, l’anxiété et la dépression. Elle peut exister indépendamment de la dépression, l’apathique n’éprouvant pas les sentiments négatifs du déprimé. Cette apathie parait liée à l’altération du système mésocorticolimbique. Le traitement par agoniste dopaminergique semble efficace dans cette indication.

Les troubles cognitifs

Ils peuvent apparaitre assez précocement au cours de la maladie. Ils sont dans la plupart des cas modérés et se traduisent par des troubles de la mémoire, une diminution de la capacité d’apprentissage, une lenteur d’idéalisation. Ces troubles sont liés à la MP mais également aux effets secondaires des médicaments (anti cholinergiques, benzodiazépines) et à la dépression. Ils altèrent mémoire et capacité de concentration. Ils entrainent un syndrome de type frontal. Ce dysfonctionnement résulte d’une désactivation du cortex frontal secondaire à l’atteinte des structures sous-corticales dopaminergiques (système nigro-strié et mésocorticolimbique). Mais les troubles cognitifs sont très peu corrélés à l’atteinte motrice et ne sont pas sensibles aux traitements dopaminergiques. En effet la L-dopa n’améliore que transitoirement la performance intellectuelle et n’a aucun impact sur la dégradation progressive dans le temps, malgré la persistance d’une amélioration motrice. C’est pourquoi on a évoqué une atteinte associé des autres voies de neurotransmission (cholinergiques, noradrénergiques, sérotoninergiques). La découverte du rôle de l’alpha–synucleine dans la physiopathologie de la MP et de l’arrivée de nouvelles techniques d’immunomarquage ont mis en évidence une atteinte beaucoup plus diffuse avec des dépôts d’alpha-synucleine non seulement dans les noyaux du tronc cérébral et leurs projections ascendantes mais également vers tout le cortex, expliquant mieux l’installation progressive des troubles cognitifs.

Le mouvement du parkinsonien 

Le malade se lève difficilement d’une chaise, les membres, le tronc et le cou sont en demi-flexion. Le démarrage se fait par piétinement, la marche s’effectue à petits pas, le balancement des bras est réduit et l’équilibre est instable. Des phases d’accélération momentanée sont souvent à l’origine de chutes. Le franchissement d’obstacles réels (bordure de trottoir) ou virtuels (encadrement d’une porte) se fait avec difficulté ; le demi-tour est décomposé, difficile.
Des perturbations vestibulaires pourraient être responsables, en partie, des troubles des réflexes de posture, le déséquilibre lors d’une poussée latérale ou antéropostérieure les met en évidence.

Les autres troubles de la motricité volontaire

Les troubles moteurs se manifestent également dans l’élocution et l’écriture.

La dysarthrie parkinsonienne

Les symptômes de la MP, au plan de la parole, se manifestent par une « Perte de la mélodie kinétique » [13], c’est-à -dire par des difficultés dans l’initiation et la gestion dynamique de mouvements requis pour la production orale. Le sujet parkinsonien, classiquement, présente une dysarthrie de type hypokinétique. Celle-ci est la conséquence d’une lésion du système nerveux central ou périphérique. Les trois fonctions principales de la phonation sont touchées : la respiration (difficulté dans l’initialisation de l’acte respiratoire et phonatoire : expiration, résonance, nasalisation), la vibration des cordes vocales et l’articulation. En effet, les troubles de la communication parlée communément observés dans cette dysarthrie sont : la diminution de l’intensité de la voix (qui semble être la manifestation la plus fréquente), l’altération du timbre (qui peut être rauque, sombre ou sourd) et la dysprosodie ou atténuation des paramètres prosodiques : fréquence fondamentale, durée, intensité, débit.[14] Les troubles d’origine motrice auraient une incidence sur la production de la parole : « le handicap qui perturbe la communication orale dans la MP est un trouble de la réalisation motrice de la parole. Les différents mécanismes les plus souvent impliqués dans cette maladie peuvent être atteints au niveau laryngo-respiratoire de la voix parlée (et chantée) et au niveau articulatoire (motricité des lèvres, de la langue, des muscles de la mâchoire et des muscles vélo- pharyngés) ». [15] Les travaux de Longman, Fisher & Boshes (1981) et de Pawlas, Ramig & Countryman (1996), souligne que « chronologiquement, les troubles les plus précoces sont ceux qui atteignent la production de la voix. Ils seraient quasi-constants dans la période qui couvre les cinq premières années d’évolution de la maladie alors que l’atteinte de l’articulation est plus tardive, n’apparaissant qu’après plusieurs années ». [16]
D’un point de vue physiopathologique, les troubles de la communication parlée pourraient être rattachés :
• A la rigidité consécutive aux insuffisances laryngo-respiratoires et articulatoires,
• A un dysfonctionnement de diverses activités motrices, habituellement
automatiques, à l’origine de la tachylalie (débit de parole accéléré), de la festination, ou véritable piétinement de la parole prenant la forme d’un marmonnement, avec démarrage hésitant et fréquente répétition d’une syllabe, suivie parfois d’un blocage et de la palilalie ( répétitions d’un même segment avec baisse progressive de l’intensité de la voix). [17]

L’écriture 

Rapidement perturbée, l’écriture du parkinsonien est lente, difficile, micrographique. La taille des lettres se réduit progressivement au cours de la ligne jusqu’à être illisible ; certains malades ne peuvent ni écrire, ni signer. Pour le Parkinsonien, dès le début de sa maladie, la belle écriture acquise à l’école primaire pendant son enfance, risque fort (75%) d’être perturbée. Le trouble de l’écriture le plus fréquent est la micrographie. La micrographie se caractérise par une écriture qui devient de plus en plus petite à mesure que la main progresse vers la fin d’un mot ou d’une ligne. On parle parfois d’écriture en «pattes de mouche». Des difficultés au démarrage de l’écriture (et donc à écrire les premières lettres d’un texte) sont également signalées par les patients. Les groupes de lettres qui composent les mots sont souvent entrecoupés d’espaces, reflets des blocages que connaît le patient lorsqu’il écrit. Enfin, les lettres en forme de boucles posent beaucoup de problèmes aux patients atteints de la MP (ex.: les ‘e’ et les ‘l’). Idem pour les ‘m’ et les ‘n’, auxquelles le patient a tendance à rajouter un ou plusieurs jambages (‘ponts’).

ETIOLOGIES

Il se pourrait que certaines personnes naissent avec une prédisposition génétique à la MP. Des gènes ont été associés à la MP dans des familles chez qui la maladie semble se transmettre de génération en génération sur le mode autosomique dominant. A l’heure actuelle, plusieurs gènes ont été identifiés comme ayant un rôle dans le développement de la MP (PARK1, PARK2, GBA, SNCA, etc…).Il est également possible que des facteurs environnementaux contribuent à l’apparition de la MP. De nombreuses études évoquent la possibilité d’une intoxication (méthyl-4-phényl-1, 2, 3, 6- tétrahydro-pyridine, pesticides, herbicides, agents de l’environnement) comme cause potentielle. On pense, par exemple, au fait de vivre en milieu rural, à la consommation d’eau provenant de puits et à l’exposition à des herbicides ou à des pesticides. D’autres hypothèses ont été avancées, telles qu’un choc émotif, un stress important ou un traumatisme pourraient favoriser l’apparition de la maladie, mais il n’existe encore aucune certitude à ce sujet.

Les facteurs génétiques 

Autrefois, la MP était considérée comme une maladie purement sporadique, mais depuis quelques années, avec l’avènement de nouvelles technologies de pointe dans le domaine de la génétique moléculaire, de très nombreux groupes d’études ont révélé d’importantes influences génétiques sous-jacentes au développement de la maladie. L’un des premiers gènes identifiés fut le gène PARK1 (4q21) codant pour la protéine α -synucléine, très abondante, de manière physiologique, dans les neurones. Comme la plupart des maladies neuro-dégénératives, la MP se caractérise par la déposition d’agrégats protéiques intracellulaires dans les neurones. Ces agrégats, dans le cas présent, sont appelés corps de Lewy et provoquent progressivement la mort des neurones concernés, particulièrement dans la substance noire pars compacta, siège des neurones dopaminergiques mésencéphaliques. La description de mutations dans le gène de l’ α- synucléine a rapidement mené à la découverte que cette protéine est un composant majeur des corps de Lewy. Malgré le fait que des mutations dans ce gène restent des causes relativement rares de MP, ces découvertes ont été réellement importantes dans la compréhension de cette maladie.
Notons que les corps de Lewy sont retrouvés dans tous les cas de MP, et qu’ils sont par ailleurs un critère de diagnostic post-mortem. Les agrégats d’α-synucléine sont ainsi retrouvés chez les patients porteurs de mutations du gène PARK1, mais également dans les cas sporadiques de la maladie.
Un autre gène impliqué dans la pathogénèse de certaines formes familiales est le gène PARK2 (6q25.2-27), codant pour la protéine Parkine. Cette protéine a une activité E3-ubiquitine ligase, et sa dysfonction est la cause d’une forme rare de MP à transmission autosomique récessive. Des mutations dans le gène PARK5 (4p14) codant pour la protéine UCH-L1 ont également été décrites ; cette protéine, tout comme la Parkine, a un rôle primordial dans le système ubiquitine-protéasome. La découverte de mutations de tels gènes dans des cas de parkinsonisme suggère que la dysfonction de ce système aurait une fonction importante dans l’apparition de la maladie.
Les connaissances que nous avons acquises à l’heure actuelle sont cependant fort limitées ; de nombreux autres gènes incriminés dans la maladie ont été découverts, encore récemment, et beaucoup reste encore à découvrir dans ce domaine. D’autres théories sur la cause de la maladie ont été développées parallèlement à la recherche génétique. Une théorie intéressante suggère que des anomalies dans le métabolisme mitochondrial aboutissant à un déficit dans la production d’énergie cellulaire et des taux augmentés de radicaux libres, joueraient un rôle important dans le développement de cette maladie. Cette théorie a par ailleurs été confirmée par des découvertes récentes faites parallèlement en génétique moléculaire, et mettant en évidence des mutations dans le gène PARK6 (1p36), codant pour la protéine PINK1 (PTEN-induced putative kinase 1), une protéine mitochondriale. Des recherches sur le rôle précis de cette protéine sont menées actuellement, mais cette découverte renforce l’idée qu’un défaut mitochondrial contribue à l’apparition de la MP.

Les facteurs environnementaux

Un autre terrain de recherche prometteur est celui des causes toxiques de la maladie. En effet, de nombreux composés environnementaux se sont révélés impliqués dans la pathogénèse de la maladie. Notablement, les pyridines N-méthylées comme le MPP+ (1-methyl-4-phenylpyridinium) ont des effets toxiques bien documentés sur les neurones dopaminergiques. Des taux élevés de ces substances ont été mesurés dans des cerveaux de patients atteints de la MP ; ces taux élevés peuvent être en partie le résultat d’une prédisposition génétique, et en partie la conséquence d’une exposition répétée à certaines substances particulièrement les composés N-méthylés et d’épisodes répétés de stress.
Dans une étude menée par Davies GC et al. en 1979, des cas de parkinsonisme chez de jeunes héroïnomanes ont été décrits comme causés par une intoxication au MPTP, un agent N-méthylé de la classe des pyridines. De très grandes similitudes ont été démontrées avec les formes idiopathiques de la MP, tant du point de vue biochimique, pathologique, que clinique. Cette découverte permet aujourd’hui l’utilisation du MPTP pour la création de modèles animaux de la maladie. Le MPTP est une pro-toxine convertie en MPP+ par l’enzyme monoamine oxydase B (MAO-B). Le MPP+, comme la plupart des molécules chargées, est incapable de traverser la barrière hémato-encéphalique, mais si la conversion du MPP+ se produit dans le cerveau, celui-ci peut s’accumuler dans les neurones dopaminergiques et rapidement empoisonner la machinerie mitochondriale.
L’inhibition de cette conversion par les IMAO-B permet de prévenir la toxicité au MPTP mais, de manière surprenante, n’affecte pas le cours de la MP. D’autres travaux réalisés quelques années plus tard ont mis en évidence chez la souris une autre réaction permettant la conversion directe des pyridines en MPP+, catalysée cette fois-ci par la NNMT (nicotinamide N-méthyl transférase). Cette découverte explique l’inefficacité des IMAO-B sur la toxicité au MPP+ dans le cerveau de ces souris, cette enzyme n’inhibant pas la NNMT. De nombreux composés N-méthylés et enzymes de N-méthylation (MAO-B, NNMT, etc…) ont ainsi été liées à l’apparition de la MP, mais ces résultats n’ont à l’heure actuelle pas été généralisés à l’homme, ces études étant principalement basées sur la souris ou sur de petits mammifères.
D’autres substances, comme la caféine ou la nicotine, se sont avérées au contraire protectrices, les sujets soumis à ces substances étant moins souvent atteints par la MP que les sujets contrôlés. Le mécanisme de cet effet protecteur est encore inconnu. L’apparition de la MP pourrait donc être partiellement expliquée par la combinaison de prédispositions génétiques à une hypersensibilité à certains composés chimiques et par une exposition à certains produits à risque (pyridines N-méthylées principalement). Ces facteurs doivent également être mis en balance avec l’effet protecteur de certaines substances (caféine, nicotine, etc…). Les recherches sont cependant encore en cours et toutes les réponses aux nombreuses questions que soulève ce domaine n’ont pas encore été apportées.

Le tabac

Les études épidémiologiques montrent que les parkinsoniens seraient plutôt retrouvés parmi la population non fumeuse. Afin d’expliquer ce fait, plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le rôle « protecteur » que pouvait avoir le tabac vis-à-vis de la MP.
Les arguments biologiques portent sur :
– L’augmentation de la synthèse de dopamine par la nicotine ;
– La diminution de production de radicaux libres par la nicotine ;
– Une action IMAO- B like de la nicotine ;
– L’action antioxydante du monoxyde de carbone dans le système nerveux. L’argument épidémiologique porte sur le fait que les parkinsoniens fumeurs décéderaient plus précocement que les parkinsoniens non fumeurs, ce qui abaisserait la prévalence de la maladie dans leur population.
L’argument neuropsychiatrique porte sur le fait que dans la personnalité pré morbide attachée à la maladie, la caractéristique est plutôt d’être non fumeur. Des études plus larges et plus fines, comme l’étude européenne Euro-Parkinson réalisée de 1993 à 1995, montrent qu’en fonction de la tranche d’âge considérée, le risque n’est pas le même. Avant 75 ans, le tabac apparaît comme plutôt protecteur, après 75 ans comme un facteur de risque par le biais des lésions vasculaires qu’il entraîne.

Infection

Depuis l’observation pendant la pandémie de grippe au début du siècle que l’encéphalite peut précéder le parkinsonisme, de nombreuses études ont cherché à identifier un agent infectieux comme facteur étiologique dans les MP typiques. Bien qu’une poignée d’associations sporadiques aient été publiées, ceci a rarement été confirmé.
Par exemple, l’exposition in utero au virus de la grippe serait responsable de l’endommagement de la substance noire fœtale, prédisposant ainsi à MP à l’âge adulte. D’autre part la diphtérie chez l’enfant et le croup ont été directement associés à MP.
Bien qu’un processus infectieux puisse expliquer la nature familiale de la MP, le manque de mise en évidence de groupements familiaux ou géographiques et l’impossibilité d’identifier un agent infectieux spécifique sont en défaveur de l’infection comme facteur étiologique primaire.

Dépression et stress

Une dépression importante apparaît souvent chez les patients atteints de la MP et est indépendante du degré de l’altération fonctionnelle. Certaines études ont montré que la dépression peut précéder les symptômes moteurs, cependant il n’est pas établi de manière claire si la dépression est un facteur de risque pour le développement futur de MP ou une manifestation précoce de la maladie.
D’autres formes de stress physique et psychologique ont été liées à un risque accru de MP. Ces états physiologiques peuvent être associés à un accroissement du métabolisme des catécholamines conduisant à un stress oxydatif neuronal.

Caféine

Il a été mis en évidence une association inverse entre la consommation de café et caféine et MP. Chez les hommes, plus de café ou caféine sont consommés au cours de la vie adulte, moins le risque de développer la MP ultérieurement est important. Chez les femmes, cet effet n’est pas vérifié avec autant de certitude.
Il est supposé que l’effet stimulant de la caféine agit par son effet antagoniste sur le récepteur A2a à l’adénosine. Un effet neuroprotecteur possible de la caféine et autres antagonistes des récepteurs A2a à l’adénosine a été mis en évidence par des expériences dans lesquelles la pré-administration de caféine ou autres antagonistes des récepteurs A2a à l’adénosine atténuent la perte de dopamine dans le striatum chez des souris ayant reçu MPTP.

Diagnostic 

Le diagnostic de la MP est avant tout clinique ; il repose sur une anamnèse et un examen clinique ciblés sur les troubles moteurs que présentent ces patients. Le clinicien examine tout d’abord la présence de symptômes cardinaux de la maladie : le tremblement de repos, la rigidité, la bradykinésie, ainsi que l’instabilité posturale. Par la suite, le clinicien recherche d’autres signes, parfois absents, mais qui, s’ils sont présents, peuvent orienter ce dernier dans son diagnostic. Parmi ces signes, mentionnons la baisse des expressions faciales et du clignement des yeux, l’aspect figé du visage, la micrographie, la difficulté à articuler (dysarthrie) avec souvent une voix assourdie, des blocages interrompant la fluidité du discours, etc…
Le clinicien se doit également de penser à certains signes apparaissant très précocement dans le cours de la maladie, particulièrement la diminution de l’odorat. En effet, il est maintenant démontré statistiquement qu’une grande proportion de patients parkinsoniens présente, dans les stades initiaux de la maladie, une légère baisse de l’olfaction. Cette découverte a fait de l’olfactométrie un test aujourd’hui couramment utilisé dans le diagnostic de la MP.
À l’examen clinique, le tremblement est caractérisé par une faible amplitude, une faible fréquence, et une disparition lors de l’exécution de mouvements volontaires. Il touche le plus souvent les extrémités distales des membres supérieurs, plus rarement les pieds, mais jamais la tête, à la différence du tremblement essentiel qui fait par ailleurs souvent partie du diagnostic différentiel. Le tremblement est dans la plupart des cas unilatéral, et débute de manière asymétrique chez près de 75% des patients.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMILOGIE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V. LES SYMPTOMES CLINIQUES
V.1. Les troubles moteurs
V.2. Les troubles neuropsychiatriques
V.2.1. Les troubles de l’humeur
V.2.2. Les troubles anxieux
V.2.3. L’apathie
V.2.4. Les troubles cognitifs
VI. Le mouvement du parkinsonien
VII. Les autres troubles de la motricité volontaire
VII.1. La dysarthrie parkinsonienne
VII.2. L’écriture
VIII. ETIOLOGIES
IX. Diagnostic
X. La prise en charge
DEUXIEME PARTIE : LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON
I. LES TRAITEMENTS
I.1. Les traitements pharmacologiques
I.1.2. Les agonistes dopaminergiques
I.1.3. Les anticholinergiques
I.1.4. Les inhibiteurs enzymatiques
I.2. Perfusion duodénale de levo-dopa
I.3. Pompe à apomorphine
I.4. Les stylos à apomorphine
I.5. Les traitements chirurgicaux
I.5.1. Les chirurgies lésionnelles
I.5.2. La stimulation cérébrale profonde
I.6. Les nouveaux traitements
PERSPECTIVES
CONCLUSION
REFERENCES

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